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标题: 经方临床应用实录-十枣汤 [打印本页]

作者: yuzerun2 时间: 2007-11-30 14:38
标题: 经方临床应用实录-十枣汤
本方为峻下逐水的代表方，主治悬饮证。证见：胸胁满痛，咳唾引痛（转侧、动身、咳嗽、呼吸都可牵引胸胁疼痛），干呕短气，心下痞硬而满。或兼头痛、汗出发作有时，但不恶寒。方用芫花遂戟（研粉冲服）以峻逐水饮，大枣十枚煎汤清晨温服以固护胃气。现代用治胸腔积液、肝硬化腹水、急慢性肾炎、肾病综合征腹水等属水饮内停、正气不虚者。
余泽润医案——渗出性胸膜炎：
周某，男，58岁，1990年9月10日诊。
以发热，咳嗽，胸闷，多汗10余天来本所就诊，查T39度，呈弛张热，午后为重，汗出较多，尤以睡中更甚。咳嗽，咯痰不多，胸胁隐痛，气急，平卧及右侧卧位时气急更甚。望诊左侧胸廓稍隆起，肋间饱满，心尖向右侧移位。叩诊左肺上浊下实，右肺呈过清音，听诊心音遥远，右肺呼吸音增强，左肺呼吸音上部减弱，下部消失。诊为“左侧结核性渗出性胸膜炎”。给以抗痨化疗+激素+先峰5号静点+胸穿抽水。治疗一周，抽水3次后（共抽出淡黄色透明胸水1800ml），经X线胸透见胸水平第五肋，并呈包裹性，不宜再行穿刺，因见患者体质较强，故改用中药十枣汤攻逐水饮。
醋芫花1g、醋甘遂1g、醋大戟1g。上药研为细粉。
用大枣10个煎汤于清晨冲服上药末顿服。
上药服后胃脘感微闷不适，当天下午泻下水样便3次，小便量明显增多。泻后即感呼吸顺畅。第二日改用下方：柴胡20g，黄芩15g，法夏12g，黄连12g，全瓜蒌30g，桔梗12g，只壳15g，冬瓜仁30g，葎草60g，椒目10g，桑皮15g，葶苈子（包煎）20g，生姜12g，大枣5个。水煎服，2剂。
以上2方第1天服十枣汤一剂，第2-3天服第2方煎剂2剂，2方交替服用。一周后复诊：热退汗止，精神好转，咳嗽止，呼吸顺畅，X线胸透，胸水全部吸收，仅留胸膜稍增厚，后用六君子汤调理而安。
按语：渗出性胸膜炎与中医悬饮症相符，其病机为饮停胸胁，气机升降不利。此例患者体壮而正盛邪实，故用十枣汤以峻逐水饮，加味柴胡小陷胸汤和解枢机、清热化痰蠲饮以利气机之升降。两方交替服用，扶正祛邪兼顾，故获速效。

作者: 中西医融合观 时间: 2007-11-30 15:59
标题: 经方临床应用实录-十枣汤
<伤寒论现代解读>152条
152  太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人（絷絷）汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
   芫花熬甘遂大戟
   右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱，羸人服半钱。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。
解读  中医认为，本条是在太阳中风的病程中续发水邪凝结，水饮结聚于胁下，外有表邪、里有水饮，表里同病。在这种情况下必须先解表，表证解除之后才能用攻下法，“表解里未和”的临床表现是“其人（絷絷）汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒”，这一组临床表现是悬饮证。悬饮证与大结胸证、痞证相似，应当鉴别。大结胸证为水热互结于胸膈，其临床表现为心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬痛，手不可近，伴潮热、烦渴、舌苔黄燥等热象；痞证为寒热互结，阻塞于中焦，其临床表现以心下痞，按之柔软为特点；悬饮证为水邪结聚于胸胁之间，其临床表现不仅有心下痞硬满，更有转侧动身、或咳嗽、呼吸、说话等都可以牵引胸胁疼痛，即文中所谓“引胁下痛”，此为悬饮证的辨证要点。同时伴有头痛、呕逆、咳嗽等症。
十枣汤现代用来治疗胸腔积液、腹腔积液、肾性水肿等第三体腔积液。药理实验证明芫花、甘遂、大戟均有不同程度的导泻作用，芫花的芫花黄碱素，甘遂、大戟所含的大戟乳脂等有效成分对肠黏膜有强烈的刺激，引起炎症性的充血，使肠蠕动增加造成严重的腹泻。动物药理实验证实，此类药物的有效成分难溶于水，所以不入汤剂而采用药末冲服的方法。大枣，中医认为是为了减轻副作用。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解瘙、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg。15枚大枣大约100克，可食部分大约为80克，可补充钾约300mg~400mg，另含钙、镁等。不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。十枣汤引起严重的腹泻，剧烈的腹泻引起机体水电解质紊乱以钾盐损失为主，所以重用大枣可以减轻十枣汤的副作用。
悬饮证与大结胸证、痞证都与水电解质紊乱有关，痞证下利为炎症渗出物在肠道内形成并排出体外；大结胸证为化脓性渗出物聚集在腹腔并有胸腔反应性渗出；悬饮证则为炎症渗出液（非脓性）或漏出液聚积于第三体腔，当以大结胸证为参考系时，悬饮证的热象明则不显。五苓散证也与第三体腔积液有关，它更偏重于漏出液。还要根据病人的全身情况、病情的缓急、积液量的多少等情况选用五苓散或者十枣汤。

作者: 中西医融合观 时间: 2007-11-30 16:18
标题: 经方临床应用实录-十枣汤
来源:陕西科技出版社,2006,12月出版<中西医融合观>295页~297页
2.小结胸-胸腔感染证态
【中医别名】小陷胸汤证，痰热结胸证。
【临床表现】心下硬满，上不及胸，下不达腹，按之则痛，不按不痛，脉象浮滑，舌苔淡黄等。
【证态概念】小结胸证是痰热互结，停在心下而成。因病为正在心下，部位较为局限，病情较轻，故名“小结胸证”。
源于《伤寒论》
138  小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
黄连一两、半夏洗半升、栝楼实大者一枚
右三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
解说：中医认为，结胸证有大小之分，陷胸汤有大小之别，大、小结胸证的病位病性相似，但是病机大不一样。大、小结胸证的病位都是在膈的上下，大结胸证偏重于膈下，小结胸证偏重于膈上；其病性都是炎症感染，但是病机完全不同。大结胸证的病机是大量的炎性渗出物聚积于胸、腹腔；小结胸证的病机是炎症感染或病变存在于胸腔器官内。所以其临床表现完全不同：小结胸病的疼痛也可以在在心下（属于反射痛），但疼痛的程度比较轻；按之则痛，不按则不痛，没有腹膜刺激症；病情没有大结胸证那么严重、那么紧急。西医认为，急性腹膜炎应当与某些胸腔急性疾病鉴别，如急性肺炎，急性胸膜炎，心肌梗塞，心包炎等，这些疾病所产生的疼痛可以反射到上腹部，引起上腹部正中区疼痛，好象是急性腹膜炎。其鉴别要点是急性腹膜炎具有腹膜刺激症及腹腔脏器、器官感染的特异性临床表现；而胸腔急性疾病没有腹膜刺激症及腹腔脏器、器官感染的特异性临床表现。由此可见，大、小结胸证的鉴别要点与急性腹膜炎、某些胸腔急性疾病之间的鉴别要点完全一样。
由于以上的临床特点，有人把小陷胸汤归入泻心汤类，也是有道理的。小陷胸汤与泻心汤类即有相同的地方又有区别，相同之处是它们都属于内科急腹症，不同之处是小结胸证的病变部位偏重在胸腔器官的感染；泻心汤痞证偏重于消化道感染。
小陷胸汤可能具有抗菌、抗炎、解热、利胆、镇咳祛痰、和胃止呕，扩张冠脉、降低血脂、抗急性心肌缺血，通便等作用。其药理作用涉及呼吸、循环、消化三大系统，具有全身调整作用，这只是一个基本方，在临床应用时需要加减，或者与其它方剂合用。
3.悬饮-胸腔非感染性积液证态
【中医别名】水饮停聚胸膈证，十枣汤证
  【临床表现】心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、下利，苔白而腻，脉沉而弦。
  【证态概念】西医认为：各种原因引起的胸腔积液压迫肺脏并压迫膈肌下移，所以引起心下痞硬满，脉沉而弦等以上临床表现。
源于《伤寒论》
152  太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人（絷絷）汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
芫花熬、甘遂、大戟
右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。
解说：中医认为，本条是在太阳中风的病程中继发水邪凝结，水饮结聚于胁下，外有表邪、里有水饮，表里同病。在这种情况下必须先解表，表证解除之后才能用攻下法，“表解里未和”的临床表现是“其人（絷絷）汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒”，这一组临床表现是悬饮证。悬饮证与大结胸证、痞证相似，应当鉴别。大结胸证为水热互结于胸膈，其临床表现为心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬痛，手不可近，伴潮热、烦渴、舌苔黄燥等热象；痞证为寒热互结，阻塞于中焦，其临床表现以心下痞，按之柔软为特点；悬饮证为水邪结聚于胸胁之间，其临床表现不仅有心下痞硬满，更有转侧动身、或咳嗽、呼吸、说话等都可以牵引胸胁疼痛，即文中所谓“引胁下痛”，此为悬饮证的辨证要点。
十枣汤现代用来治疗胸腔积液、腹腔积液、肾性水肿等第三体腔积液。药理实验证明芫花、甘遂、大戟均有不同程度的导泻作用，芫花的芫花黄碱素，甘遂、大戟所含的大戟乳脂等有效成分对肠粘膜有强烈的刺激，引起炎症性的充血，使肠蠕动增加造成严重的腹泻。动物药理实验证实，此类药物的有效成分难溶于水，所以不入汤剂而采用药末冲服的方法。大枣，中医认为是为了减轻副作用。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg。15枚大枣大约100克，可食部分大约为80克，可补充钾约300mg～400mg，另含钙、镁等。不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。十枣汤引起严重的腹泻，剧烈的腹泻引起机体水电解质紊乱以钾盐损失为主，所以重用大枣可以减轻十枣汤的副作用。
悬饮证与大结胸证、痞证都与水电解质紊乱有关，痞证下利为炎症渗出物在肠道内形成并排出体外；大结胸证为化脓性渗出物聚集在腹腔并有胸腔反应性渗出；悬饮证则为非感染性渗出液或漏出液聚积于第三体腔，当以大结胸证为参考系时，悬饮证的热象明则不显。五苓散证也与第三体腔积液有关，它更偏重于漏出液。还要根据病人的全身情况、病情的缓急、积液量的多少等情况选用五苓散或者十枣汤。

作者: 孙曼之 时间: 2007-12-3 23:47
标题: 经方临床应用实录-十枣汤
笔者曾经在应用一般祛痰理气药物无效后，使用控涎丹治愈一例七十余岁的胸积水男性患者，也曾用此方治愈一例六十余岁的“素盛今瘦”的极度消瘦而不思饮食的男性患者。这一类方法的应用范围其实是相当广泛的。

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