郭清：医改方向错了，必须走健康管理之路
【校长大讲堂】郭清：医改方向错了，必须走健康管理之路原创 2016-01-08 郭清 院长在线
郭清 浙江中医药大学副校长
生于1963年2月，江西樟树人。医学博士，二级教授，博士生导师。美国哈佛大学博士后、麻省医药学院名誉科学博士。现任浙江中医药大学副校长，兼任杭州师范大学“治未病与健康管理”国家中医药管理局重点学科、教育部工程研究中心和博士人才培养项目负责人。中华医学会健康管理学分会副主委，中华预防医学会初级卫生保健分会主委、社会医学分会副主委，中国健康管理产学研联盟副理事长、学术与新技术管理专家委员会主委。享受国务院政府特殊津贴。国家中医药管理局中医药改革发展专家咨询委员会专家委员，国家卫计委基本公共卫生服务专家委员会委员，教育部高校公共管理类专业教学指导委员会副主委。曾荣获中国十大医改新闻人物，全国先进科技工作者。
编者按
郭清认为，我们国家目前医改的导向仍然是以疾病为中心，当他看到法国总统邀请75位诺贝尔奖获得者发起《巴黎宣言》之后，下决心要在中国做健康管理，国务院40多个委员他一个一个去拜访，给他们解释，什么是健康管理。
本文为郭清在中国中医药报社2015年11月27日在浙江桐庐主办的”县域中医药服务能力提升成果交流研讨会“上的演讲。本人已审阅。 各位同行、各位朋友，大家上午好！
非常高兴有机会参加县级中医药服务论坛。今天这个题目“县域中医药服务能力提升的健康管理价值”是主办方给我的一个命题作文，我将从个人的体会来回答这个问题。
一、医药卫生体制改革面临的困境
2009年启动的“新医改”贯穿了“十二五”整个过程，本来期待“十二五”期间医疗卫生体制应该有大的突破，但事实上我在参与国家卫计委“十三五”规划和浙江省的“十三五”规划讨论研究工作时发现：
1、改革方向仍然是错误的
现在医改的导向仍然是以疾病为中心，整个政策的指导思想都是围绕疾病，而这恰恰是医改之所以尚未取得实质性进展的关键之一。现行的医疗体系中，“重疾病救治，轻预防和康复”的现象仍较普遍，特别是对疾病预防的忽视，很难从源头上遏制慢性病的攀升。我国的恶性肿瘤治疗生存率仅为30%，与曰本的68%相比仍存在很大差距，其中一个主要原因是我们的预防体系不完善，很难发力。
2、医患矛盾尚未缓解
我参与了国家发改委的医改评价工作，始终认为评价医改成功与否有很多指标，但有一个非常敏感的指标就是医患关系是否得到改善。放眼全世界，如果医护人员不满意，服务提供方不满意，医改怎么会成功呢？这个问题我在国家卫计委的很多会议中都有提到，很多领导赞同，特别是我的老师，原卫生部副部长黄洁夫。从我多次前往世界各国考察全球医疗卫生体制的视野来看，当今中国的医患关系是全世界最恶劣的医患关系！医生与患者，本来是相当亲密的关系，可中国的医生怕患者，患者也怀疑医生！曾经有人让我写一篇文章，叫《转型时期如何构建和谐医患关系》，我说我不是医院院长，现在也已离开一线医生的岗位，这篇文章的主题他们更有发言权。观察近几年医患矛盾的变化，我痛心的发现，医患关系并没有得到任何改善。医改的出发点是想解决老百姓看病难、看病贵的问题，就此国家一直在监控公共服务九大领域群众的满意度，而医疗卫生始终排名倒数第一，这也是不争的事实！
3、预防为主并未成为战略决策的首要指导原则
新中国成立伊始，全国第一届卫生行政会议即确定了全国卫生工作四大方针：面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合。“预防为主”的卫生工作方针将防治严重危害人民生命健康的传染病、地方病和慢性非传染病作为卫生工作的主要任务，后来历次修订卫生工作方针，均将“预防为主”作为其中的要点予以保留，但实际上，贯彻了几十年的新时期卫生工作方针，有没有把预防为主作为战略决策的指导原则？答案是：没有！
4、分级诊疗制度仍未建立
分级诊疗并非新概念，英国的“健康守门人”制度，美国的“家庭医生”制度实际上都是分级诊疗的模式，我国也早在十几年前就提出了“小病在社区，大病到医院”的分级诊疗制度，但是该制度却并没有完善的建立起来。对于没有成功建立分级诊疗制度的原因，社会上众说纷纭：有的说老百姓不愿意到基层医院就诊，有的说医生不愿去社区医院工作，还有的说医保没有拉开基层卫生服务中心与大医院医疗费的报销比例差距，不能引导病人去基层医院等等。但无论何种原因，健康守门人没有守住居民健康的第一道防线是事实。
当然，目前还不能最终评价医改是否成功，因为我们还在改革的过程中。 二、更让我忧心的是：中国未来面临着人口老龄化和重大慢性病的巨大挑战
我曾经多次给党中央写建议，指出未来中国面临的最大的挑战是人口老龄化和重大慢性病“井喷”，美国、欧洲各国都经历过这个痛苦的过程。但是，这个问题现在还没引起我们足够的重视。
调查显示，从1950年到2050年这100年当中，按照中国人口每隔5年变动一次的频率，新中国建立到1999年的前50年，中国人口结构基本合理，但从2000年开始直至未来的50年，中国老龄化人口的越来越多，10年以后，中国的人口老龄化压力将超越曰本、瑞士、瑞典等国家，因为他们的人口结构基本稳定，而我们的老年人口数量还在不断地上升。
尽管现在二孩政策放开，但要改变中国人口结构，缓解人口老龄化的压力，还要等到25年、30年以后。按照现在的人口变化趋势，到2025年，中国老龄人口的数量将超过美国总人口数。今年我到欧洲的三个国家考察健康管理和健康养老，发现这几个国家都是人口老龄化最早的地区，但都没有中国的压力大。今年全国两会的热点就是养老，包括养老金、延长退休年龄等话题，为什么呢？就是因为国家已经感知到养老的压力前所未有。
除了老龄化，中国面临的重大问题还有慢性病。改革开放30余年，有一个显著的特点，中国所有的慢性病的发病率与死亡率均持续上升。大家会问，这个是不是世界的趋势？不对，美国患病率排名第一的心脏病，过去30年患病率、死亡率持续下降。这种趋势不是因为我们国家的医疗技术水平低于美国，反之，我国中心城市医疗领域高新技术设备配置的水平已经达到世界一流，医疗技术水平也是世界一流，为什么我们的发病率、死亡率仍然持续上升？未来的30年又是什么样的趋势呢？通过数据表明，这种上升趋势仍然会保持不变，并且短期内改变不了。
大家可以看一组数据：2013年，我国有3亿心脑血管病人；目前，20岁以上成年人中3/4存在心脑血管疾病风险；2013年，我国有1.14亿糖尿病人；目前，6亿人处于糖尿病前期，血糖水平高于正常，很可能发展成为2型糖尿病。遗憾的是，目前的医学水平对于心脑血管病、糖尿病还没有根本、有效的治愈手段，因此，预防和控制则成为慢性病管理的重中之重。 三、以健康为中心是顺应世界潮流的明智之举
第二次世界大战结束以后，从世界卫生组织成立到今天，全世界都在思考医学的目的和方向。让我感到特别欣慰的是，新中国建国后的第一代领导人选择了一条非常正确的道路：贯彻预防为主，团结中西医，后来把爱国卫生运动上升到卫生工作方针的第四项，即卫生工作与群众运动相结合，最根本就是教育群众，养成健康生活方式和行为，这是非常成功的例子。
2015年7月，我受邀前往世界卫生组织总部去开会，世界卫生组织始终认为每一个国家医疗卫生体系中最核心的部分就是初级卫生保健，但是很遗憾，近20年中国不再提“初级卫生保健”，某些声音认为“初级”就是“低级”，认为我们要搞“高级”的卫生保健，实际上这种观点是错误的。primary health care是“初级卫生保健”的英文短语，其实应该翻译为“基本卫生保健”，即“最基础的、人人应该享有的卫生保健”。同样的例子，其实“世界卫生组织”的翻译也是错误的，health应该是“健康”，所以翻译为“世界健康组织”才是正确的。就此，我在十年前就开始不断地呼吁，我们的卫生部门一定要跟进，再叫做卫生部是不合适的，1949年新中国建立初期叫卫生部是完全正确的，因为那时候的疾病就是不讲卫生导致的，我们连厕所都没有，连基本的公共卫生条件都没有。今天应该改为健康部。我第一次到世界卫生总部时，看到大厅用联合国6种文字写的这句话：“追求最高的健康水准是每个人的基本权利”，看到这句话我感到非常的熟悉，因为我在哈佛大学学习的时候，哈佛大学医学区的主楼外墙也是同样这句话，用6种文字刻在墙上，也让我铭刻在心。 四、医改一定是全社会的系统工程，一定是国家领导人亲自主导
追求健康是每个人的基本权利，健康是第一人权，比义务教育的权利还要重要，但我国没有形成这样的共识。包括最近提出的立法，比如说“基本医疗卫生法”，我认为是不对的，应该叫“国民健康保障法”，或者说“国民健康促进法”。
1、要站在公民的角度，考虑如何保障公民的健康权，全世界都是这样考虑的
总是站在系统内部考虑改革，如何改得成功呢？医改一定是全社会的系统工程，我曾经向李克强总理报告：我在哈佛大学访学的时候曾研究各个国家的医疗制度设计，作出了一个基本的判断，“任何国家要推进这样一个改革，一定是国家领导人亲自主导，否则难以成功，全世界都是如此。”
我们再来看一个“以健康为中心”的例子。2012年伦敦奥运会开幕式的主题，历史、文化这两个都没有出乎我的想象，到了第三个主题出现的时候，我感到非常震撼，当英女王出现的时候，全场的灯光暗淡下来，整个田径场用了600位医护人员，320张病床摆了三个英文字母：NHS（national health service，国家健康服务）。英国从1947年立法，1948年开始建立了英国人最值得骄傲的国家健康服务体系。我在《健康报》上刊登过一篇文章叫《英国健康服务体系的中国审视》，很多人都不知道NHS，我感到很痛心。
2、建立全科医生团队的守门人制度
对于这一点，我国曾经也做得很好，改革开放前我国实行分级诊疗，基层医护人员也扮演了守门人的角色，改革开放以后，医疗体系的各子系统开始割裂开来，医保谈医保，卫生谈卫生，药品谈药品，没有形成合力，也就失去了健康守门人的作用。
3、始终贯彻以健康为中心的理念
一个理想的医疗卫生体系架构应该是服务的人群越健康，绩效越好，但实际上，现行的医疗制度是病人越多，绩效越好，这是最落后的制度设计。
那么，我们为什么不以健康管理为主题？我给李总理的建议也有这一条，应该走以健康为中心的管理之路。国际上做了大量的调查，人的健康有4大方面的危险因素：生物遗传因素、环境因素、医疗条件、生活方式。现在全世界的情况尽管有一些波动，但是对于这个结果大家是认同的。现在的医疗服务体系，把90%的资源配置到应对生物遗传因素，但生物遗传因素很多是不可控的。我们缺乏资源配置在“生活方式”上，而生活方式是可控的。这30年来，很多疾病的发病率呈现上升趋势，有人说是遗传基因发生了改变，其实不然，应该是生活方式发生了变化。美国哈佛大学一位教授说，我们不要过分夸大基因的作用，基因跟疾病的关系现在还没搞清楚，韩启德教授也多次强调，对于基因领域，我们的认识是有局限的。
五、下决心要在中国做健康管理：国务院学位委员会委员我一个一个去拜访，给他们解释什么是健康管理
我对健康管理的研究持续了10多年，发现我们的医疗卫生服务模式全世界都感到很惊讶。美国的研究发现，影响健康特别是慢性病的因素，接近70%是因为生活方式。美国为什么近30年心脏病患病率持续下降》回答上文提出的问题，答案就是在生活方式方面进行教育、干预。
2000年，法国总统密特朗邀请75位诺贝尔奖得主，以“21世纪的挑战和希望”为主题会聚巴黎，会后发布了《巴黎宣言》：“好的医生应该是使人不生病，而不是仅仅治病的医生”。“医学不仅是关于疾病的科学，更应该是关于健康的科学”。 我看了这个宣言以后，更加坚定自己要在中国做健康管理的决心。我给第一届“治未病与健康管理”专业的博士生上得第一课就三个字：治未病。
国务院推进“治未病健康工程”时，我也是全国巡回演讲的专家之一。我曾经听过中医界有人说，“治未病”这三个字不好，没有病治什么病人。我就开始琢磨《黄帝内经》，认为治未病的“治”应从三个层来理解：一是法治，国家治理层面如何应对这个问题，怎么确立以健康为中心的国民健康保障体系；二是管治，就是具体的服务模式、健康保险制度构建，如何实施；第三个才是如何操作、具体技术和方法。
过去十年我们做了艰难的探索，把健康管理这个体系构建起来了，今天看是成功的，但是这个过程的阻力和压力非常大。甚至有些人在背后说我标新立异，有点像异端邪说。当然，更多的是得到了各方面的支持，包括国家卫生计生委王国强副主任，他多次来我校指导并发表长篇演说，支持我们所做的这件事。
在拿到全国首个服务国家特殊需求“治未病与健康管理”博士项目之前，我们做了很多的铺垫工作，而且用了三年时间向国务院学位委员会申请，那时很多人都说这是不可能成功的事情，但我这个人比较执着，认为只要方向对了，一切皆有可能！国务院学位委员我一个个去拜访，给他们解释什么是健康管理，为什么要做这件事，渐渐地得到了越来越多的支持。当然也有人连“治未病”三个字怎么写都不知道，误写为“胃”，他以为是治胃病，这些都是真实的故事。
六、我们的治未病与健康管理研究如何落地？
我们为健康管理的落地项目提出了一个新名词，叫“顶天立地工程”，仅有学术的构建是不够的，必须要落地，落不了地，理论就是空洞的。所以三年前我们就开始强调要落地，落地项目非常成功，我们很有信心。
我们曾与浙江某房地产品牌公司合作，董事长多次到学校找我，要把健康管理植入到房地产里面去，我相信这个前景一定是好的，后续开展合作了九个研究项目植入到他的某社区里，该项目开盘后快速售卖一空，植入健康管理理念，楼盘每一个平方米的成本也只不过增加了700元，但效益却提升了50%。
还有一个浙江省特色小镇——江南养生文化村。这个项目要做“治未病与健康管理”养生养老服务业的开创者和引领者，一下桐庐高速出口就是这个园区，该项目设计健康管理中心、文化交流中心、养生度假村、名医名家村等内容，目前正在加紧建设。
我始终坚信，健康服务业、健康养老业的发展既面临着重大挑战，也同时给予我们重大机遇，要破解中国的医改难题、探索中国式解决办法，中医药健康服务、“治未病与健康管理”这些具有中国特色的健康管理理念、技术、服务模式一定会发挥重要的作用，甚至是“关键性”的作用！我今天的汇报就到这里，谢谢大家！
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