《美国病理学史》连载——第八章 十九世纪最后四分之一（1875-1900续）

一江春水

原文作者：Esmond R. Long
　　当前一章所述的事件正在发生时候，病理学的教学和研究在全国其他医疗中心也取得重大进展。
　　波士顿和纽约
　　在哈佛医学院，第一个专门致力于病理学的学术部门已经建立起来，雷金纳德·菲茨（ReginaldH.Fitz，1843-1913）[1]在杰克逊实验室工作一段时间后，于1879年接替杰克逊（J.B.S.Jackson）“任沙特克（Shattuck）”病理解剖学教授。菲茨曾于1868至1870年期间在维也纳和柏林学习，师从病理学家和临床医生罗基坦斯基，斯柯达、奥普则（Oppoizer）和魏尔啸。很少有美国人在欧洲求学归来时能对病理学如此出色。1871年，他继任卡尔文·埃利斯（Calvin Ellis），担任马萨诸塞州总医院病理博物馆馆长和显微镜专家，这为他的研究提供了丰富的材料。在接下来的几年里，他在许多领域发表了重要观察结果，包括淀粉样变、动脉硬化、主动脉瘤、糖尿病、胃溃疡、胃癌、肺炎、肺结核和伤寒。同时，他也作为阑尾炎和胰腺炎领域研究的先驱而闻名于世。
　　在1886年美国医师协会第一次会议上，菲茨介绍了他关于阑尾炎的研究专著，虽然不是首次认识这种急性穿孔性疾病，但对于美国医学界来说具有里程碑意义。在他划时代的研究之前，穿孔性阑尾炎、腹膜炎和阑尾周围脓肿之间的关系一直被人们所误解。人们常常注意到同时出现右髂窝脓肿与阑尾破裂的指征，但业界普遍接受的观点仍是将脓肿与盲肠相联系，即认为是盲肠炎症而非阑尾炎。菲茨在1886年会议上所作的报告主要是基于他前15年在马萨诸塞州总医院，针对约500例阑尾穿孔性溃疡，或是临床诊断为盲肠炎、盲肠周围炎或盲肠周围脓肿的局限性腹膜炎病例，所进行的病理学研究。他发现绝大多数病例盲肠完好无损，但显而易见原发病灶位于阑尾中，于是创造出一个新的术语——“阑尾炎”。菲茨并没有将研究止步于病理学，而是进一步明确了阑尾炎的诊断和预后，以及强调其及时手术治疗的必要性[2]。

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同时，菲茨还对胰腺疾病进行分类，描述了急性胰腺炎的病理分型，即出血性、坏疽性和化脓性的形态改变，并注意到相关的脂肪坏死，描述了该疾病的特征性症状。这篇论文奠定了一个领域的重要地位，而后该领域在美国也涌现出许多有突出贡献的学者。
　　菲茨一直强调病理变化和疾病临床过程之间的联系。1892年，他辞去了在病理科的职务，接替弗朗西斯·米诺特（Francis Minot），成为“赫西（Hersey）”医学理论和实践学科的教授。
　　1892年，马里兰州毕业生威廉姆斯·考茨曼（William T. Councilman，1854-1933）接替菲茨成为“沙特克”病理解剖学教授，他是霍普金斯生理学家纽维尔·马丁（H. Newell Martin）的学生以及韦尔奇在约翰霍普金斯医院的病理学助理[3]。考茨曼曾在维也纳跟随布加（Chiari）做研究，在布雷斯劳师从科恩海姆和维格特，在斯特拉斯堡（Strassburg）跟雷克林豪森学习过。在约翰霍普金斯大学（1886-91）的几年中，他从担任助理到渐渐成为病理学副教授。后来他任职于哈佛大学，具有双重意义，一方面标志着他打破了哈佛医学院只聘用自己的毕业生担任教职的传统，另一方面也展示了韦尔奇在美国病理学中的重要地位。
　　在霍普金斯，考茨曼受奥斯勒（Osler）影响，在奥斯勒的病房里开始研究阿米巴痢疾。1890年，奥斯勒凭借敏锐的洞察力，在巴拿马的一位患有肝脓肿和慢性痢疾的病人大便中发现了特征性变形虫，这也证实了科赫卡啼里斯（Karttilis）和其他人的研究。在1890-91年期间，考茨曼与奥斯勒的加拿大助理，同时也是蒙特利尔综合医院的病理学专家，亨利·拉夫勒尔（Henri A. Lafleur，1863-1939），一起对该院的15例病例进行了详尽的研究，仔细研究其组织学特征，描绘了肠溃疡的机制，并将阿米巴痢疾分类为一种特定的疾病，提供了当时为止所发表的最全面的病理解剖学描述。
　　作为哈佛大学的病理解剖学“沙特克”荣誉教授，考茨曼有着广泛的新机会。他于1892年到波士顿城市医院担任访问病理学家，并在那里组建了一个实习和研究实验室，聘用菲茨的病理学助理弗兰克·马洛里（Frank B. Mallory，1862-1941）作为自己的副手。在哈佛考茨曼的部门服务多年后，马洛里成为了该实验室的主任（1908年）。考茨曼在马萨诸塞州总医院也成功地建立了一个类似的实验室，并推荐詹姆斯·赖特（James Homer Wright，1869-1928）成为其首位病理学家和临床实验室主任。多年以后，当彼得.本特.布里格姆（Peter Bent Brigham）医院开业（1913年）时，考茨曼亲担任了病理学系主任的职务。他作为一名教师始终受到别人尊敬，同时也培养出了许多在未来担任要职的病理学家。
　　考茨曼在病理学方面的兴趣广泛。 1897年，他主要是根据德国以前发表的文章中的命名原则，提出了一项关于“间质性”肾炎的研究。这项研究强调了白喉和猩红热在病变产生中的作用，以及显著地淋巴细胞和浆细胞浸润，这可能是他最著名的研究。此外，他的其他研究主要是与同事合作进行的，包括与马洛里和赖特的流行性脑脊髓膜炎研究（1898），与马洛里和皮尔斯（R. M. Pearce）在白喉方面的研究（1900），以及与许多合作者有关天花和牛痘病理学方面的合作（1904）。
　　在此期间，考茨曼的助手马洛里与赖特合作出版了具有影响力的论著《病理技术》（Pathological Technic，1897）。不久之后，马洛里发表了关于伤寒组织学改变的著名报告，其中很好地描述和说明了大量单核细胞的增殖（在本文中被命名为“内皮”）以及特征性的局灶性坏死。马洛里继续研究大单核细胞的吞噬作用，这对他自己和其他人以后的研究都是至关重要，而且他发明了用染料和金属的沉淀混合物来区分结缔组织、网状组织和神经胶质的差异染色，从那时起就被称为“马洛里染色”。
　　前一章提到了1875-1900年期间纽约市的病理学发展情况。然而在纽约州的其他医学院，很少有在病理学上出类拔萃的教师。在长岛医学院，弗格森（F. F. Ferguson）和范科特（J. M. Van Cott）教授病理学和其他学科。在奥尔巴尼（Albany）医学院，奥克利·范德·普尔（Oakley Vander Poel）和威廉·海尔斯（William Hailes）在1895年班德卫生实验室开始运行之前，主要担任学校组织学、病理学和细菌学的教师，当时乔治.布鲁默（George Blumer）为该实验室主任，同时也是奥尔巴尼医学院的主席。
　　在锡拉丘兹（Syracuse）大学，有几位名气不大的病理学老师。在布法罗大学（Buffalo）（1859-1938），冯·雷克林豪森(von Recklinghausen)和维切塞尔伯恩(Weichselbaurn)的一名学生，弗雷德里克.彼得森(Frederick Peterson,1859-1938)曾于1884-86年担任病理学教授，此人后来在法医学界声名卓著。在此之后，到1895年韦尔奇的学生赫伯特·威廉姆斯(Herbert U. Williams)开始任职，这段期间病理学是由史蒂芬·尤厄尔（Stephen Y. Yowell）（任期1886-93）和威廉·伯格（William H. Bergtold，1865-1936）（任期1893-94）讲授的，伯格后来成为丹佛大学的病理学教授。
　　病理学在费城、蒙特利尔和巴尔的摩的发展
　　尽管哈佛的菲茨，纽约的普鲁登和巴尔的摩的韦尔奇都在专业病理学领域承担学术职务，但费城的主要病理学家更关注临床医学。在费城医院开业期间最具才干的病理学家要数威廉·佩珀（William Pepper，1843-98），他曾在宾夕法尼亚医院担任院长，并且在宾夕法尼亚大学担任教授。佩珀早期的兴趣主要在病理解剖学，他是在菲茨之前阐述穿孔性阑尾炎的人之一。1867年，在费城病理学会上发表演讲后，佩珀在宾夕法尼亚医院的博物馆里增加了两种典型病例标本，即急性和慢性阑尾炎。在约翰·福赛斯·梅格斯（John Forsyth Meigs）和他本人主编的《儿童疾病实用论》（第四版）“盲肠炎”一章中，佩珀很好地描述了急性穿孔性阑尾炎和腹膜炎的临床症状和病理图片。他也是在拉文兰（Laveran）发现寄生虫之前，就已发现疟疾患者血液中呈棕黑色色素的几位先驱之一。1875年佩珀关于恶性贫血症中骨髓变化的报告使他在病理学界名声大噪。
　　1884年，佩珀接替阿尔弗雷德·斯蒂尔（Alfred Stillé）成为医学理论和实践学的教授；早在1864年，斯蒂尔接替佩珀的父亲成为该学科的教授。佩珀继续从事病理学和临床医学方面的工作，但越来越多地被卷入行政事务。晚年时期，他担任宾夕法尼亚大学教务长，并且负责医学教育的改进工作。1874年，他在宾夕法尼亚大学创建附属医院里担任领导职务，这也是美国第一家从一所大型医学院校发展建成的医院。
　　詹姆斯·泰森（James Tyson，1841-1919），1863年毕业于宾夕法尼亚大学医学院，1877年至1889年在该大学担任一般病理学和病理解剖学教授，也是该职位的第一位任职者。在他之前，病理教学一直属于医学临床部门。他的主要病理学研究领域是慢性肾炎、糖尿病和尿液的临床病理。1889年泰森成为临床医学教授，1898年接任威廉.佩珀成为医学理论与实践学的教授。1889年，胡安·古特拉斯（Juan Guiteras，1852-1925）接替佩珀担任该大学的普通病理学和病理解剖学教授。古特拉斯是一名古巴人，毕业于宾夕法尼亚大学医学系（1873），后在费城医院服务多年，曾在美国海洋医院任职，并在南卡罗来纳医学院担任医学系教授（1884-89）。古特拉斯对科学的主要贡献是在热带医学领域。他在美-西战争时期回到古巴，对黄热病方面的知识在战时和战后卫生问题上都是非常宝贵的。1900年，他成为哈瓦那大学普通病理学和热带病学教授。他调查了古巴的黄热病、丝虫病和钩镰病，并成为公共卫生领域的领军人物。在宾夕法尼亚大学时，他有一个助手艾伦·史密斯（Allen J. Smith），后者后来也继任了古特拉斯的病理学教授职位。

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佩珀的学生阿尔弗雷德·斯坦格尔（Alfred Stengel, 1868-1939）在费城的病理学和临床医学界继承佩珀的传统，并最终成为该大学的医学教授。1898年，在大学担任临床医学讲师以及在费城女子医学院担任教授的斯坦格尔，出版了第一版《病理学教科书》巨著，用很长的篇幅专门介绍了细菌学这门新兴科学。阿隆佐·泰勒（Alonzo E. Taylor），后来是营养病理学的领军人物，与其他人一起协助他完成了这本著作。这本书最终经过了8个版本的迭代，后来的版本是与佩珀临床实验室主任赫伯特·福克斯（Herbert Fox）合作完成的。斯坦格尔和他的老师威廉·佩珀一样，对血液、脾脏和无管腺体的疾病尤其感兴趣。
　　值得注意的是，这项工作超出了宾夕法尼亚大学病理学系的范畴。古特拉斯于1899年辞去职务，来自约翰霍普金斯医学院病理学系的西门·福来克斯纳（Simon Flexner，1863-1946）接替他担任病理学教授[4]。福来克斯纳在宾夕法尼亚大学的任职，成为韦尔奇学派从波士顿到巴尔的摩学术职位纽带的一个链接。他毕业于路易斯维尔（Louisville）大学医学院(1889年)，于1891年去了巴尔的摩，在韦尔奇的病理学系接受专科培训。他在1896年出国留学，主要在德国的斯特拉斯堡（Strassburg）跟随雷克林豪森(Recklinghausen)。在1899年离开霍普金斯之前，福来克斯纳已经晋升到了病理学解剖学教授的职位。然而，从一开始他的兴趣就主要集中在实验病理学和细菌学上。他研究了蓖麻毒素和相思豆毒素蛋白的毒性作用，以及一种动物血清在另一种动物组织中的反应，这也在某种程度上预测了里歇（Richet）所发现的过敏性反应，同时他还描述了白喉毒素的局灶性坏死作用。在细菌学方面，福来克斯纳曾受马里兰州卫生部门委托研究脑膜炎。1899年，在到费城担任宾夕法尼亚大学病理学教授之前，他作为委员会一个成员被约翰霍普金斯医学院派遣到菲律宾进行了几个月的疾病研究，当时菲律宾的管辖权刚从西班牙转交至美国[5]。在这段时期，他开创性地研究了细菌性痢疾，并以他的名字命名了“福氏志贺氏杆菌”（Shigella flexneri）。在菲律宾岛上，委员会得到了一位年轻的医学官员理查德·斯特朗（Richard P. Strong，1872-1948）的支持，他后来在许多热带病的研究方面硕果累累，从常见的结肠内阿米巴属杆菌中鉴别出致病性阿米巴变形虫“溶组织阿米巴原虫”，并发现了阿米巴型痢疾在菲律宾的广泛流行。
　　在费城，福来克斯纳与野口英世（Hideyo Noguchi，1876-1928）一起对蛇毒进行了重要研究（1901）[6]，他在自己的实验室为野口英世提供了一个职位，后来还带他一同前往洛克菲勒研究所。他从1901年至1903年期间主持了宾夕法尼亚医院的艾尔临床实验室，并且在该医院的病理学主任队伍中占有一席之地,具有杰出的地位。
　　在费城的杰斐逊医学院，该校毕业生科普林（W. M. L. Coplin，1864-1928），于1896年但任病理学和细菌学的教授，科室合并的趋势现在正变得普遍起来。作为教师的科普林非常注重病理学和细菌学技术。晚年他把主要将注意力集中在细菌学上。
　　值得注意的是，近年来在费城做过最多病理学研究的要数宾夕法尼亚大学的临床医学教授（1884-1889）威廉·奥斯勒（William Osler，1849-1919），他曾担任蒙特利尔麦吉尔大学医学系的教授（1874-84）。奥斯勒在费城的病理学界是一个传奇[7]，要了解他在美国病理学史上的独特地位，就必须从蒙特利尔时期讲起。
　　在蒙特利尔，作为麦吉尔大学医学研究所的教授，奥斯勒亲自将病理解剖学提升到独立学科的水平。在天花流行期间，他作为志愿者获得了在医院治疗天花传染病的首次医疗任务，这也使他能够收集病患尸体的第一手资料，同时他在这一领域的超群能力也逐渐展现出来。1876年，他被任命为医院的病理学家，在此之前，医生要对他们自己病人的尸体进行尸检，而在奥斯勒上任后，这一工作便成了他的责任。他迅速积累了经验，为后来的临床实践和教学奠定了基础。就像他崇敬的英国临床医生布莱特（Bright）、艾迪生（Addison）、霍奇金（Hodgkin）、佩吉特（Paget）和其他人一样，他在病理学上保持严谨的学习态度。他编著的《蒙特利尔综合医院病理报告》（1878）成为了加拿大医学经典[8]。
　　在这段时期，奥斯勒向医学协会及杂志供稿无数，因此，确立了作为临床医学研究者和杰出人才的美誉。尤其值得注意的是他关于心内膜炎的研究，这也为其1885年的古尔斯顿安（Goulstonian）讲座奠定了基础。他热情学习动物寄生虫，也积极参与比较病理学领域的研究。他的勤奋、热情和非凡的学识对于任何学术机构来说都是无价之宝。宾夕法尼亚大学后来在费城综合医院为他提供特殊设施以作研究，这个机会对他来说实在难以拒绝，于是奥斯勒开始了在费城，巴尔的摩和牛津大学三地兼职生涯。
　　当奥斯勒离开蒙特利尔时，怀亚特·约翰斯顿（Wyatt G. Johnston，1863 1902）接替他成为蒙特利尔总医院的病理学专家，约翰斯顿曾是奥斯勒在麦吉尔大学的病理学助手，并曾在1892年担任了第一位病理学教授阿达米（J. G. Adami）手下细菌学讲师。后来约翰斯顿成为法医病理学和公共卫生领域的权威。
　　在费城，奥斯勒成为医生们的病理学家。从未忽视病理解剖学研究在病理学这门科学发展中的重要作用，他特别注重每一次尸检所提供的准确信息，以了解病人的病程，同时利用这个机会教学生病理学知识，为他们以后的临床实践提供帮助。奥斯勒来到费城医院的布洛克利分部（Blockldy Division）时，那里的病理服务还相对薄弱，一座新的太平间已经建成，一座新的博物馆正在建造中，但负责人却没有致力于病理解剖。当时威廉·佩珀和詹姆斯·泰森已经从医院离职，胡安·古特拉斯也还未到来。在19世纪80年代，莎士比亚（E. O. Shakespeare）和弗梅德（H. F. Formad）担任了馆长和显微镜专家的职位，并最终成为医院的“病理学家”，但他们主要的研究兴趣点仍然在临床实验室的常规检验。

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奥斯勒作为进修医师，该医院授予他进行尸检的权利。当时，这是医院聘用的病理学家才享有的特权。但在奥斯勒执业的四年里，他的权利并没有受到严重质疑，而且他的技术得到了普遍认可，也为他的服务带来了许多需求。
　　奥斯勒是费城病理学会最活跃，也是病例报告最勤勉的成员之一。 四年来他多次出现在公众视野，其中最值得注意的一次是在1886年，他发布了具有影响力的报告《疟疾中的血液寄生虫》。在19世纪80年代早期，拉文兰（Laveran）也报告了他发现的疟疾寄生虫。在美国，首先确认这一发现的是巴尔的摩的考茨曼(W. T. Councilman)和费城的奥斯勒。奥斯勒的结果基于大量的病例，并且来自于最初的怀疑论者，有力地说服了仍然存在其他持怀疑态度的人。
　　奥斯勒一直潜心研究血液系统疾病，他在英国进行了一项关于血小板的早期研究（1873），并在美国继续做精确的研究。血小板的聚集也被称为“奥斯勒现象”。他对疟疾非常感兴趣，他自己补充了有关疟原虫详细情况，并鼓励其他人从事相关研究。奥斯勒最为著名的是对于真性红细胞增多症的开创性研究，这也使得他的名字能与该病的主要发现者亨利·瓦奎兹（Henri Vaquez）的名字同列一起。同时他也一直是心血管病变的研究者，尤其是动脉瘤，并且在他工作收集的标本中也保存了许多动脉瘤病理标本。奥斯勒这个名字被列在一串长长的同名术语中，每个名称都基于他的临床和病理学等研究，如“奥斯勒综合征（Osler’s syndrome）”（胆总管中的球阀性结石），原红细胞增多症（Vaquez-Osler disease），“奥斯勒结节（Osler’s spots）” 和奥斯勒丝虫（Filaria oslerei）。
　　奥斯勒在医学的许多领域都是先锋。他的同事和挚友韦尔奇写道，奥斯勒在他书目中任何伟大发现都未特别提及自己的名字，但奥斯勒在医学和相关科学领域大量不同种类的发现依旧瞩目。他在病理学上的不朽声誉取决于他与临床医学的密切结合，这也体现在他的床边教学、演讲、讲座以及经典著作《医学原理与实践》中。
　　1889年，奥斯勒在约翰.霍普金斯医学院和附属医院担任医学教授，和他的新学生继续从事疟疾相关研究。他鼓励威廉·塞耶尔（William S. Thayer，1864-1932），对该病进行了一系列长期研究，并发表了许多有关这一主题的重要专著。塞耶尔是美国在疟疾病因学、病理学和临床病程学研究方面最有成就的学者之一。
　　塞耶尔激发了威廉·麦卡勒姆（William G. MacCallum，1874-1944）和尤金·欧派（Eugene L. Opie，1873-）的兴趣，他们是霍普金斯医学院首届毕业生班的医学生，这个班级建立了一个传统，即积极参与由教师发起的研究。塞耶尔熟悉欧洲有关类似于鸟类疟疾的血原虫的报道，在1896年建议他们对巴尔的摩附近鸟类的寄生虫进行研究。在一次协同调查中（1897-98）他们发现了寄生虫，并且在约翰.霍普金斯医学学会上，对血原虫的性质、寄生虫的鞭毛及其疾病的病理分别作了报告。他们已经在当地鸟类发现了寄生虫的生命周期。此后不久，麦卡勒姆暑假期间单独在多伦多继续自己的研究，并且发现了在乌鸦血原虫一种性接合的现象，其中一种寄生虫的鞭毛进入另一种寄生虫体内，显然因此完成了对后者的受精。几个月后，他在巴尔的摩的人体夏秋疟原虫身上观察到了同样的现象。
　　麦卡勒姆(McCallum)和欧派(Opie)两个人毕业后都进入病理学系担任讲师。在此期间，欧派研究了胰腺特别是出血性胰腺炎的病理学，以及与糖尿病相关的胰岛的破坏性病变收到特别的重视。他通过尸体解剖病例观察胆囊结石阻断胆总管，结合狗相关实验研究，发现胆汁逆行进入胰管会导致坏疽性胰腺炎和致命性损伤。在胰腺疾病的研究中，他的一个值得永铭的贡献就是关于糖尿病的病例报道，他发现胰腺外观是正常的， 但在显微镜下胰岛呈选择性透明样变。欧派的研究也揭示了血色素沉着与糖尿病之间的关系，他潜心研究胰腺疾病数年，并在1910年出版了一本关于这个问题的学术专著。
　　联邦服务
　　在这段时期，华盛顿发生许多对病理学有重要意义的事态。该市医学院的学术职位与在联邦承担的责任密切交织，特别是在动物产业局，海洋医院和陆军医学博物馆。1886年，以沙门氏菌群的发现者丹尼尔·沙门（Daniel E. Salmon，1850-1914）为首的农业部动物产业局的员工队伍，随着西博尔德·史密斯（Theobald Smith，1859-1934）的到来而大大加强，他毕业于奥尔巴尼医学院（1883），在部门负责调查传染性动物疾病。史密斯继续任职12年（1884-95年），并兼任哥伦比亚大学细菌学教授（1886-95），也就是后来的乔治华盛顿大学医学院。他致力于研究最近发现的结核杆菌、猪的疾病、水细菌学以及细菌学技术，并且在不久后便开始对引起德州牛热病的致病菌传播媒介进行研究，这可能是他最著名的研究课题。
　　当史密斯在后一领域开始他的研究工作时，早已有养牛人认识到，蜱虫在某种程度上与疾病有关。沙门，基尔伯恩（F. L. Kilborne）和该局的其他人员都在研究这个问题，大家合作一起工作。1885年，沙门确立了疾病分布；1889年，基尔伯恩报道了一项环境的对照实验，即把健康的牛暴露给感染和没有感染蜱虫的牛， 结果表明了蜱虫与疾病的密切相关性。同年，史密斯在受感染的牛红细胞中发现了微小寄生虫，后来将其鉴定为原生动物，并命名为“二联梨浆虫”（Piroplasma bigeminum）。1893年，史密斯和基尔伯恩报告了将感染蜱（环斑牛蜱，Margaropus annulatus）直接应用于未感染牛进行感染传播的最终实验[9]。该局工作组研究得出了疾病的传播过程，并注意到不仅传染因子可以通过蜱虫叮咬的方式从动物传染给动物，而且还可以从蜱虫传染到虫卵。在这些调查研究中，身为兽医和蜱虫专家的库珀·柯蒂斯（Cooper Curtice，1856-1939）发挥了重要作用。这一发现具有十分重要的意义，它是传染病媒介传播疾病的第一个明确和公认的证据，并在后来影响了人们对疟疾传播的理解。在印度，帕特里克·曼森（Patrick Manson）曾发现一种现象，即曾叮咬过丝虫病患者的蚊子体内孵育出了丝虫(1878年)，但是整个传播途径直到1899年才正式建立。在古巴，卡洛斯·芬利（Carlos Finlay）几乎证明了黄热病的蚊虫传播，然而……（见下文）。疟疾传播的整个概念的发展过程是建立在史密斯和基尔伯恩所阐明的基本原则上10。
1895年，史密斯从华盛顿搬到马萨诸塞州，担任该州卫生局病理实验室主任。1896年，他接受了哈佛大学医学院新设立的比较病理学教授一职，并在这里一直待到1915年，期间进行了各种各样的细菌学研究，其中最引人注目的是有关白喉、破伤风毒素、抗毒素标准化，以及人类和牛型结核杆菌的区别（1902-08）。
　　昆虫可能传播疾病的观点并不新鲜。多年来人们一直觉得黄热病发生和蚊子有关系。最早也是最认真提出这种疾病媒介传播是来自哈瓦那的卡洛斯·芬利（Carlos Finlay，1833-1915）[11]。芬利是一位学术作家，曾在费城杰斐逊医学院学习医学并于1855年获得医学博士学位(M.D. 1855)，在那里他深受美国早期疾病细菌性理论的领导者约翰·米切尔（John K. Mitchell）和他的儿子韦尔·米切尔（S. Weir Mitchell）的影响。后来他回到古巴行医，但仍继续广泛游学。在19世纪70年代早期他对黄热病产生了兴趣，1879年美国国家卫生局曾向哈瓦那派遣了一个黄热病委员会（S.E.夏乐任主席，G.M.斯腾伯格，胡安. 吉特拉斯, T.S. 哈迪），他也积极参与了此次政府援助活动[12]。该委员会进行了大量的流行病学研究，并得出该疾病具有传染性的结论，除了宣称它可能是通过空气传播的，并未表明其具体的传播方式。
　　最后，芬利确信黄热病是由蚊子传播的，他在1881年2月在华盛顿召开的国际卫生会议上提出了媒介传播的观念，但却没有提到蚊子。然而，同年他在哈瓦那详尽地阐述了自己的观点，有力地证明了蚊子是传播媒介，他表示昆虫通过吮吸含有致病因子的病患血液传播疾病，并将其注入一个未感染的人体内，他假设这可能是“一种无定形病毒，一种植物或动物的微生物或细菌”。他对不同种蚊子的生物学和习性进行充分了解， 他用一种古巴蚊子—后来叫一种库蚊，并最终确定为埃及伊蚊，做了许多关于人与人之间进行传播的实验，也包括用他自己作为实验对象。实验结果是模棱两可的，没有引起明确的严重黄热病病例，但确有疑似轻微病例。
　　芬利继续研究并进行了大量蚊虫叮咬接种实验，同时在古巴，美国和欧洲的期刊上发表了许多文章，但没有得到国外的大力认可。然而，后来他的观点得到了充分证实，那是在美-西战争结束后，美军对古巴实施军事占领期间，美军驻古巴黄热病研究委员会进行了更为详细、精确而有效的的研究，最重要的是设计了更合适的实验对照。该委员会于1900年由卫生局局长乔治·斯特恩伯格（George M. Sternberg,1838-1915）组建，由沃尔特·里德（Walter Reed，1851- 1902）担任主席，成员有詹姆斯·卡罗尔（James Carroll，1854-1907）、杰西·拉扎尔（Jesse W. Lazear，1866-1900）和阿里斯蒂德·阿格蒙特（Aristides Agramonte，1869-1931）。委员会证实了由芬利发现的这种埃及伊蚊，可以通过叮咬黄热病患者将疾病传播给非免疫者。 后来拉扎尔死于被感染蚊子的意外叮咬， 而卡洛尔在一次实验性感染中得了黄热病，幸好是非致死性的感染。这一成果对热带地区的公共卫生和巴拿马运河建设的价值是众所周知的，也毋庸置疑。沃尔特·里德曾在1903年创建的陆军医学院工作，担任临床和显微镜教授和病理实验室主任。在1893至1902年期间，他是陆军医学博物馆的馆长。他的研究不仅包括关于黄热病，还包括许多军队伤寒和疟疾的调查。华盛顿的沃尔特里德陆军医疗中心，包括病理学研究所是以他的名字命名来纪念他的伟大贡献。
　　陆军医学博物馆一直在稳步发展。在前后两任馆长乔治·奥蒂斯（George Otis，1830-81；任期1864-81）和亨廷顿（D. L. Huntington；任期1881-83）的管理，以及在工作人员约瑟夫·伍德沃德（Joseph J. Woodward，1833-84）的协助下，博物馆快速扩张，作为一个研究所逐渐增加在病理学发展中的影响力。伍德沃德，正如我们所见，是首屈一指的技术专家和显微镜照相先驱。毕业于乔治敦大学医学系（1867）的丹尼尔·兰姆（Daniel S. Lamb，1843-1929）是最活跃的成员，他贡献的病理标本比之前任何人都多。同时，他在霍华德大学医学院教授外科解剖学，后来(1895-96)，他成为弗里德曼（Freedman）医院病理解剖学的示教老师[13]。
　　博物馆早期历史中最重要的时期之一是在19世纪80年代中期,当时约翰·肖·比林斯（John Shaw Billings，1838-1913）同时管理着陆军医学博物馆（馆长1883-93）和陆军医学图书馆。比林斯毕业于辛辛那提的俄亥俄州医学院，曾在美军军医处做了20多年的外科医生和工作人员。他是军医处图书馆的创始人，该图书馆后来成为美国国家医学图书馆，是世界上最大的医学图书馆之一。比林斯与罗伯特·弗莱彻（Robert Fletcher，1823-1912）一起，开始编著《军医处图书馆索引目录》和《医学索引》（1879），为美国医学和所有医学参考文献带来了难以估量的价值。在比林斯的领导下博物馆也继续成长，并发展出了一种新的展览品和标本分类。比林斯最大的贡献之一便是促进医学博物馆与民间机构之间建立更紧密的联系。
　　在美西战争期间，民间病理学家暂时承担军事责任，积极研究广泛流行的伤寒。其中值得注意的是维克特·沃恩（Victor C. Vaughan，1851-1929）和莎士比亚（E. 0. Shakespeare，1846-1900）所进行的调查研究，使人们对该疾病的传播方式有了更深入的了解。
　　19世纪80年代后期，在整个美国东部和中西部，建立起了第一批细菌学实验室。其中之一是由海军医院勤务的一名年轻军官约瑟夫·金尤恩（Joseph J.Kinyoun，1860-1919）设立的小机构，在史坦顿岛上海军医院的附属设施，患有传染病的移民被隔离在那里。这个实验室如今被公共卫生服务官员认定为是卫生服务实验室和国立卫生研究院的前身。金尤恩毕业于贝尔维尤医院医学院（Bellevue hospital Medical College），他在欧洲快速发展的细菌学实验室研究生学习经历中受到启发，从史坦顿岛搬到了华盛顿海军医院的一个更大的实验室，该实验室在1891年被美国国会作为命名为卫生实验室，然后成为海军医院，即现在的美国公共卫生服务机构。金尤恩频繁往返美国和欧洲，在实验室的进一步发展中他得到了科赫（Koch）、埃尔利希（Ehrlich）、洛克斯（Roux）和冯贝林（von Behring）的直接指导。他在病理学和细菌学方面训练有素，并于1892至1899年接替布莱克本（I. W. Blackburn，1851-1911）担任乔治敦大学病理学和细菌学教授，后者是神经系统病理学的专家，1886年至1892年期间担任该校病理学的教授。
　　1898年，一位即将上任的服务官员米尔顿·罗西瑙（Milton J. Rosenau，1869-1946）接替金尤恩，担任卫生实验室的主任，这位宾夕法尼亚大学医学院的毕业生(1889年)，开始实验室了第二阶段的扩张。罗西瑙与安德森（J. F. Anderson）合作进行了许多关于过敏反应的研究。他于1909年辞职，到哈佛大学医学院担任预防医学和卫生学教授，并在那里进行了许多流行病学和卫生学方面的著名研究。
　　南部院校
　　在美国南部的医学院校，病理学大部分是由医生或医学专业人员讲授的。在弗吉尼亚医学院、弗吉尼亚大学、佐治亚医学院和阿拉巴马大学医学院，教授们通常拥有多个头衔。只有少数人对病理学研究做出了又意义的贡献。神经解剖学家怀特黑德（R. H. Whitehead，1865-1916）是北卡罗莱纳大学的解剖学和病理学教授（1897-1905），对肾上腺和睾丸的病理进行了重要研究。后来威廉·德·麦克尼德（William de B. MacNider，1881-1951）接替他，负责病理学和细菌学的教学工作。麦克尼德关于肾脏毒性损伤的著名研究是在他担任药理学教授期间完成的。我们也早已熟知斯坦福·夏乐（Stanford Chaille）在新奥尔良的重要地位。更西部的德克萨斯州，在1891年，位于加尔维斯顿（Galveston）的德克萨斯大学医学分院为病理学的现代教学做足了准备，聘请艾伦·史密斯（Allen J. Smith，1863-1926）担任该学科的第一任教授。史密斯曾在宾夕法尼亚大学担任古特拉斯（Guiteras）病理解剖示教员，在德克萨斯期间他对钩虫和其他热带疾病进行了研究。
　　中西部和西部的病理学
　　在美国中西部地区，病理学长期以来被当作一个学术内容，和生理学和其他基础学科一起以讲座形式讲授的。很少有尸体解剖、亦没有合适的实验室适用于深入的病理研究。然而，克利夫兰西储大学医学院，在19世纪80年代中期开始实施分级课程，提供了更广泛的病理学研究指导；尽管实验室设备还比较简陋，但是微观研究也已成为可能。这所大学病理学和病理解剖学教授， 同时也是医学院院长艾萨克·牛顿·海姆斯（Isaac Newton Himes,1834-95），虽然工作十分繁忙，还是为提高病理学教研室的设备水平做出了很大的努力。在1893 年海姆斯退休时，一个现代化病理学和细菌学教研室已然建成，聘请小威廉·霍华德（William T.Howard,Jr.，1867-1953）担任全日制副教授。霍华德于1889 年至 1893 年间曾是韦尔奇麾下的研究生，并且在医学教育上深受霍普金斯的新理念的影响。在海姆斯去世几个月后，霍华德晋升为学院的教授。霍华德创建病理学研究实验室，并配备了必要的仪器，并引进了一种标准的教学方法，在课程设置中，病理学获得比以往更多的学时。为了扩大教学和研究所的影响，他在克里夫兰几家医院中担任病理咨询专家，还担任了城市细菌学家。他的研究方向主要是病理学中的细菌学问题。他很快就成为中西部地区病理学的领军人物之一。在本世纪末，他积极参与了美国病理学家和细菌学家协会的建立，并担任其第二任主席。在接下来的数年中，他的兴趣逐渐转移至卫生学和生物统计学方面，并于1914年回到巴尔的摩，终身从事公共卫生方面的工作。
　　在20世纪初，霍华德该时期最得力的助理珀金斯（R. G. Perkins,1874-1936）承担了西储大学病理学系的主要教学任务。在霍华德离开前不久，珀金斯就担任了卫生学和预防医学系的主任。
　　在密歇根大学[14]，有一位经历丰富的人物，名叫亨尼吉·吉布斯（Heneage Gibbes），毕业于阿伯丁大学（医学博士，1881）。他接替了阿隆佐·帕尔默（Alonzo B. Palmer），负责病理学的教学工作。1887年，医学院系要求推选一位独立的病理学系主任， 吉布斯受聘于1888年。他曾在伦敦教授病理组织学，也曾在驻印度的英国霍乱委员会工作。吉布斯在安娜堡市是一个富有争议性的人物。虽然他作为病理学教师名声显赫， 是多次再版的组织学与组织病理学技术汇编一书的作者， 但是他反对日渐壮大的细菌学说浪潮， 这和他的职责越来越不协调。1895年，他离开了密歇根大学。
　　吉布斯离开后，学院聘用乔治·多克（George Dock,1860-1951）担当这一职位，多克成为了医学理论和实践、临床医学与病理学的教授。随着这一任命，这个职位又回归了以前与临床医学的联系。在到安娜堡市前，多克曾在奥斯勒的指导下学习，并在加尔维斯顿岛的德州医学院教授病理学。他以两件事而闻名：其一是在密歇根大学的临床病理学实践上的拓展；其二是利用学生助手们对大学医院大量增加的病理标本进行实验室检查。对尿、血、痰、胃内容物、粪便、渗出液和穿刺液等标本，主要采用德国的方法进行常规检查，精确度亦越来越高。他在这个领域的工作也成为了当时全美的最好的[15]。面临到包括医院尸检在内的巨额工作量，多克非常幸运地拥有一位得力的助手，名叫阿尔德雷德·斯科特·华辛（Aldred Scott Warthin，1865-1931），华辛曾在暑假期间多次前往欧洲调研学习临床病理学和病理解剖学，并与弗莱堡市的恩斯特·齐格勒（Ernst Ziegler）一同学习。到了1903年，多克已将自己在病理学的大部分职责都转交给了华辛。在那年，华辛成为了病理学教授和病理学实验室主任。

一江春水

　在芝加哥，克里斯蒂安·芬格尔（Christian Fenger,1840-1902）发起病理学改革，他起初毫无背景和势力，却几乎在一夜之间就成为了革命的领袖[16]。芬格尔对西部病理学的影响，就如韦尔奇对东部病理学的影响一样深远，尽管他们俩所用的方式截然不同。他是丹麦人，1874 年在哥本哈根学医院毕业，积累了丰富的外科手术和病理学的经验，其中后者部分基于维也纳的罗基坦斯基（Rokitansky）的指导，才最终获得了医学博士学位。他曾在埃及就职，在那里他研究了沙眼和吸虫病。他于1877年移居美国。1878 年，他获得了芝加哥库克县医院的工作，开辟了芝加哥从没有过的教学方式。他是一名外科医生，但由于他在欧洲尸体解剖的丰富经验和对病理解剖学的独特理解，使他作为一名病理学家而成名。
　　芝加哥的病理学教学水平较低[17]，尸检很少，部分是因为缺乏兴趣，部分是因为目前几所医学院的解剖学工作人员对尸体资源的激烈竞争。芬格尔拥有鼓动热情的天赋，迅速吸引了数十名病理学和外科学的学生。在那个轻松而不拘形式的无薪学术年代，他在职的拉什医学院（后隶属于芝加哥大学）、芝加哥医学院（西北大学）、内外科医学院（后合并于伊利诺伊大学）的外科任职；他同时担任多家医院的外科医生，并是芝加哥市卫生局首席病理学家。他的学生中包括该市最著名的外科医生和内科医生，以及后来获得优异成绩的一批病理学家，其中包括路德维希·赫克通（Ludvig Hektoen）、乔治·韦弗（George H. Weaver）、乐康（E. R. LeCount）、吉迪恩·威尔士（H. Gideon Wells）和霍华德·立克次等人（Howard T. Ricketts）。
　　芬格尔影响遍及病理学、细菌学和外科学领域。早在1879 年，他就证实了心内膜炎赘生物中的大量细菌存在，并且令同行感到震惊，还开展了李斯特的无菌外科手术。有人说他通过病理学改革，使得芝加哥的医学实现了现代化。
　　在主要以教师身份而闻名的同时，他在科研方面也硕果累累18。在迁居美国前，他曾研究枪伤、肺动脉狭窄和胃癌。他后来的研究方向包括脂肪栓塞、骨关节结核、旋毛虫病和泌尿生殖系统的病理学与外科学，尤其是肾脏外科病理学。
　　芝加哥病理学会建立，部分起源于芬格尔的兴趣，其偶然因素是芝加哥大火。芝加哥医学会在火灾后迁移到城市的西郊，并已建成很棒的医疗中心。但在1878年，芝加哥学会搬回了一个更加中心的位置，留下的主要部分称为西芝加哥医学会。这与促进病理学发展的目标不谋而合。拉什医学院的医学教授诺曼·布里奇（Norman Bridge,1844-1925）担任其第一任主席。 1881年，在当时的主席亨利·莱曼（Henry M. Lyman）的建议下，正式更名为芝加哥病理学会。新章程将该协会的宗旨定为“培养医学科学与艺术，特别是与病理学和病理解剖学相关的人才”。莱曼成为新学会的第一任主席，几年来常常在他的住所举办会议。在1894年至1936年间该学会独立发行“学报”， 随后在《病理学档案》发布其会议摘要。

一江春水

　在芝加哥的拉什医学院，病理教学任务主要由临床各学科的教员承担，其中之一是外科医生尼古拉斯·希恩（Nicholas Senn，1844-1908），他曾因编著教科书《肿瘤的病理和外科治疗》（On the Pathology and Surgical Treatment of Tumors）而成名。1895年，路德维希·赫克通（Ludvig Hektoen，1863-1951）被任命为病理解剖学教授，此前他曾担任拉什医学院博物馆馆长和芝加哥医学院病理学教授。
　　赫克通还是实习医生的时候，曾在库克县医院协助克里斯蒂安·芬格尔进行多次尸体解剖。在芬格尔的推荐下，赫克通成为库克县医院的病理学家（1889-1903）和尸体解剖医生（1890-94）。 在后一个职位上，他按照政府尸体检查办公室的要求，在各种各样医疗法律的案例中，确立了精确查询和科学性的新惯例。1894年，他卸任现职后，继续担任法医处顾问多年。
　　在这些年中，他的病理解剖学研究成果如雨后春笋。其中两项研究尤为重要：其一是开始于19世纪90年代， 他在布拉格作为汉斯·查理（Hans Chiari）的学生时，对结核性脑膜炎时的动脉内膜炎研究； 其二是一项由几个芝加哥皮肤科医师、内科医生和病理学家合作的关于芽生菌皮炎的研究。
　　在世纪之交，赫克通是中西部病理学公认的领袖人物。他是美国病理学家和细菌学家协会第一届理事会成员，并在1903年担任该协会主席。因他在拉什医学院的教学经历，而在本世纪末拉什医学院和芝加哥大学联合时，被任命为芝加哥大学病理学教授。1901年，他和费城分校的临床医学教授和宾夕法尼亚大学医学讲师大卫·雷斯曼（David Riesman）一起出版了《美国病理学教科书》（American Text Book of Pathology），这本书是当前美国系列教科丛书之一，是由20多位不同领域的专家撰写的详尽的论文。费城的胡安·吉特拉斯在准备本书时重点关注编辑方面的问题。赫克通亲自撰写了内分泌腺和骨骼系统的章节，还写了关于一般病理学过程的冗长开篇部分。这部分基本上涵盖了普通病理学的各个方面，为后续详细讨论病理学各论做好了准备。
　　芝加哥病理学史上有一个奇怪的插曲，那就是白喉杆菌的发现者，著名的埃德温·克莱布斯（Edwin Klebs，1834-1913），。克莱布斯厌倦了他在德国成功的职业生涯，于1893 年移居美国，主管北卡罗莱纳州一家私人疗养院的实验室。他接受拉什医学院的委任，在1896-1900年期间担任拉什医学院的病理学教授，从而获取在芝加哥进行医学实践的机会，这证明了他还是热爱自己所学的职业。然而，他在此处并没有取得显著的成果。他于1900年返回欧洲，担任了几个岗位，直至1913年逝世。
　　芬格尔于1882年到1886年间，在西北大学的芝加哥医学院[19]担任普通病理学和病理解剖学教授。他的后任是约翰逊（F. S. Johnson，1886-1899）和古斯塔夫·福特勒（Gustav Futterer，1899-1902）。奥尔马克（A. P. Ohlmacher，1865-1916）于 1902年短暂地担任该职位，并由罗伯特·蔡特（F. Robert Zeit，1864-1935）继任，后者出生于瑞士并受训于德国，后来成为病理学和细菌学教授。 蔡特致力于肿瘤的研究，并积极参与河流细菌学的协作研究。
　　在芝加哥的医学院，该校于1897年归属伊利诺伊大学，奥古斯都·伊万斯（W. Augustus Evans，1865-1948）于1895年至1908年间担任病理学教授。1892年至1895年间，赫克通也曾是该校的病理解剖学担任教授，但并不是主任。执业医师卡特（J. M.G. Carter，1843-1919）是伊万斯的前任。伊万斯后来的兴趣更偏向于卫生科学方面，此后在西北大学和芝加哥市卫生委员会担任该领域的教授。
　　到目前为止，从列出的几个学科名字中可以看出，病理学通常和细菌学在同一个教研室。在中西部地区医学教育的先驱密苏里大学，米德·博尔顿（B. Meade Bolton，1857-1929）是该校第一位病理学和细菌学教授（1896-97），他曾受训于约翰霍普金斯大学，是韦尔奇的早期助手之一，后来研究毒素和抗毒素。他于1897年辞职到农业部从事细菌学研究。美国病理学的未来领导人威廉·奥菲尔斯（William Ophuls）在1897年至1898年间接替了他的工作，奥菲尔斯出生于布鲁克林（Brooklyn），在德国接受培训，毕业于哥廷根医学院（Gottingen 1895 年），由于学业优秀，曾跟随约翰内斯·奥斯（Johannes Orth）学习两年。奥斯编写的病理学教科书在美国被广泛使用，后来则接替魏尔啸成为柏林的病理学教授。奥菲尔斯继承了德国病理解剖学最优良传统。由于在密苏里机会比他期望的少，他于1898年离开，前往旧金山担任库珀（Cooper）医学院的教授职位，不久，这个学院成为斯坦福大学的医学院。
　　在爱荷华州立大学，曾在国外几年学习病理学和细菌学的爱荷华毕业生华特·比林（Walter Bierring，1868-1961）是第一位全职病理学和细菌学教授（1893-1903）。1903年，他成为医学和临床医学理论与实践教授，在随后的漫长岁月中，他为改善医学教育作出巨大贡献。
　　其他学校也没有忽视病理学教学的需求。然而，一般而言，这种责任是由当地的医生来完成的， 他们对医院实验室工作比其他人更有兴趣。在本世纪末，其学科名称仍然很复杂，通常包括组织学和细菌学，而且其工作人员的任期通常很短。其中较长的期限是在奥马哈（Omaha）克瑞顿（Creighton）大学的詹姆斯·福特（James S. Foote），从1894年到1923年担任过病理学和其他各种学科的教授。明尼苏达大学的病理学和细菌学教授韦斯伯格（F. F. Wesbrook，1868-1918）是病理学家和细菌学家协会原始成员之一，他对厌氧菌和细菌毒素的研究值得关注。
　　在远西地区，洛杉矶的南加州大学的斯坦利·布莱克（Stanley P. Black，1859-1921）对病理学的教学和实践产生了深远的影响。他是芬格尔在芝加哥的一名学生，从1898年到1903年担任过组织学、细菌学和临床显微学的教授，1904年年成为病理学教授。他为南加州病理学所做的可与他老师芬格尔对芝加哥病理学的贡献相媲美。他为该地区的实验病理学和普通病理学奠定了基础。
　　在旧金山，现代病理学起源于斯坦福大学医学院的前身库珀医学院，其主导者名为威廉·奥菲斯（William Ophuls，1871-1933）。奥菲斯因他在肺结核、球孢子菌性肉芽肿、肾炎和动脉硬化等方面的研究而出名。在加州大学，由内科医生教授病理学是长期以来的传统，但是直到1990年才形成一个独立的科系，曾在宾夕法尼亚大学任教的泰勒（E. Taylor，1870-1949）担任了病理学教授。他的研究成果主要在化学病理学和营养学领域。
　　在加拿大，有一位杰出的病理学家，亦是北美大陆病理学家的领导者之一，他就是蒙特利尔的约翰·乔治·阿达米（John George Adami，1862-1926）。他毕业于剑桥大学医学专业（1890），也是生理学家迈克尔·福斯特（Michael Foster）的学生，阿达米代表了英国病理学的最佳传统。1892年，他在蒙特利尔担任美吉尔大学病理学教授和皇家维多利亚医院的病理学医师， 他很快在该领域具有极其重要的影响力。他的研究方向较为广泛，涉及形态学、实验病理学和细菌学等多个方面。他因编著《病理学原理》而名声显赫，（该书第1卷名为《普通病理学》，出版于1908年；第2卷名为《系统病理学》，出版于1909年，该卷是与其助手艾尔伯特·尼古拉斯（Albert G. Nicholls，1870-1946） 合作编撰）。他有一篇关于炎症治疗的文章，出版于克利福德·阿尔伯特（T. Clifford Allbutt）的《医学系统》（1896 年第一版），多次再版， 成为了全美学生在这个主题下的必读著作。和奥斯勒一样，他也致力于加拿大、美国和英国医学界的相互联系。因为阿达米卓越的执行能力，他在1919年被任命为利物浦大学副校长。此外，本世纪末的其他病理学教授分布在加拿大多伦多约翰·卡文 （John Caven）、安大略省金斯顿皇后学院康奈尔 （W. T. Connell）和曼尼托巴大学乔治·贝尔 （George Bell）。在蒙特利尔大学，医学院成立于1843年，多年以来都没有设立独立病理系，病理学由不同的临床医生教授。20世纪初，才建立独立的病理学系。