张学文教授运用补阳还五汤的经验
张学文教授运用补阳还五汤的经验补阳还五汤是王清任治疗半身不遂的一首著名
方剂 ， 其用药、 配伍特点集 中代表了他对中风病发病原 因机理 和传统 气血理论 的认识 。张学文教授潜 心 医教 研 40 余 载 ， 灵 活运 用补 阳还 五汤 颇具 匠心 。
1.胸痹 案
段某 ， 男 ， 65 岁 ， 2001 年 3 月 5 日初诊 。主诉 ：胸 闷、 心慌两年余 ， 加重半 年 。曾在 当地 医院诊断为“冠心病心绞痛” 。近半年来有时心前 区疼痛， 发作不定 时 ， 疼痛时心慌 出汗 ， 不能动 ， 自感 疲乏无 力 ， 纳
少 ， 消瘦， 舌质淡而暗， 苔薄 白， 脉细弱而涩。综合脉症 ， 诊为胸痹 ， 证 属心脉痹阻 ， 气 虚血弱 ， 治 当益气除痹 ， 畅通血行 ， 方拟 补阳还 五汤加减 ： 黄芪 30 g， 当归12 g， 川 芎 18 g， 赤芍 15 g， 桃仁 6 g， 红花 6 g， 地龙 10g， 栝楼 l5 g， 薤 白 10 g， 炒枣仁 15 g， 生 山楂 1 5 g。6剂水煎服。2001 年 4 月 5 日二 诊 ， 患 者述 上 方 服 6剂后感到有明显疗效 ， 胸 闷胸痛减轻， 四肢有力 ， 纳
食增加。因路途较远 ， 交通不便 ， 当地医生建议不必更方 ， 继续服上方约 30 剂 。二诊 时， 诸症大减 ， 胸 闷偶发， 胸痛已未发作 ， 再求巩 固之方， 鉴于患者年岁偏大 ， 按气虚血瘀治疗已获 良效 ， 故仍 以上方为主加补 肾药杜仲 、 寄生 ， 作成散 剂 ， 每 次 冲服 6 g， 以防再发 。
（按）： 冠 心病心绞 痛临 床有瘀 血 阻滞 、 痰湿 痹 阻、气阴两虚 、 胸 阳不振 等型 ， 分 型施 治多有效 验。然此例患者除心脉痹阻外， 还有其它两种情况在治疗时应予以注意。第一， 气虚症状甚为明显， 气虚无力鼓动心脉， 可造成心脉痹阻； 第二 ， 心气不足， 饮食减少日久 ， 心血亦虚 ， 血不 养心 ， 则 可 出现心慌 心 悸脉细等症。故治以补阳还五汤补气活血为主， 加栝楼 、 薤白以宽胸行气通痹 ， 炒枣仁配 当归以补养心血 ， 生 山楂既能活血化瘀又可以消食健 胃。故用后效果十分显著 ， 因此 ， 只要抓 住气 弱乏力 、 纳差 、 脉 弱 、 自汗等气虚之症， 再加瘀血症状 ， 即可放心使用。
2.头痛 案
张某 ， 女 ， 53 岁 ， 2001 年 6 月 3 1 3 初诊 。主诉 ：头痛半 年。患者半 年前 因受外 伤而头 痛如 锥刺 ， 固定不移 ， 动则加 剧 ， 经服 中药后好 转 ， 继服 原方 则无效 。现仍感 头痛 隐隐 ， 夜间尤重 ， 伴 气短 乏力 ， 上肢麻木 ， 舌 暗红 ， 舌下脉 络迂 曲青紫 ， 脉细涩 。诊 为头痛， 证属气虚血瘀 ， 治当益气活血， 祛瘀醒脑 ， 投以补阳还五汤加减 ： 黄芪 30 g， 当归 10 g， 川芎 10 g， 赤芍10 g， 地龙 10 g， 细 辛 3 g， 白芷 1 0 g， 磁 石 30 g( 先煎 ) ， 菊花 1 5 g， 天麻 1 0 g。水煎服 5 剂而愈 。
（按） ： 头痛病属瘀血者甚多， 然瘀血程度不同， 头痛之性质、 轻重迥异。观此患者先期病历 ， 初期独用大剂量活血化瘀之药 以祛 因外伤而致之有形瘀血 ，实为急则治其标， 有形之瘀血已去故头痛渐缓 ， 而隐隐头痛当责之无形之瘀 血 ， 此无 形 之瘀血 实 因患者年事已高， 气虚无以助血畅行 ， 西医多责之动脉粥样
硬化 ， 血液粘稠度增高等。此时若守原方独用活血祛瘀之品， 恐有伤正之嫌 ， 对医治头痛似无裨益。治之上法应是补气使气旺以助血行 ， 佐祛瘀通络则头痛 自去。现代 研究 亦 证 实补 阳还 五汤 能 扩 张脑 血管， 增加脑的血流量 ， 改善脑的血液循环， 药证相符 ，故效若桴鼓。
3.水肿案
龙某 ， 女 ， 32 岁 ， 2001 年 5 月 6 日初 诊 。主 诉 ：颜面、 四肢浮肿 3 年， 加重半年。患者 3 年来晨起即感颜面、 四肢浮肿， 至午后则足不能履 ， 劳累后加剧，伴周身乏力， 少气懒言， 曾查心、 肾、 肝功能无异常，经多方 医治无效 。症见面色淡黄 ， 眼睑浮肿 ， 唇色 青紫， 双下肢凹陷性水肿， 按之如泥， 舌暗红， 苔 白厚腻 ， 脉滑缓 。诊 为水肿 ， 证 属气虚血 瘀水滞 ， 治当补气活血 ， 利水消肿 ， 方用补 阳还 五汤 化裁 ： 炙黄芪 30 g， 当归 12 g， 川芎 1 0 g， 桃仁 10 g， 红花 12 g， 赤芍 12g， 益母 草 15 g， 白茅根 30 g， 泽泻 15 g， 茯苓 12 g， 威灵仙 12 g， 炙 甘草 6 g。7 剂水煎服 。1周 后复诊 ， 诉药后 四肢 、 颜 面浮肿较 前大 为减 轻 ， 晨 起 如常人 ， 唯午后下 肢稍感肿胀 ， 周身亦较 前有力 。效不更方 ， 上方去桃仁 、 泽泻 ， 加 巴戟天 10 g， 鹿 衔草 1 5 g 补 肾助气化 以利水行 ， 又 7 剂而愈 。
（按） ： 此例 当为特发性水肿 ， 即是指非心 、 肾、 肝或其它 已知 原 因引起 的水 肿 ， 多 见 于 20 ～50 岁 的妇女 ， 主要表现为 面部及 四肢肿 胀 ， 有 紧迫感 ， 以手按之或有 凹陷 ， 或 随手 而起 ， 朝轻而暮重 ， 夜消而晨发 。中医学多责之肾、 脾、 心之功能失调， 认为气血 同病是一个重要 原因 ， 气助血 行 ， 气虚 则血 郁 ， 甚则瘀 而不行 ， 血不利则 为水 ， 日久 则气 血水 同病而 致水肿 。此患者少 气懒言 ， 周身 乏力 ， 必是 气 虚无疑 ； 因其职
业原 因( 售货员 ) ， 日间久 站 ， 下肢 血液 循环 不畅 ， 加之又有气虚 ， 故血瘀 当属 明症 ； 气 虚无 以助 津运行 ，血瘀则津血在脉管内外的物质交换受阻而成水瘀交结之症 。循 气 虚—— 血瘀一水 肿 之病 理过 程 ， 投补 阳还五 汤 ， 顽疾 自去 。
4.血证案
赵某 ， 男 ， 45 岁 ， 2001年 3 月 12 日初 诊。1 年前在西藏工作 时 ， 时觉 头 昏 ， 但 血压不 高 ， 只作 高原 反应对待 ， 未加 重视 。以后发现颜面浮肿 ， 口周及舌 发麻 ， 检查血、 尿 、 便常规均未发现异常 ， 但上述症状逐日加重 。随即定时查血 ， 发现单项血小板增多 。在 当地 治疗 无 效 ， 后转上海某医 院住 院诊 治 ， 确 诊 为 “ 特异 性 血小 板 增 多症” 。采用西药和“丹参片” 以及血小板分离等方法治疗 ， 效果仍不理想 ， 出院后 欲 以 中医治疗 。刻 下症 ： 观 其肤 色 晦滞 ， 面颊虚浮 ， 舌质黯淡 ， 舌下有瘀点 。精神 萎靡 ， 自觉 口舌麻木 ， 时感两胁不舒 ， 饮食 尚可 ， 二便 正常 ， 脉象沉细 ， 辨证属气虚血亏 ， 瘀 血 内阻 ， 治 当益气养血 ， 活血化瘀 ， 方用 补阳还五汤加减 ： 黄芪 30 g， 当归 1O g， 川
芎 10 g， 赤芍 12 g， 桃仁 1 0 g， 红花 10 g， 丹参 30 g， 郁金 12 g， 云苓 15 g， 川牛膝 30 g， 益母 草 15 g， 鸡血藤30 g。7 剂水煎服。丹参注射液 2mL 肌肉注射 ， 每 日
2 次 。上方连 服 7 剂 ， 自觉浮 肿及 口舌麻 木 均有 好转 ， 按 久病初效 、 效不更方 的原则 ， 继进 7 剂 ； 诸症继续好转 ，后 以本 方 为基础 ， 稍 事加减 ， 共服 35 剂 ， 注射 丹参注射液 60 支 ， 症状基本消失 。后 因患 急性 黄疸 性 肝炎 ， 中断此病 治疗。经询问， 黄疸愈后 ， 血小板仍在 3 × 109 L -1左右 。
（按） ： 血小板 增多 症 比较少 见 ， 而且 确 属难 治之病 ， 依据患者所表现 的证候 ， 辨为 气虚血瘀 ， 施益气活血法告愈 。因气 为血帅 ， 气虚运行无力 ， 则血滞瘀生 ， 瘀 阻气机不畅 ， 可致肝失疏泄 ， 脾失运化 ， 使上述
诸症加重 。补 阳还 五汤调整气机 ， 疏利血行 ， 据此益气补 血 ， 活 血化 瘀 ， 补 中有 活 ， 活 中寓补 ， 则 疗效 显著 。
5.心悸案
张某 ， 男 ， 43 岁 ， 2001年 3 月 l8 日初诊 。主诉 ：心悸气短 3 个月， 伴周身乏力 ， 时有头 昏， 夜寐差。刻下症 ： 心悸 ， 面色淡黄， 唇甲青紫， 心肺 听诊无异常 ， 舌 暗红有瘀 斑 ， 苔薄 白， 脉 涩 ， 心 电图提示 ： 心肌缺血。综合脉症 ， 诊为心悸， 证属气虚血瘀 ， 治当补气行血 ， 祛瘀通络 ， 方拟补阳还五汤加减 ： 黄芪 30 g，赤芍、 川芎各 10 g， 桃仁、 红花各 12 g， 丹参 10 g， 山楂15 g， 太子参 15 g， 柏子仁 15 g， 夜交藤 30 g， 甘草 6g。7 剂水煎服。1 周后复诊 ， 诉心悸 已愈， 精神转佳 ， 面色渐见红润 ， 仍守原方去桃仁、 红花， 加麦冬15 g， 五味子 1 0 g， 龙眼肉 1 0 g。5 剂。养心脾 ， 安心神 ， 以巩 固疗效 。
（按）： 心悸常 由心之气血不足 、 瘀血 阻络 而成 。心主血脉 ， 心脉的正常搏 动 ， 依赖 心气 之充沛 ， 才能维持其正常 的心力 、 心律和心率 。若 心气不足 ， 鼓动无力 ， 血运不 畅 ， 则 既 不能濡 养周 身 ， 也 不 能濡养 心脏本身 ， 故 而心中悸动不安 ， 面色萎黄 ， 气短无力 ； 唇 甲青紫， 舌暗有瘀斑 ， 脉涩是瘀血所致 ， 而瘀血则是 因气虚搏动无力 ， 血运受 阻而 来。故 治之单 独补气 行血则瘀血难 去 ， 一味活血祛瘀则气虚依 旧 ， 故 当益气
行 血 ， 活血化瘀 。
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