洪钧医案——虚人感冒须用补

代肖言

虚人感冒须用补
邱某某，女，42岁，威县张藿寨人，2007年12月9日就诊。
感冒近一个月不了了，以流涕和乏力为主，服西药多次无效。体高瘦，面色萎黄，脉弱，舌嫩苔少。处理如下：
党参10黄芪15白术5苍术5当归10白芍15川芎10熟地20陈皮20茯苓10桂枝20三仙各10生甘草5生姜20大枣5枚。水煎日一付。
补中益气丸9克日3次
按：患者每年会因感冒就诊3、4次，处理原则大体同上。她说：吃西药片不管事儿，熬中药一剂就大轻，不过3剂就利落了。
由脉证很容易看出患者体虚证也虚，治疗应该用补是没有问题的。至于用什么方子，可以根据自己的经验或爱好。就此案而言，给她桂枝、四君、四物、八珍、十全大补、补中益气甚至二陈都可以。照今方剂教材扶正解表方用败毒散、参苏饮也可以。但还是气血同时补益为好。
或问：如此说来，中医治病不是没什么准儿了吗？
答：不但中医如此，解决一切问题都如此——大方向必须正确。比如你要去南极洲，必须往南走，至于走得快慢是较为次要的问题。如果南辕北辙，则越是走得快，离目的地越远——适得其反。

代肖言

再把持同样看法的令一贴作为跟帖，贴在这里。
把握大方向

刘某某，女，28岁，住威县城内，2007年11月26日就诊。
患者来看病还抱着小孩子——没有大人陪同，自然不是重病。问她哪里不舒服，说纳差、食少、精力不佳、夜间被孩子闹醒后再睡不着。本来想给她取成药，她却要求服煎剂。原来，自今年5月份以来，她就诊4次，都是内人接诊，每次都效果很好。于是查出记录如下：
5月24日初诊：第二胎正常产后4个月，产后无乳，在城里服药无效。目前主要是每晨起自觉手足肿胀且特别怕冷——一挨凉水即感寒冷刺骨。此外是食欲不佳、大便不畅、常感乏力。虽感天热却不出汗。一般情况可，唯面色苍白。脉象沉缓而弱，舌淡苔白。
处理如下：
党参10黄芪15当归10白芍10川芎10熟地10陈皮15茯苓10三仙各10桂枝15生甘草4。水煎日一付。
金匱肾气丸9克日2次
补中益气丸9克日2次
如上断续服药至6月6日，病情大好。奶水充足、面色红润，食欲、二便均好。可以用冷水洗衣服。天热时有汗，全身舒适。唯右大拇、食指洗冷水后略感不适。上方去白芍加附子8羌活5独活5生姜20。
8月5日四诊：手足胀感、畏寒、睡眠、二便均好。食欲不振复发。脉象略见弦细，舌质淡红。予5月24日方加柴胡6川朴6。（患者不能服成药）
按：包括今天（11月26日）在内，辨患者的证首先是两个字：虚、寒。稍细一点，则是虚重于寒。再细一点，其虚既有血虚，又有气虚，但以气虚为主。再细一点，其虚以脾肾气虚为主。今天首次出现心气虚。我想，从患者的症状、脉象、舌象得出上述辨证结论非常容易。
于是，治则很明确——温补。温补二者，以补气为主。补气本身就有温阳之意，因病初肾阳虚较为明显，故最好早用桂、附、姜。一旦严重畏寒症状消失，附子即不必用，但少量使用亦无不可。
至于今天如何处理也很清楚：健脾胃、补心气。处方是5月24日方中加五味子10、生枣仁10、远志8。
其实，治此案只要用药偏于温补就会有效。
比如，单用人参、党参、白术、桂枝，甚至陈皮、生姜也会有效。照用四君子效果就更好。照用二陈汤也会有一定疗效。当然，最好还是心脾肾同时补益。
举这样一个例子是为了说明掌握辨证大方向的重要性，不必在某一味药上过多作文章。中药的长处是全身调整。所谓丝丝入扣的情况不是没有，但多数情况下，多一味、少一味或者多两克、少两克不是问题。

代肖言

赵先生认为，中医的长处在于全身综合调整——类似经济学上的宏观调控。
西医的输液、输血、补充维生素等也是“扶正”，西医的扶正有中医不及处（本帖从略）。但输液、输血等常常不能代替中医的“扶正”——一般是重用参芪归地等。
西医对有些病的诊断可以很“精确”。如“病态窦房结综合征”——窦房结大约象绿豆那么大。但是，即便是西医治此证，也不是只在“窦”上做文章。也不能认为病窦完全是局部问题——象白内障那样。
中医治此证，在仲景时代就有炙甘草汤——重用干地黄、人参、阿胶等。至今治此证此方还是比较好的选择。
这属于可以通过宏观调控解决的以局部紊乱为主的问题。
宏观调控，一般都是大方向调控。

代肖言

赵先生还是赞同“战略决定成败”——大方向一定要对。
子云：随心所欲，不逾矩。
赵先生自己承认，他近年看病也常常“随心所欲”，但也保证“不逾矩”。
所以，他的用药不是很严格。他也不相信中药煎剂可以做到很严格。
从理论上讲，每一个人，对每意味药，甚至每一种有效成分，都有一个最佳剂量。
但医生不可能、也不必达到“最佳”。
这也是中国人和中医思维的特色之一：一连串的相对的好，最后达到绝对的好——最佳。其实，最佳是没有的。
前人总结出八纲、八法，就是让您提纲挈领，把握大方向，而后才是尽可能的求细致准确。
临床上，只有很复杂而且危重的情况下才要求面面俱到。
这恰如治水。当河堤千疮百孔，洪水又一波未平、一波又起时，你必须照顾好所有的堤坝，而且都必须很及时、很准确。
即便这时，也是大方向重于细节。
大禹治水胜过前人，就是他的战略正确。

代肖言

洪钧先生补充如下：
该案以气虚为主：患者体高瘦，面色萎黄，舌嫩苔少。
尤其是脾气虚。
故应该选择补气为主的方子——健脾益气者最佳。
补中益气法就是最有代表性的方子。
四君子汤当然也可以。
按先生的见解，桂枝汤之用也是补中益气。故按经方首选桂枝汤（小建中、黄芪桂枝五物汤等也好）。
所以，选补血的四物汤不太好。不过，四物汤也不是完全补血。当归、熟地、白芍也都有补气作用，只是以补血为主。
为什么说二陈也可以有效呢？
按前人的说法，二陈也可以健脾。先生以为，这主要是其中的陈皮有理气、健脾胃的作用。当然，二陈不如上述方子效果好。

代肖言

再贴一个已经有主题的类似病案。
气虚头痛、头晕z
©全球中医药论坛 -- 全球中医药论坛　　ovpE]i
李某，女，26岁，威县宋庄村人，2007-12-25初诊。5B
满头痛50多天。开始似感冒，服西药板兰根、感冒冲剂等多日无效，近来输液11天仍然完全无效。除头痛外，走路稍快即感头晕。能食，但食后胀满。又多恶梦。又，活动时右少腹不适，走路稍多即腰痛。已婚，有一女，22个月。自称自产后即偶有头痛、多梦等。体型中等，面色红润，精神可。脉象略见沉弦，舌润苔少。血压120／90mmHg。处理如下： pz_
党参12黄芪15川芎10怀牛膝15当归10白芍15五味子10龙骨粉10牡蛎粉15柴胡6香附8桂枝20陈皮20茯苓10半夏8三仙各10生甘草5。水煎日一付。}
人参健脾丸12克日2次JHYi
按：此证属虚无疑。头痛、头晕主要因为清阳不升——即大脑供血不足因而缺氧、缺营养。这样的患者，往往有这样疑似的血压——舒张压略高而脉压差小。她的睡眠不佳，也与此有关。至于为什么出现此证。一是患者有体质性脾虚；二是她产后就有此倾向，但很轻；三是发病前过于劳累——适值摘棉紧张时期。>y*
这样的情况，用西药效果不好。用上方则肯定有效。>#K
当然，照用补中益气法、归脾法也会疗效满意。/J8F.
上方也不是一味不可少，用量略有出入也无大碍。$

代肖言

下面引用由萧铁在 2009/09/14 05:26pm 发表的内容：
Well, 战略与战术相对, 细节与什么相对? 或许应称是原则吧. 所以我主张“原则决定战略成败”, “细节决定战术成败”, 两者如阴和阳, 决一不可. 所以老邓总不忘说坚持基本原则是也. 而老邓最核心的原则应该有二,  ...

最好说：原则就是战略，细节就是战术。
一般说来，战略决定战术。
但也有特殊情况，如：战略上藐视敌人，战术上重视敌人。战略上的守势与战术上的攻势等。
但这和治病不完全一样。