可怕的结核病案

代肖言

可怕的结核病案
李树刚，男，5岁，威县油坊村人，2008年5月17日初诊。
患儿于2007年9月以发烧、咳嗽起病。在本村服药、肌内注射、输液约1周病情反复，于是住县医院治疗。在县医院住院6天，诊为脑炎（病毒性？），即转入邢台市人民医院住院治疗。在那里住院6天，诊为结核性脑膜炎，即转入邢台市结核病医院住院。那里诊为原发性肺结核和结核性脑膜炎，住院16天，效果不满意，又转入河北省儿童医院住院治疗。在那里住院两次，共100多天，终于不好。
2008年4月3日门诊复查脑脊液结果是：浅黄色、微浊、蛋白定性阳性、细胞总数1250X10^6／L、WBC110X10^6／L（参考值0－10）、多核细胞10％，单核细胞90％，GLU126.8mmol／L，蛋白1.07g／l。
2008年5月9日最后一次门诊复查脑脊液结果是：WBC260X10^6／L，N85％，C15％。葡萄糖1.35mmol／L，蛋白2.05g／l。（未见化验单，其余脑脊液检验结果不详） 医生在病历本上写的是：较上次脑脊液检查结果细胞数增加，糖降低，蛋白增高。建议到北京儿童医院进一步诊治。
于是，病家立即去了北京。
总之，说此案可怕，不是结核病多么可怕，而是患儿在约7个月中先后在县、市、省四家医院住院，花费六七万元，不但没有治好，且病越治越多。最后去北京儿童医院就诊，那里还是让他住院，病家再没有财力，也失去了信心，于是5月16日从北京回乡，次日就诊于我。
假如您是患儿的父母，这么长时间奔走求医，花这么多钱，只有这一个子女，最后还是凶多吉少，必然早已战战兢兢而且要承受不住了。
这时就诊于我，对我也有些压力，不过，我看不是很严重。
这么长时间的病史，家属不可能记清详细诊治经过，最好参看全部住院病历复印件。但是，由于要交出病历复印件才能在“新农合”部分报销药费，患者的多数住院记录都交上去了。好在漏下了第一次在省儿童医院住院时的出院小结，从中基本上清楚有关诊治情况如下：
入院时情况：
患儿李树刚，男孩，4岁，主因间断发热。咳嗽伴呕吐一月于2007－10－14日入院。查体T37C R22次／分 P106次／分。神志清晰，精神反应可，全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点，双通孔正大等圆，对光反射灵敏。颈抵抗，咽充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，心率96次／分，律齐，未闻杂音，腹软，肝脾未触及。四肢肌力正常，膝腱反射正常存在，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。
住院诊治经过
患儿病例特点：4岁男孩，1个月来间断咳嗽、呕吐，3天前呕吐较前频繁，时有头痛；当地查胸部CT示：原发性肺结核，检查头部CT示：脑内多发异常信号，基底池周围脑膜及小脑幕多发样硬化，脑脊液白细胞总数增高，多核为主，蛋白阳性：入院后查体：咽部充血，双肺呼吸音清，无罗音，心音有力，无杂音，右侧巴氏征阳性。入院后检查：血沉28mm／h，肝功能ALT98u／L，AST102u／L，GRP8.5mg／L。血常规WBC7.7X10＊6／L，脑脊液检查回报：无色透明，蛋白弱阳性，细胞总数210X10…6／L，白细胞70X106，多核24个，单核46个，氯119.9mmol／L，葡萄糖2.12mmol／L，蛋白0.55g／L，墨汁染色阴性，未发现抗酸杆菌。胸片示：右肺门模糊。头颅CT：双侧大脑半球及脑干多发大小不等片状低密度影，幕上脑室扩张。诊断：1、原发性肺结核；2、结核性脑膜炎。治疗上：1、先后给予头孢曲松、氯霉素、环丙沙星、青霉素抗感染；2、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素联合抗痨治疗；3、补充氨基酸、多种维生素加强支持疗法；4、给予三磷酸胞苷二钠营养脑细胞，甘露醇静推减低炉内压力；5、鞘内注射异烟肼、地塞米松共11次。6、甘草酸二钠、葡醛内酯保肝将酶。11月19日检查脑液：无色透明，蛋白阴性，细胞总数90X106／L，白细胞10X106／L，多核1个，单核9个，氯119.9mmol／L，葡萄糖2.21mmol／L，蛋白0.23g／L。12月3日复查脑脊液回报：无色透明，蛋白阴性，细胞总数1220X106／L，白细胞270X106／L，多核70％，单核30％，氯124.9mmol／L，葡萄糖3.56mmol／L，蛋白0.54g／L。复查肝功能及电解质正常，头颅CT示：幕上脑积水，左颞叶点状低密度影。患儿目前无咳嗽、头痛、呕吐，颈部抵抗已经明显减轻，共住院51天，好转出院。
出院时情况
患儿无发热、头痛、呕吐，精神饮食可，大小便正常。查体：颈部无抵抗，咽无充血，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心音有力，心率118次／分，律齐，腹软，无压痛，肝脾未触及，双侧巴氏征阴性。
出院诊断
1、原发性肺结核 2、结核性脑膜炎
出院医嘱
继续抗痨治疗：异烟肼02日1次 利福平015日1次链霉素025隔日1次 乙酰唑胺015日2次 吡嗪酰胺0125tid 强地松10mg qd.
1周后来院复查脑脊液
住院医师：辛SX 主治医师：辛SX 2007－12－4
   （待续，欢迎讨论！）

代肖言

或问：主帖中没有一个字涉及中医，讨论什么呢？
我说：医生一般不能选择病人，假如这个病人或类似病人找到您，莫非不该了解此前西医是怎样诊治的吗？
为此，请讨论：
1患者一开始应该是什么病？
2何谓原发性肺结核？该患儿的表现是否典型呢？
3患儿的结核性脑膜炎的诊断是否有充分的依据？

代肖言

按：赵先生近来精力不太好又比较忙，故迟迟没有跟贴。下面是，主帖的继续。
我相信，患儿第二次住儿童医院还是大体如上治疗的。
   在邢台市人民医院和邢台市结核病院的治疗原则也不会有大出入。
   不过，这里先不讲西医治疗中的得失，而先说一下患儿初次就诊于我时的情况、我的处理以及近期疗效。
   患儿精神萎靡，面色黎青，明显虚肿，多毛发和细胡须。走路不稳，弯腰困难（需慢慢蹲下），但神志清楚，很合作。头痛不明显，近10天没有呕吐。体温偶可达37.5℃。家属说他食少，但食后无大不适。二便、睡眠可。脉舌象可。手足心发热。心肺查体无大异常，服部平坦柔软，无压痛。肝脾未触及。无颈抵抗。双足巴氏征阴性。已经停用链霉素3个月，正在服用雷米封、利福平、吡嗪酰胺和泼尼松。其中泼尼松每3天口服1次5mg。其余量不详。处理如下：
人参10g、党参10g、黄芪15g、当归8g、白芍10g、川芎8g、熟地15g、怀牛膝10g、白术3g、苍术3g、五味子8g、陈皮10g、桂枝15g、茯苓10g、生三仙各10g、生甘草3g、生姜15g。常规水煎日1剂。
补中益气丸9g日2次
金匮肾气丸9g日2次
3日后泼尼松减量为每3日口服1次2.5mg。
按：上方就是大补气血之剂——略加活血、利气、消导药。
读过上述病案之后，对此案的中医处理原则应无疑义。患儿明显气血不足也没有什么疑问。只是，他还有多毛发和细胡须并虚肿——长期使用地塞米松和泼尼松所致。但不是很严重，上方已经有参芪归地和桂枝、茯苓，不必再使用附子、泽泻等温阳利水——用上亦无不可。他的精神萎靡的原因之一也是长期使用皮质激素的结果。走路不稳和弯腰困难主要也是皮质素的副作用——肌肉萎缩——所致。此外还需注意的是，患儿长期使用较大剂量的抗痨药，也会损害肝脏而影响食欲和消化。上方在对抗这一副作用方面也肯定有好处。
6月17日三诊：精神、体力、食欲、食量均明显大好。虚肿基本消退。面部和口唇周围毛发减少。走路、弯腰、蹲踞起立大体正常。脉舌象大体正常。近20天来体温未超过37℃。泼尼松已经停用1周。患儿很乖，他服中成药有些困难，但服煎剂很顺利——他说中药味道很好。家长颇感欣慰。
继续服中药煎剂如上。其他抗痨药，剂量减半。
按：5月底至6月16日我赴香港参加学术会议，但上方一直是每天1剂。到目前为止的疗效应该说相当满意。
患儿第一次就诊时我就说过：既然西医治疗这么长时间效果不好，我不赞同再去复查脑脊液或再做其他西医治疗，但家长愿意去我也无权禁止。
6月23日四诊：一般情况大好。体温一直正常。饮食、二便、睡眠均好。除不严重的盗汗外，无自觉症状。快步跑似乎不很稳。脉舌象正常。患儿还是很乖，主动和周围的人说话而且有礼貌，思路清楚。
今天证实了我的估计：患儿第二次住省儿童医院时，西医治疗和第一次基本相同。
读者不难看出，加用中药治疗35天来，西药一直在减量，患儿的病情大好。没有任何理由认为近期内会有大反复。假如2周后病情继续好转，基本上即可认为此病近愈。
或问：可否完全停用抗痨药呢？
答：为尽量保险起见，不宜完全停用。但两周后即只用雷米封和乙酰唑胺，而且用两只有住院时的1／2。
欢迎讨论。

代肖言

按：为了让西医同道对此案了解更清楚，下面附上患儿在北京儿童医院就诊的记录。
首儿科专家门诊：记录如下：
特诊：08年5月12日，男，4岁。07年9月患病毒脑炎，抽二次，无昏迷。在当地住院治疗，约半年后出院，诊断：“结脑”。目前智力正常，行走乏力5月8日腰穿治疗：细胞数940，白细胞260。未烧。一般可？？脑征（—）。双肺呼吸音粗。腹软。
阅外院片（洪钧按：CT）：头颅：幕上脑室扩张。室旁脑白质密度减低。左侧外？处及右侧尾状核头部外侧脑实质内可见低密度灶。回脑室饱满。颅底脑池模糊不清。中线结构未见异常。印象：上述所见考虑为：结核性脑膜脑炎；梗阻性脑积水合并室旁水肿。
胸片：右肺下叶背段胸膜下可见高密度阴影；右肺门增大；腔静脉后淋巴结肿大；心影正常。印象：考虑为肺TB，原发综合征。
上述均请结合临床及其他检查综合分析定性。XXX（签名）
R：CT，脑室扩张。血常规＋CRP。
市儿童结核科XXX（签名）
血常规＋CRP结果：WBC40X10^9／L，HGB124／L，C蛋白反应小于1。（洪钧按：余略）
又一专家写的是：结脑、肺TB，治疗8月……结脑合并脑积水；肺结核……住院钱不够，回当地治疗。

代肖言

是的。不要轻视结核病的顽固性。
赵先生生不打算让患儿完全停用抗痨药。
但他认为，绝对不需要五六种。用这么多就有害处。他打算只用两种，而且用较小的剂量。
长期鞘内注射地塞米松（大概每周2～3次，共近30次）也是患儿为什么迁延不愈。

代肖言

患儿就诊时用的药除了雷米封、利福平、吡嗪酰胺、泼尼松，还有乙酰唑胺等两种。
用量都是极量——至少赵先生这样认为。故已经全部减半用。

代肖言

省儿童医院的CT报告：CT号 19065
李树刚，男，4岁（注意！患儿虚龄6岁，但不足5周岁，自此次报告开始，都变成了4岁）。科室，感染科，检查部位，头颅。检查日期：2008-5-8。照片数目1。扫描次数1。
检查描述：原诊左颞点状低密度阴影，脑积水：
本次平扫示：左颞可见点状低密度阴影（同前），脑室系统扩张，脑沟裂不宽，中线结构物移位，于2008／1／9片比较无明显变化。
诊断结果：左颞点状低密度，脑积水。检查医师：签名
洪钧按：通过这一次报告和首都儿童医院对同一CT片的描述，可知患儿多次脑CT表现几乎完全相同。但最早的CT结果如何，还是不很清楚。
关于脑部病变的诊断，脑积水是一样的。其余的河北和北京略有不同。
河北的是：结核性脑膜炎
首都的是：结核性脑膜脑炎
首都的更准确。即脑部不仅仅脑膜受侵袭，脑也受侵袭。
总之，西医对该患儿使用的诊治手段够先进的了——世界上最先进的。
站在纯西医角度看，近来的诊断毫无疑义，而且不但定性准确，定位也非常准确。
全世界的西医使用的抗痨药都一样，地塞米松也不是绝对不能用——按西医原则，结核性脑膜炎可用或最好用皮质激素。包括鞘内给药。
那么，为什么病越治越多、越治越重，或至少没有明显改善呢？
对此，我已经提出初步看法。
为了方便大家讨论，我再提个几问题：
为什么患儿的原发性肺结核又合并了结核性脑膜脑炎呢？
此期间，患儿的其他组织或器官也会有过结核感染吗？
假如一开始在西药抗结核治疗的同时就是用中药，结果会怎么样呢？
几个大医院都诊断有脑积水（只要有脑室积水，必然是有梗阻），那么继续西药治疗效果如何呢？
中医没有脑积水之说，中药会有效吗？
目前有无脑积水恶化的表现呢？或者明显好转呢？
假如脑积水越来越重，会出现什么症状呢？

代肖言

按：为了让西医同道对此案了解更清楚，下面附上患儿在北京儿童医院就诊的记录。9
首儿科专家门诊：记录如下：;Z_D9
特诊：08年5月12日，男，4岁。07年9月患病毒脑炎，抽二次，无昏迷。在当地住院治疗，约半年后出院，诊断：“结脑”。目前智力正常，行走乏力5月8日腰穿治疗：细胞数940，白细胞260。未烧。一般可？？脑征（—）。双肺呼吸音粗。腹软。EJ
阅外院片（洪钧按：CT）：头颅：幕上脑室扩张。室旁脑白质密度减低。左侧外囊处及右侧尾状核头部外侧脑实质内可见低密度灶。回脑室饱满。颅底脑池模糊不清。中线结构未见异常。印象：上述所见考虑为：结核性脑膜脑炎；梗阻性脑积水合并室旁水肿。X5oDLv
胸片：右肺下叶背段胸膜下可见高密度阴影；右肺门增大；腔静脉后淋巴结肿大；心影正常。印象：考虑为肺TB，原发综合征。E)@
上述均请结合临床及其他检查综合分析定性。XXX（签名）297
R：CT，脑室扩张。血常规＋CRP。s
市儿童结核科XXX（签名）a
血常规＋CRP结果：WBC40X10^9／L，HGB124／L，C蛋白反应小于1。（洪钧按：余略）:N
又一专家写的是：结脑、肺TB，治疗8月……结脑合并脑积水；肺结核……住院钱不够，回当地治疗。E:

代肖言

讨论：
1．患儿初次就诊于我时，医院的诊断是否可靠呢？
答：应该说可靠，但不全面，他们至少没有说明患儿为什么会得此病。
为了让西医同道对此案了解更清楚，下面附上患儿在北京就诊的记录。
首儿科专家门诊：
特诊：08年5月12日，李树刚，男，4岁（洪钧按：患儿不足5周岁，故这里写的是4岁）。07年9月患病毒脑炎，抽二次，无昏迷。在当地住院治疗，约半年后出院，诊断：“结脑”。目前智力正常，行走乏力。5月8日腰穿治疗：细胞数940，白细胞260。未烧。一般可，？？（＋），脑征（—）。双肺呼吸音粗。腹软。NS（—）。R：CT，脑室扩张。血常规＋CRP。市儿童结核科XXX（专家签名）
阅外院片：头颅（洪钧按：指河北的CT）：幕上脑室扩张。室旁脑白质密度减低。左侧外囊处及右侧尾状核头部外侧脑实质内可见低密度灶。回脑室饱满。颅底脑池模糊不清。中线结构未见异常。印象：上述所见考虑为：结核性脑膜脑炎；梗阻性脑积水合并室旁水肿。
胸片：右肺下叶背段胸膜下可见高密度阴影；右肺门增大；腔静脉后淋巴结肿大；心影正常。印象：考虑为肺TB，原发综合征。
上述均请结合临床及其他检查综合分析定性。XXX（CT医生签名）
血常规＋CRP结果：WBC4X10^9／L，HGB124g／L，C蛋白反应小于1。（洪钧按：余略）
又一专家写的是：结脑、肺TB，治疗8月……结脑合并脑积水；肺结核……住院钱不够，回当地治疗。XXX（另一专家盖章）
按：以上专家的记录很简略，还有几个字看不清，但内行人能懂，我也无法代专家写详细。
总之，河北儿童医院和北京儿童医院的诊断基本相同。
不同的是：河北：结核性脑膜炎；北京：结核性脑膜脑炎
北京的更准确。即脑部不仅仅脑膜受侵袭，脑也受侵袭。左侧外囊处及右侧尾状核头部外侧脑实质内可见低密度灶，就是这里有结核病灶。
2．那么，患儿为什么会得结核病而且又发生结核性脑膜脑炎呢？
答：肺结核原发性综合征，是通过呼吸道感染的。尽管家属没有结核病史，还是可以因为接触其他人感染。不过，原发性综合征绝大多数不会很严重，也很少见扩散。即便不经抗痨治疗，多数最后只剩下右肺尖很轻的纤维化——其中可以有结核菌潜伏，也可以没有。该患儿去年9月发烧可能是肺结核原发性综合征，但更可能是上感。当然，即便是上感，此前也患过原发性综合征。不过，假如那时不使用皮质激素，即便不用抗痨药，一般也不会加重结核活动并扩散。一旦使用皮质激素，又不使用抗痨药，结核扩散就是必然的。
所以，患儿在威县医院时，已经有了结核亚急性播散——不仅仅肺、脑膜和脑受损，只是肺部和脑部更明显一些。脑膜和脑内有病灶，只能是血行播散的结果。
3．前医的处理有何不当呢？
答：村医只会用大剂量皮质激素和非抗痨的抗菌药不必说，县医院怀疑病毒性脑炎也会处理如上。试看首次住省儿童医院还是首先用头孢曲松、氯霉素、环丙沙星、青霉素抗感染，就知道不是把抗痨放在第一位。其实，用这些药害处很大。特别是不该使用氯霉素。再加上口服泼尼松的同时，鞘内注射地塞米松，皮质激素用量太大。于是，用了多种大剂量的抗痨药却效果不好——最后的脑脊液化验和CT都显示结核在活动。特别是脑脊液，几乎是脓血性的。这就是为什么主管医生慌了神。最后是，使用的抗痨药种类太多，剂量太大。这样，似乎对结核杀灭作用大，但对机体免疫力损伤更大。须知，没有机体免疫力，任何药物都不可能消灭感染。
4．最近可否完全停用抗痨药呢？
答：既然肯定了结核病诊断，不能完全停用。但两周后即只用雷米封和乙酰唑胺，而且用量只有住院时的1／2。持续使用一年左右，其间可以换用其他抗痨药。
5．患儿的预后如何呢？梗阻性脑积水会因为中西医结合治疗消除吗？
答：就目前结果来看，应该说预后不错。至于脑积水，我略有不同看法。
患儿的脑室扩张主要是右脑室。如果仔细看患儿，会发现他的头很偏——小时候没有把头睡好——右侧远比左侧大。这样就会在几处CT片上显示右脑室远比左侧大，而非脑积水所致。假设如此，患儿的脑积水至少很轻。此外还要想到的是，多次鞘内注射地塞米松和雷米封，必然影响脑室——一般是使脑室扩大。加之全身营养不好，也可能如此。但愿我的判断是对的。不过，即便真有梗阻性脑积水，经如上治疗也不是不能好。试看，至今一直明显好转，完全没有脑积水加重的表现，就更乐观一些。
6．您肯定目前好转就是加用中药，西药减量的结果吗？
答：上述记录很清楚，没有其他解释。如果有的读者还是不信，只好请他碰到此类患者时如此用药（中药可以照用上方）自己看结果了。当然，最好做一次有对照的临床观察研究。可惜，我没有条件。

代肖言

今天患儿就诊，情况如下：
1近来情况一直大好——家长看出患儿长高了。
2饮食、二便、睡眠、体温均再未异常。
3患儿很高兴，很乖，很活跃。面色基本正常。
4脉舌象正常。
5快步跑略显笨拙。
补充病史：
患儿开始发烧时在周围看过3、4位村医。吃药扎针之外，还输液2日。大约5、6天后去县医院就诊，当即通过脑电图诊为脑炎住院。住院效果不好，即转入邢台市人民医院，入院不久，抽风一次，立即送往监护室。6天后又转入邢台结核病院。在结核病院有抽风一次。
他在北京先后在儿童研究所和儿童医院就诊。研究所把他推给儿童医院。儿童医院说：应该住院。住院后也是抽脑脊液和鞘内注射。加之钱不够，没有住院。
此次处理：
1停用乙酰唑胺——注意这是利尿、降眼压的西药，不是抗结核的。
2雷米封改为100mg日1次
3利福平或利福喷丁二者取其一，用常用剂量的2／3。
4中药如前。
此后，除非有大变故即不再更方。