【连载】第2讲（4）：旋覆代赭汤《方剂心得十讲（焦树德著）》
旋覆代赭汤（《伤寒论》）
提要：比较旋覆代赭汤、生姜泻心汤、半夏泻心汤
旋覆花(布包)9g，生代赭石(先煎)24g，半夏9g，人参6g(或党参9-12g)，炙甘草5g，生姜9g，大枣12枚，水煎取450ml,每日服3次,每次150ml。
(附《伤寒论》原方:旋覆花3两，生代赭石1两，半夏半升，人参2两，甘草3两，生姜5两，大枣12枚。)
本方原为治疗“伤寒发汗,若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者”而设,具有调补胃虚、和降逆气、升清降浊的功效。伤寒病经过汗、吐、下各法的治疗,虽然寒邪已解,但胃气已虚弱未能自和,升降失调而虚气上逆,故心下痞硬闷堵,时时暖气而痞闷不得除去。此为胃虚气逆证,宜用此汤降虚气之逆而和胃安中。
方中以旋覆花下气除痰,并且咸能软坚,以治心下痞硬为主药;以生赭石重剂而镇浮逆之气为辅药;生姜、半夏辛而且降以除痞逆之气,人参、大枣甘能缓中,补胃气之虚弱,共为佐药;甘草甘缓入胃,补虚安中为使药。胃虚得补,痞硬得散,逆气得降,浊降清升,故痞噫诸症均除。
后世医家也常用本方治疗由于胃失和降而致的气逆呕吐、反胃、噎膈、呃逆等病证。我常用此方合大黄甘草汤随证加减治疗神经性呕吐。例如1964年曾治一女患者,每顿饭后立即呕吐已1年余,体重仅有35kg左右,大便干秘如羊矢,经北京几个大医院检查均诊断为神经性呕吐。中医辨证为中焦虚弱、胃气上逆之证。投以本方合大黄甘草汤加减:旋覆花(布包)10g,生赭石(先煎)30g,半夏10g,党参12g,甘草3g,生大黄5g,当归10g,桃、杏仁泥各9g,全瓜萎30g,生姜3片,伏龙肝60g(煎汤代水)。有时以此方为基础稍有加减。服约40剂,呕吐止,大便通而呕吐痉愈,体重明显增加,治疗前后判若两人。类似病例较多,此不赘述。
我还常用本方配合半夏厚朴汤随证加减治疗梅核气病。经验方举例如下:旋覆花(布包)10g,生赭石(先煎)30g,半夏10g,厚朴10g,茯苓18g,苏梗10g,苏叶6g,香附10g,乌梅2g,生姜3片,金果榄9g,水煎服。在此方基础上可随证稍事出入,对痰气郁结而咽中如有物阻碍,咯不出,咽不下,或兼胸脘满闷等症有效。
旋覆代赭汤适用于伤寒经汗吐下,解之后,心下痞硬堵闷,噫（嗳）气不除之证。但要注意如患者兼有大便泄泻、腹中肠鸣者,则不能用之,应选用生姜泻心汤。如《伤寒论》中所说:“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”虽然二方都能治心下痞硬、噫气,但旋覆代赭汤适用于胃中虚气上逆而致的心下痞硬、噫气不除,要记住大便泄者禁用;生姜泻心汤则治胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下、腹部有水气而肠鸣下利者,但要记住心下痞而无肠鸣下利者不能用。若心下痞满,不硬不痛,不噫气,大便自通者,则需用半夏泻心汤。三方都治心下痞证,但同中有异,临证时须分辨选用。
近些年来,我曾用旋覆代赭汤合通幽汤、大黄甘草汤加肉桂壮命火,随证加减,治疗过1例十二指肠球部溃疡所致幽门不全梗阻者,症见朝食暮吐,大便秘结不下,腹部起包串走雷鸣,须到晚间呕吐之后,腹部较舒,始能睡卧。对这种病状,古称“反胃”。具体处方如下:旋覆花(布包)10g,生赭石(先煎)30g,半夏10-12g,人参3-6g,生姜3片,甘草3g,生大黄3g,当归10g,白芍12-15g,槟椰10g,桃仁10g,红花10g,肉桂2-3g,熟地黄12g。患者服药2个多月而痉愈,免去了手术之苦。
旋覆代赭汤与生姜泻心汤、半夏泻心汤的鉴别，焦老强调一定要观其大便情况，绝对地临床干货，值得反复学习，研究！ 焦老临床经验丰富，讲方剂课结合他本人临床经验。读《方剂心德十讲》收获大。 以前代赭石这些矿石药，都是块状的，现在药房的都是粉末状的，所以我建议代赭石在今天的用量要少些。根据病情情况观察后渐加，否则用过度了也不好。病人可能出现的不良药后反应，主要是觉得胃里重坠。代赭石含汞，如果服代赭石发生不适，文献说土茯苓可以解之。请大家参考 使用代赭石，必须有胃本部的上逆症状，如呕吐这些。如果仅仅是梅核气，没有胃本部的呕吐等症状，还是建议慎用代赭石，梅核气病机虽可以说成肝气犯胃，胃气上逆，但这个梅核气的胃气上逆是理论上的虚拟的，我个人认为梅核气症状位置在咽喉，这里也是肝经经过的地方，所以病机应该是肝气郁结不降，梅核气对饮食无影响，所以如果用了真正降胃的代赭石，会有相当一部分病人发生胃坠重不适
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