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标题: 新冠肺炎中医疗效突出？在重症/危重症患者中发挥这些作用 [打印本页]

作者: 南京陈斌 时间: 2020-3-26 20:12
标题: 新冠肺炎中医疗效突出？在重症/危重症患者中发挥这些作用
当前疫情形势依然严峻复杂，防控正处在最吃劲的关键阶段。目前新冠肺炎的救治中，重症、危重症的救治是重中之重，也是降低病死率的关键。而在最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中，中医治疗首次以轻型、普通型、重型、危重型分型，明确了重型的两个证型，疫毒闭肺证和气营两燔证，危重型即为内闭外脱证。那么在这个背景下中医药是如何发挥作用的？

一、病因病机

新冠肺炎属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气。我国古代医家就有对此病的认识，《诸病源候论▪温病令人不相染易》中说：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病。则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”。吴又可《温疫论》认为“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”。在《松峰说疫》中将疫病分为：寒疫、温疫（瘟疫）、杂疫；温疫又可分为暑燥疫、温毒疫和湿毒疫；杂疫如霍乱等。此次新冠肺炎大多学者认为是“湿毒疫”，但对于寒热之分尚无定论，与气候、地域相关。病机重点在于湿邪藴郁，而且有卫气营血传变规律。重型、危重型的病人即是病盛于气分，疫毒闭肺；入营血，出现气血、气营两燔；甚则，气分逆传、内陷心包，出现内闭外脱现象。正如叶天士所说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。”这就好比古代打仗，敌人就是病毒，重症表现就像敌人已经破城而入，即将冲进皇宫，或已经冲进皇宫；危重症就是，敌人破城进入后直接暗杀捉拿君主。

作者: 南京陈斌 时间: 2020-3-26 20:12
二、诊断标准

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》：

（1）中医重型诊断符合以下之一：①疫毒闭肺：发热而红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。②气营两燔：大热烦渴，憋喘气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。而相应的西医重型诊断标准为：符合下列任何一条：①出现气促，RR≥30次/分；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（高海拔地区（1000米）根据公式校正）；此外肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者按重症管理。

（2）危重型诊断：内闭外脱：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。而相应的西医危重型诊断标准为：符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

作者: 南京陈斌 时间: 2020-3-26 20:13
三、辨证施治、三因制宜

重症疫毒闭肺证，此时主要表现为痰热壅肺，根据方案所提方药，笔者认为其基础方还是以麻杏石甘汤为主，治以清泄肺热平喘。现代药理学研究表明麻杏石甘汤能够改善脂多糖引起的肺间质水肿，主要表现在抑制白细胞黏附、炎性因子释放、炎性细胞浸润，即清肺；还可抑制肺微血管渗出、肺间质水肿，即平喘。除此之外，加以藿香化湿；茯苓健脾利湿；苍术、厚朴、草果、半夏燥湿。葶苈子入肺经，能够泻肺降气，祛痰平喘。肺与大肠相表里，有大便不通情况，用生大黄可以泻热通便。患者正气已伤，用黄芪归脾肺两经，可以扶佐正气，补脾益肺。恐病毒继续入营血，加以赤芍清热凉血。

气营两燔证，此时邪气已从气分传入营血，出现气营、气血同病现象。推荐方是以气血两清剂清瘟败毒饮加减，清热解毒，凉血泻火。03年非典时期，河北省保定市中医院用此方取得很好的效果，28例患者中（重症18例），治愈出院26例，只有2例重症患者死亡。

危重症已经内闭外脱，邪盛正衰，患者出现神昏、汗出肢冷、脉浮大无根。急需用黑顺片回阳救逆，加以人参、山茱萸等“补”法之品大补元气。并送服苏合香丸或安宫牛黄丸，以化痰开窍醒神。

这只是推荐方，中医讲究三因制宜，还应该结合当地气候条件，及患者本身情况调整方药。如广东省认为此病病机为“热、湿、瘀、毒、虚”，故在中期除麻杏石甘汤外，用千金苇茎汤和小陷胸汤增强袪痰热功效；湖南省认为此病性特点为“温、热、浊、毒”，将重症期分为邪热壅肺和疫毒闭肺，分别治以宣泄肺热和清肺通腑解毒。贵州省认为此病为“湿瘟”，在重症、中期以化瘀祛浊、顾护肺络，适时运用扶阳逐湿，扶正解毒。河北省，辨为浊毒闭肺证，以麻杏石甘汤和宣白承气汤为基础，宣肺解毒、通腑泄浊。此外还应当注重个体化差异，一人一方。

作者: 南京陈斌 时间: 2020-3-26 20:14
四、病例分享

杭州西溪医院，1月底接受了一位有糖尿病、高血压等并发症的高龄患者，病情较重，两肺广泛病变，发烧至38.9℃。因糖尿病无法使用激素药物，杭州市中医院副院长林胜友团队根据老人的实际情况，将自定的中医三号方进行微调，加入了地龙、黄芩等药物施药两天后，老人退烧，肺部药物吸收良好，由重型转为普通型。在2月11日，老人痊愈出院。

云南通城县人民医院，2月6日，经过9天的中医中药介入治疗，4名危重患者症状均有明显好转。其中一位69岁男性患者，呼吸困难，咳嗽剧烈，心率高达140次/分，呼吸45次/分。经过当地专家组医生辨证施治，服药一天，心率下降到80-90次/分，呼吸下降到23次/分，症状有效缓解。

北京佑安医院，一位65岁患者2月2日发热13天后出现咳嗽、憋喘、呼吸困难逐渐加重现象，双肺呈弥漫炎症，给予甲基强的松龙，“佑安新冠二号方”中药汤剂等化湿清热解毒凉血治疗，2月5日咳嗽、喘憋明显缓解，双肺炎症大部分吸收，2月13日新型冠状病毒核酸转阴。

当前新研究发现新冠肺炎重症患者中出现“细胞因子风暴”，患者血浆中多种促炎因子（IL-2、IL-7、IL-10、IL-17、G-SCF、IP-10、MCP-1、MIP-1A、TNF-α）表达水平明显升高。西药大剂量的激素存在潜在的风险，而中药可以通过多种途径调节机体炎症反应，提高免疫力，改善患者症状。在湖北省中西医结合医院救治的52例（中西医结合治疗34例，西医治疗18例）病人中，中西医结合组的免疫功能（淋巴细胞百分数）、炎性指标（SSA、CRP），心、肝、肾功能相关指标（CK-MB、LDH、ALT、AST、BUN及D-二聚体）恢复情况优于西医组。表明中西医结合治疗可能保护心肝肾脏器，减轻炎性反应，改善机体免疫功能。同时黄璐琦院士团队在武汉的临床研究已表明，中西医结合治疗重症患者，住院天数、核酸转阴时间平均缩短2天以上，血氧饱和度明显提升，脱离吸氧时间缩短，淋巴细胞百分数，乳酸脱氢酶等理化指标明显改善。

作者: 南京陈斌 时间: 2020-3-26 20:14
五、小结

目前对于新冠肺炎无特效药，对于气促、喘憋等症状，要及时上呼吸机与对症支持治疗，在西医的基础上辅助中药改善症状，减少平均住院天数。中医讲人是一个有机整体，在祛邪的同时注重整体治疗。同时注重调节自身正气，如《黄帝内经》所说：“正气存内，邪不可干。”新冠肺炎为自限性疾病，只有调养好正气，提高我们机体自身的免疫力，让它去同病毒做斗争。对于重症、危重症患者既要用西医的方法，缓解患者危急症状，同时辅助中药，以提升机体免疫功能，发挥两者各自优点，协同作用，降低患者病死率。我们将继续关注中医药在本次疫情防控诊治中的最新研究成果，为您提供后续的报道服务。

作者: 中西医融合观 时间: 2020-3-27 08:02
请看《中西医融合观》营血分证。

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