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标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案 [打印本页]

作者: 赵红军 时间: 2006-5-4 12:58
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案
马海亮男 38岁                      初诊2005年11月30日
05年11月7日自脚手架跌下后，左睾丸肿疼，经医院抗菌素治疗多日，现局部肿缩小约为2.5－4厘米，质硬按痛。平素纳正，大便干燥三日一行，小便正。脉右小弦数,左关尺细紧(P=68),舌正苔薄白腻。予:    独活10克当归15克赤芍12克炙甘草5克肉桂5克泽兰10克茜草10克川芎10克桃仁10克山栀10克黄柏5克郁金10克    水煎服 ,  七剂.
05年12月11日二诊：局部肿硬均减，痛反觉较前为著，稍触即疼。询知近三日溏便日三行。脉右小弦数缓,左关尺小弦滑缓久候微紧(P=54),舌微红苔薄白腻。试分析病机并处方：
   赵：病由外伤引起,必然有瘀血存在 ,因此治疗当化瘀为主.但化瘀应该看具体情况,有清热化瘀,温阳化瘀,化瘀散痰及理气化瘀等等不同.因此当看具体脉证.患者年轻,38岁,虚的因素不显,疼痛而且拒按,多为实邪;大便干燥,说明平日有内热或者体质偏热;(从用处方偏热也可反证病机为热);左侧属阴分,血分,因此用药当以活血化瘀为主,兼以清热.服上药肿块减小,是因为上药偏热,温热则能发散;疼痛反重是因为用药偏热,热助病邪,<<内经>>有云:诸疼痒疮,皆属于热.大便溏稀的原因是因为当归用量过重,桃仁、当归都有润肠通便的作用.
因此,综上所述,用药为:仙方活命饮加减
         二花  15g 防风 10g 当归10g 荆芥10g    陈皮10g    甘草5g
         赤芍  15g  贝母 10g 乳香 5g 没药 5g 穿山甲  3g(研末冲服)
         泽兰  10g  山栀10g
   请教孙老师,对否?

孙按:服药后疼加者,初诊显然有误也.盖左睾外伤,气血虽有郁滞亦必有损伤,且睾丸虽丽于厥阴,亦与肾脏直接相关.肝肾伤损,气机随虚内趋,脾气亦随之内陷.活血化瘀虽使局部肿硬均减而痛反为著者,气机内陷使然也.试观左脉之细紧,服活血化瘀药后脉更缓滞,且大便由燥转溏泻,岂非阳气内陷之验乎?既已知误,故次诊即去苦寒之栀,柏,郁金而加羌,独,防之辛温走窜以升阳疏肝,少佐川楝以清解郁热而止痛.以此观之,本案与前案病机实有共同之点矣.

赵:初诊脉右小弦数, 左关尺细紧,舌正苔薄白腻,病邪总在肝经,因为病位在于睾丸,属肝经脉所络,脉证相符.弦脉为肝脉,亦主痛;左关尺细紧,病位在下部,细紧尚说明病邪郁闭,紧亦主痛,病邪偏寒.舌正苔薄白腻亦为寒象,至于寒的原因,可能与体质有关.亦可能有外感因素存在,对否?脉右小弦数,则说明肝木克伐脾土有化火之象,大便干燥亦可证明此点.  二诊脉右小弦数缓,左关尺小弦滑久候微紧.总体说来,脉象趋缓,说明初诊用药大体药证相符,病情向愈.因为要用温热,活血发散肝经寒邪之后,瘀血渐去,病邪渐去,故脉象由数转缓,由细紧转为小弦滑久候转为微紧.舌象变化不大.但舌似比初诊转红,说明用药偏热.对否?　
      05.12.27 三诊：疼大止，大便有时溏，夜尿二至三次。脉右小弦缓，左关尺小弦微紧缓（P=60)，舌微红苔白腻：
当归15克  赤芍12克  肉桂5克泽兰10克茜草10克川芎10克川楝5克吴萸3克郁金10克羌活5克独活5克防风5克

孙按:泄泻多日，肝脾虚寒矣，故加吴萸以暖肝散饮.至于以脉紧为寒,则该患者形瘦而健,面色黑赤,似不宜以素体虚寒推论.若认为寒邪直中厥阴与外伤同时发生,则似亦不尽然,其理由与前案同.当然,此点疑问尚可继续讨论.
06.1.9 四诊: 肿消大半,未消部分仍质硬时疼.脉两关小弦稍短,舌红苔薄白:
   当归30克赤芍30克肉桂10克茜草30克川芎30克川楝20克吴萸10克姜黄30克羌活20克
   独活20克    土元30克    桃仁30克红花30克丹皮30克三棱30克泽兰30克共410克 ,制散剂,每日早晚各服5克.

  孙按:前诊化瘀药未重用者,恐搜剔太甚引致气机愈陷愈深.现证既大减,活血化瘀当加重且选虫类以剋削瘀积.改汤为散,以利于搜剔死血宿积也.
   06.2.25 五诊:服药后胃疼.睾丸质硬部分消失,肿未尽消而微疼.大便形正,二三日一行.夜尿二至三次.脉右三部小弦关微兼紧,左三部小弦滑.舌红苔薄白:
   党参80克白术80克    云苓30克甘草20克    陈皮20克    半夏30克天南星30克    桃仁30克    川芎30克    当归30克土元30克红花30克白芥子10克羌活10克独活10克防风10克    共460克,服法同前.

孙按:胃疼恐由用药过于辛燥所致,且大便已成形,故去吴萸.小便仍频,故改异功散健脾益气为主,质硬已消,活血化瘀药味当减.
   06.4 .13  六诊:肿消痛止,天变则局部微疼.劳动后身疼腰疼.小便转正常.大便形正二三日一行.脉两手小细弦.舌红苔薄白:
   麻黄50克    肉桂20克    羌活30克    独活30克    黄芪60克    党参60克    白术100克    川芎50克    当归50克    丹参50克甘草30克    桃仁50克    防风30克    共610克.服法同前.                                                                                        孙

按:病大愈而天变则局部微疼且劳动后身疼腰痛者,肉桂未与麻黄倂用之过也.设初诊或二诊即麻桂倂用,当无此余邪余痛也.须知麻黄汤决非仅为解表设.古人以麻黄汤疗腰痛闪挫乃至暴厥昏不知人,名为返魂汤,其宣泄通阳,慓悍之功可知矣.又,回顾本案数诊,参,术,芪均用之嫌迟,不无留撼也.

作者: mahuangtang 时间: 2006-5-4 13:41
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案
精彩,启人深思

作者: 薄涛 时间: 2006-5-4 15:04
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案
这个医案对我很有启发谢谢

作者: 赵红军 时间: 2006-5-14 18:08
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案
诸网友悟出其中的道理否?
如此方可提出孙老师之深意.

作者: 中医方 时间: 2006-5-14 20:06
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案
辩证精.药律细,高水平医案.

作者: 概念A 时间: 2007-11-21 16:04
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案

下面引用由中医方在 2006/05/14 08:06pm 发表的内容：
辩证精.药律细,高水平医案.

好医案，学习了！
观孙版主案后憾参、术、芪用之稍晚，扶正则难免留邪，驱邪又难免伤正，扶正之药用之再早，其效会更好吗？
另：“病大愈而天变则局部微疼且劳动后身疼腰痛者,肉桂未与麻黄倂用之过也.设初诊或二诊即麻桂倂用,当无此余邪余痛也.” 小子后学，还是不太明白，问题幼稚，不怕笑话，希高人解惑！

作者: 概念a 时间: 2007-11-23 10:31
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案
没人搭理！自己看书去也！

作者: luoyu520 时间: 2007-11-25 00:10
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案
剂量可否商榷?

作者: 孙曼之 时间: 2007-11-26 00:52
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案

下面引用由概念a在 2007/11/21 04:04pm 发表的内容：

好医案，学习了！
观孙版主案后憾参、术、芪用之稍晚，扶正则难免留邪，驱邪又难免伤正，扶正之药用之再早，其效会更好吗？
另：“病大愈而天变则局部微疼且劳动后身疼腰痛者,肉桂未与麻黄倂用之过也.设　...

回复;迟复为歉！
第一点，此案患者平素脾虚，外伤后神气内扰，阳气内陷，如果即使扶持正气，效果必然更佳。
第二点，麻、桂并用则有发汗通经之力，此麻黄汤中二药并用的原因。本案遗留的后遗症，应是寒邪未能在初期及时尽驱的缘故，故以为憾也。

作者: 概念a 时间: 2007-11-26 14:08
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案
[ADMINOPE=南京陈斌|概念a|威望由 0 增加至 1|积极参与学术交流探讨。|1196119468]

下面引用由孙曼之在 2007/11/26 00:52am 发表的内容：

回复;迟复为歉！
第一点，此案患者平素脾虚，外伤后神气内扰，阳气内陷，如果即使扶持正气，效果必然更佳。
第二点，麻、桂并用则有发汗通经之力，此麻黄汤中二药并用的原因。本案遗留　...

谢孙版主！
此案用的是肉桂，肉桂与桂枝还是有区别的：由于各自的药用部位不同,其性味功能主治与临床应用也不尽相同，桂枝性轻而走上,肉桂性沉而入下,治疗中下焦寒症取肉桂肉桂温中补阳，散寒止痛之功；而发汗解肌当属桂枝，麻黄汤中麻、桂并用即是此意。
此案病在下焦，用肉桂，孙版主意思是说麻黄与肉桂并用也是取其发汗通经之力？药性的问题，我还是学的不到位，羞愧！

作者: shiyuzhu 时间: 2007-12-1 00:35
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案

下面引用由概念a在 2007/11/26 02:08pm 发表的内容：
谢孙版主！
此案用的是肉桂，肉桂与桂枝还是有区别的：由于各自的药用部位不同,其性味功能主治与临床应用也不尽相同，桂枝性轻而走上,肉桂性沉而入下,治疗中下焦寒症取肉桂肉桂温中补阳，散寒止痛之功；而发汗解 ...

到底是
概念a 对？还是孙版主对？想问个究竟。

作者: 孙曼之 时间: 2007-12-1 01:21
标题: [原创]名中医孙曼之老师病案讨论系列之二:马海亮外伤睾丸肿痛案
回复#11
肉桂与桂枝本为一物，《本经》的“桂”也只是一物，也就是现在我们所称的肉桂。桂枝与肉桂的分别是后世的事情，《伤寒论》里面所说的桂枝也是如此。桂枝上行，肉桂下沉，也是后世的说法，并不符合《伤寒论》的原意。本案的肉桂当作桂枝使用便是这个原因。当然有一些医家区分二物而分别使用，也不是错误的。
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