[推荐]裴正学教授治疗类风湿性关节炎经验
裴正学教授治疗类风湿性关节炎经验丁洁霞 边鹏飞 张丑丑 彭艳艳 鲁维德 甘肃医药2009年2月第28卷第1期
中图分类号: R593. 22 文献标识码: B 文章编号: 1004 - 2725 (2009) 01 - 0045 - 02
类风湿性关节炎是一种以关节滑膜慢性炎症为特征的自身免疫性疾病,其发病原因虽未全明,但与变态反应有关,属Ⅲ型变态反应,即抗原抗体复合物反应。裴老认为此病以多发性、进行性、关节疼痛、关节变形、功能障碍为特征。活动期可见发热、血沉快、C反应蛋白增加、类风湿因子(RF)阳性[ 1 ] ,一部分患者可见晨僵。最先累及腕关节及近端指关节[ 2 ] 。
此病属中医“痹症”范畴。《素问?痹论篇》“所谓痹者,各以其时,重感于风、寒、湿之气也。”“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也”。裴老认为其病因乃风、寒、湿相合,风则多变、寒则疼痛、湿则病久而不去等诸多特点。病久入络,伤及血络则血淤积聚,关节变形[ 3 ] 。现代医学对此病尚无有效方法。中医中药方法较多,效果明显。
裴老认为治疗此病以桂枝芍药知母汤为基本方药[ 1 ] 。另外,还可用独活寄生汤、复方桑枝汤、金牛汤、五米合剂、芍药甘草三藤瓜[ 4 ] 、桃红四物汤等加减权变。加减:寒则麻黄、附子、乌头,热则生石膏、生苡仁; 预防感冒加玉屏风; 关节变形加萆薢、鸡血藤、鹿含草;疼痛剧烈加蜈蚣1条;扶正固本加丹参、黄芪、当归、白芍、党参;藤类药物加用青风藤、海风藤、鸡血藤[ 1 ] 。
桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》“诸肢节疼痛,身体尫羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲呕,桂枝芍药知母汤主之。”该方主治外感风寒,内伤湿滞。意在祛风胜湿、散寒止痛。裴老认为外感于寒,则头痛,寒热,肢节疼痛;内伤于湿,则脚肿如脱。寒入肾,湿归脾,寒湿日久,脾肾双亏。脾气虚损,则身体尫羸,温温欲呕;肾气不足,则头眩短气[ 5 ] 。裴老用此方治疗类风湿性关节炎,附子改用川、草乌各15 克(先煎1小时) 、细辛20克(先煎1小时) ,外加马钱子1个(油炸)恒见明显疗效。川、草乌二药之有效成分为乌头碱,有剧毒,但煮沸1小时可使有毒成分完全破坏,而有效成分相对保留,因此,川、草乌入药时必须先煎1小时[ 2 ] 。细辛之有效成分是甲基丁香酚,有毒成分是黄樟醚。后者挥发性强,长时间煎煮则毒性大减,而不影响有效成分之功用,因此,细辛必须先煎1小时以破坏其毒性[ 1 ] 。方中之桂枝温经通阳、利血脉、化瘀滞、散寒气、调营卫而止痛;芍药养血而柔筋脉,养阴而清郁滞,与桂枝同用,调气血、走关节,利血脉,善于缓急;知母清热除烦,滋阴润燥,和通关节。大剂量乌头无知母则阳盛而阴伤; 无桂枝则阳气不能通达四末;无白芍则阳气不能通达于内脏,因此,在此方中,方名中之三药实为乌头之重臣,重臣列名于方首,令主药深藏于内,寓有护卫主上之意。麻黄发汗解表寓
开腠理而见阳光之意。白术健脾益气以防药之太过,损伤脾胃;干姜温中、甘草和中;防风祛风胜湿[ 1 ] 。
病案举例:
例1:患者女, 34岁,手指关节肿痛,晨起僵硬,怕凉,恶风,汗多, RF ( + ) , BP: 120 /75mm /Hg,舌淡暗,脉沉细无力。西医诊断: 类风湿性关节炎。证属寒痹。方用桂枝芍药知母汤合复方桑枝汤加味:
桂枝10g、白芍15g、知母20g、川草乌各15g (先煎1小时) 、细辛20g(先煎1小时) 、马钱子1个(油炸) 、干姜6g、甘草6g、防风12g、白术10g、麻黄10g、当归10g、黄芪30g、生地12g、桑枝30g、豨莶草15g、威灵仙10g、羌独活各10g、秦艽10g、青风藤15g、海风藤15g。
日服一剂,服药7剂关节疼痛明显好转,汗出减少。
例2:患者女, 29岁,腕关节及指关节疼痛,发热汗出,口渴多饮, C反应蛋白: 45μg/ml,血沉40 mm /h,RF ( + ) ,舌红苔黄,脉弦数。西医诊断:类风湿性关节炎。证属热痹。方用桂枝芍药知母汤合复方桑枝汤加味:
桂枝10g、白芍15g、知母20g、川草乌各15g(先煎1小时)、细辛(先煎1 小时) 20g、马钱子(油炸) 1个、干姜6g、甘草6g、防风12g、白术10g、麻黄10g、生苡仁30g、杏仁10g、生石膏30g、忍冬藤20g、桑枝30g、豨莶草15g、威灵仙10g、羌独活各10g、秦艽10g、青风藤15g、海风藤15g。日服1 剂,服药14 剂,热退,汗止,关节疼痛大减。CRP降为0. 5μg/ml, ESR降为17mm /h。
例3:患者女, 48岁,双手指及腕关节疼痛、变形、晨僵(大于1小时) 、功能障碍,全身其他关节亦感疼痛, RF ( + ) 。舌质暗苔薄,脉细涩。西医诊断:类风湿性关节炎。证属病久入络所致血痹。方用桂枝芍药知母汤合桃红四物汤加复方桑枝汤加味:
桂枝10g、白芍15g、知母20g、川草乌(先煎1 小时)各15g、细辛(先煎1小时) 20g、马钱子(油炸) 1个、干姜6g、甘草6g、防风12g、白术10g、麻黄10g、当归10g、桃仁10g、红花6g、川芎6g、生地12g、桑枝30g、豨莶草15g、威灵仙10g、羌独活各10g、秦艽10g、青风藤15g、海风藤15g。日服1剂,服药7剂后,各关节疼痛有所缓解,服药30剂后症状明显改善,关节疼痛减轻,关节活动灵活。裴老认为阳盛则若阳光之普照,补阳乃“益火之源以消阴翳”,阴翳之邪深入血脉,非活血化淤之品无以胜之,桃红四物汤堪当此任,古人云:“治风先活血,血活风自灭”[ 1 ] 。
参考文献
[ 1 ] 裴正学. 裴正学医学笔记. 兰州:甘肃科学技术出版社, 2008:450 .
[ 2 ] 裴正学. 裴正学医话医案集. 兰州: 甘肃科学技术出版社,2004: 106.
[ 3 ] 裴正学. 裴正学医学经验集. 兰州:甘肃科学技术出版社,2002: 333.
[ 4 ] 裴正学. 裴正学医学笔记. 兰州:甘肃科学技术出版社, 2008:238, 451.
[ 5 ] 裴正学. 新编中医方剂学. 兰州:甘肃科学技术出版社, 2008:219.
文章编号:1009-5276(2005)02-0239-01
桂枝芍药知母汤考辨
裴正学(甘肃省医学科学研究院,甘肃兰州730050)
摘 要:本文对《金匮要略》桂枝芍药知母汤进行了纵横论说。首先由该方之组成入手,依据作者40余年之经验认为以乌头代替附子、并加细辛可提高该方之祛风胜湿功效。川草乌、细辛之量虽超过常规量之数倍,只要先煎1h则可去除毒性。此方除可治类风湿关节炎之外,对红斑性狼疮、皮肌炎、硬皮病……等所有自身免疫性疾患均可见效。笔者认为此方对三型变态反应可能有强大之抑制作用,大剂量之乌头、细辛“益火消翳”作用,可否与抑制三型变态反应之“抗原抗体复合物”之生成有关,尚待进一步研究。
关键词:桂枝芍药知母汤;乌头;细辛;自身免疫病;变态反应
中图分类号:R251?6 文献标识码:A
中医药学刊第23卷 第2期2 0 0 5年2月CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.23 No.2 Feb. , 2 0 0 5
作者简介 裴正学 男 甘肃武山人 主任医师 教授
裴正学,生于1938年2月,甘肃武山人。1961年毕业于西安医科大学医疗系。曾任甘肃省医学科学研究院副院长,现任甘肃省医学科学研究院首席专家、甘肃中西医结合进修学院院长、中国中西医结合学会理事、甘肃中西医结合学会名誉理事长、甘肃省中医、中西医结
合高级评委会委员、甘肃省政协委员。主要著作有《血证论评释》、《新编中医方剂学》、《大黄的药理与临床》、《乙型肝炎的诊断与治疗》、《裴慎医案选》、《肝病的中西医结合治疗》、《胃脘痛的中西医结合治疗》、《裴正学医学经验集》等12部医学专著。另外,在全国各地医学刊物共发表医学论文70余篇,多年来共获国家级优秀论著一等奖一项,省级优秀论著奖五项,省级科技进步奖二项。裴正学教授拟定的治疗白血病的专方,1974年在全国血液病会上定为“兰州方”,十多年来在国内各地医院广泛使用,疗效显著。《中西医结合实用内科学》在1996年4月获“突出贡献国际奖”。裴正学还荣获“世界百名民族医药之星”的殊荣,1997年国家中医药管理局认定为全国500名著名老中医之一,先后被香港中医大学等五所国内中医
院校聘为客座教授。2000年被授予全国中西医结合突出贡献者称号,2004年当选为甘肃省名老中医。
桂枝芍药知母汤见于《金匮要略》“中风?历节”篇,经云“诸肢节疼痛,身体羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。历代医家以此方加味治疗各种关节疾患多获显效。该方意在祛风胜湿,散寒止痛,余以此方治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等均有良效。余之经验以川草乌各15g替代附子,则疗效骤增。川乌乃四川省主产之地道乌头,草乌乃人工栽培之外地乌头,二者之性味相同,作用相同,互相配合则相得益彰,功效更著。此二药中之有效成分为乌头碱,包括中乌头碱和次乌头碱等,有剧毒,但在高温90℃以上1h可使有毒成分完全破坏,而有效成分相对保留,鉴于此,川草乌各15g入药时务必先煎1h。桂枝芍药知母汤中加细辛20g,寓麻黄附子细辛汤之意,对川草乌之作用可明显加强,但细辛量大,亦必须先煎。盖细辛之成分中含大量黄樟醚,此物有毒,但在90℃以上仍可破坏,因此细辛和川草乌一样也必须先煎1h,方可安全使用。此方除治疗前述之关节炎有效外,鉴于《金匮》在其主证中有“头眩短气,温温欲吐,脚肿如脱”等论述,笔者曾用此方治疗红斑性狼疮获效;尤其对长期服用激素之此病患者,对激素具有强大之依赖性,一时无法撤除,经用桂枝芍药知母汤后则可逐渐撤除激素,使患者之病痛得以进一步缓解。
余思之,类风湿性关节炎乃结缔组织病也,现今称之曰自身免疫性疾患,细分之似属变态反应之第三型,即:抗原抗体复合物之结合和沉积,从而引发一系列之病理反应。余遂将此方之应用扩大到硬皮病、干燥综合征、雷诺氏病、亚败病、肾病综合征、皮肌炎等,结果大部分患者产生一定疗效。在实践中余体会到此方具有明显之免疫调节作用。部分患者在采用此方之前后,曾重点观察了各项免疫指标,如IgM、IgG、IgA、CD3、CD4、CD8,发现均有明显之改善,说明此方之免疫调节作用。
桂枝芍药知母汤之组成异常严谨,方名虽冠桂枝芍药知母,附子实为此方之主药也。附子(乌头)一物“益火之源以消阴翳”,此所谓“玉宇澄清万里埃”也,盖三型变态反应乃抗原与抗体反复撕杀,最后同归于尽,形成之沉积者“阴翳”也、“尘埃”也。桂枝通阳,使阳气通达内外;白芍敛阴,致精微之气勿随阳气之通达而耗散;知母可防止乌附之辛热而损阳也。三者围绕乌附,各司其责,确保了乌附之扫翳荡埃,列冠方名之中,实有拱卫主帅,使其居于帷幄之中,而决胜于千里之外矣。麻黄开腠理而迎阳光;白术补中,干姜温中,甘草和中,三药之意均在于健脾和胃,确保乌附大军畅行无阻也。
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