[推荐]《伤寒论》栀子豉汤方证论难—李心机

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　　栀子豉汤,今本仲景书凡6见,首见于本论76条:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。”其次还见于77条、78条、221条、228条、375条。本证的难点是虚烦和懊?,许叔微称懊?是“仲景论中极有难晓处”之一。虚烦和懊?是一个什么样的症状?病人是一种什么样的感觉?自成无己以来,注家们一直没有讲清楚。笔者不揣谫陋,略陈管见,祈请方家指正。
    1　虚烦
    成无己在解释76条时尝云:“发汗、吐下后,邪热乘虚客于胸中,谓之虚烦者,热也,胸中烦热郁闷而不得发散者是也”;“心恶热,热甚则必神昏,是以剧者,反复颠倒而不安,心中懊?而愦闷”;又曰:“伤寒虚烦何以明之,虚烦者,心中郁郁而烦也。”成氏在这里把虚烦讲成是心中郁郁而烦,是烦躁的一种表现,对后世影响极大。此后方有执、柯韵伯等基本上承袭了成氏之说,其影响及于目前的《伤寒论》教学。而汪琥则对成氏的“心恶热,热甚必神昏,是以反复颠倒”的说法,提出质疑,指出“殊不知反复颠倒,非神昏也,乃心胸中郁热烦闷,懊懊??,欲作吐之状耳。”汪琥所言有可取之处,把“欲作吐之状耳”引入本证以作诠释,是很有道理的。
     在《伤寒论》研究史上,注家们对虚烦的诠释,尽管各尽其说,亦或有可取之处,但从整体上讲,基本上未能把虚烦讲清楚。那么虚烦当是一个什么样的症状呢?论中375条有云:“按之心下濡,为虚烦也。”在此,仲景为什么不切按其他部位而单单切按“心下”呢?这是因为病人自述“心下不适”。按之濡,谓胃脘部不硬,对比之下有空虚感。此处的“按之心下濡”与221条之“胃中空虚”相互映照,所以文曰:“为虚烦也。”《金匮要略》水气篇有云:“医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除,后重吐之,胃家虚烦……。”仲景在这里讲得很清楚,是“胃家虚烦”,说明虚烦的部位在胃脘部。而“胃家虚烦”,一不是虚,二不是烦,不是情志症状,而是胃的受纳腐熟功能失调的见症。实际上,关于虚烦,成无己在《伤寒明理论》中还有一段更为重要的论述,惜未引起后世注家的注意。他说:“虚烦之状,心中愠愠然欲吐,愦愦然无奈,欲呕不呕,扰扰乱乱。”而方有执则云:“胃中干而不和也。”成、方二家在此不自觉地把“虚烦”与主神明之“心”剥离开,而看到虚烦与“心中饥,食即呕吐”之心(《金匮要略》五脏风寒积聚篇)的关系,则是很难得的。吕震名尝曰:“虚烦者,其人无大热,心中温温欲吐而又不能吐,致内扰而烦。”此处之“烦”,搅扰纠结貌。《史记·乐书》云:“水烦则鱼鳖不大。”注曰:“烦,犹数搅动也。”概言之,虚烦是胃脘部搅扰纠结、饥饿空虚、欲吐不吐恶心之感。
    2　懊恼?
    懊恼是一个与虚烦关系极为密切的症状。除见于76条之外,还见于134条、199条、221条、228条、234条,以及《金匮要略》诸篇。近世许多教材多因袭成氏之说,或谓:“心中烦郁至甚,扰乱不宁,莫可言喻”,或谓“烦乱不宁”、“心中烦乱不安至甚”云云。这些说法,因因相袭,都把懊?理解为心中烦躁,或烦乱不宁,把它看成是一个神志方面的症状。
    但是,《伤寒论》238条有云:“懊?而烦”,在此,仲景把“懊?”和“烦”并列,说明懊?不同于烦,在仲景的理论思路中,懊?并无烦意。因此,可以得出结论:懊?不是烦乱不宁。
    《金匮要略》黄疸病脉证并治篇:“酒疸,下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜?状……。”何为啖蒜?状?尤在泾有一段精辟论释:“心中热气熏灼,如啖蒜状,一如懊?之无奈也。”赵以德对“心中如啖蒜?状”释之曰:“味变于心咽作嘈杂,心辣如啖蒜状。”又,《金匮要略》五脏风寒积聚篇:“心中寒者,其人苦病心,如啖蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如虫注,其脉浮者自吐乃愈。”周扬俊释曰:“津液聚为浊饮,故其苦病如啖蒜状,正形容心中懊?,不得舒坦,苦为辛浊所伤也。”尤在泾亦释曰:“心中如啖蒜者,寒束于外,火郁于内,似痛非痛,似热非热,懊?无奈,甚者心背彻痛也。”这种“自吐乃愈”的“苦病如啖蒜状”之心背彻痛,其痛当来自胃脘。而其“懊?之无奈”正是赵以德所言“嘈杂”之状。
     本论221条“心中懊?”与“胃中空虚”并列,228条“心中懊?”与“饥不能食”并列,这反映出在仲景的心里,懊?和胃的内在联系。所以,许叔微云:“伤寒懊?意忡忡,或实或虚病胃中。”由此可以得出结论:心中懊?是胃脘的嘈杂感。
     如前所述,对于《金匮要略》之“心中如啖蒜?状”赵以德释之为“嘈杂”,尤在泾等释之为“懊?之无奈。”明·虞抟则云:“夫嘈杂之为证也,似饥不饥,似痛不痛,而有懊?不自宁之状者是也,其证或兼嗳气,或兼痞满,或兼恶心,渐至胃脘作痛。”此后丹波元简在解释76条时,亦指出:懊?“此似后世所谓嘈杂。”按,嘈杂本义为喧闹声,引申为不安宁。虞抟、丹波元简借用嘈杂描述胃脘部的搅扰不宁,以懊?诠释嘈杂,十分贴切。
     胃脘嘈杂,今河南省南阳方言谓ｈ叆ｎ偄ｏ,笔者臆测,ｈ叆ｎ偄ｏ是否是懊?的转音俚语,有待进一步研究。
     当后世注家们沸沸扬扬地议论虚烦和懊?时,他们绕了一个大圈子,却忽略了一个根本性的事实:即《伤寒论》本身已经对懊?作出了明白无误的自注。《金匮要略》辨不可发汗病脉证并治篇有云:“伤寒头痛,翕翕发热;形象中风,常微汗出,自呕者,下之益烦,心懊?如饥……。”本条亦见于《金匮玉函经·辨不可发汗病形证治》,另见于王叔和《脉经·卷七》。《金匮玉函经》云:“下之益烦,懊?如饥。”《脉经》云:“下之益烦,心懊?如饥。”这一句“心懊?如饥”讲清楚了两个问题:一是能引发饥饿感的当是胃,所以此处之“心”是指“胃脘”而言;二是胃脘部的“懊?如饥”,只能是嘈杂感而不可能是烦躁或其他什么症状。如此以来,何为“心”?何为“懊?”?千年疑团顿然冰释。
     综上所述,可以得出这样一个结论:76条之虚烦是胃脘部空虚饥饿之感,是欲吐不吐、恶心、搅扰纠结之状,是胃的受纳腐熟功能失调,而不是神志症状之所谓心中郁郁而烦。懊?则是比虚烦更加严重的胃脘嘈杂如饥之状。
     3　得吐者,止后服
     栀子豉汤方后注有:“得吐者,止后服。”成无己把本方与瓜蒂散对举曰:“二症均是烦也,药均是吐也。”自成无己把本方径指为吐剂以来,方有执、王肯堂、张卿子、程应旄等均因袭成氏之说。在众多注家几乎一面倒地认为栀子豉汤为吐剂的声言中,几乎听不到不同声音。唯比成无己稍晚的刘完素曾提出过不同看法,他认为:“或吐者,止后服,凡诸栀子汤,皆非吐人之药,以其燥热郁结之甚,而药顿攻之,不能开通,则郁发而吐。”可惜刘完素的看法在一派栀子豉汤为吐剂的声言中被湮没。汪琥通过临床实践提出自己的看法:“栀子豉汤,仲景虽用以吐虚烦之药,余曾调此汤与病人服之,未必能吐。”汪琥虽能提出疑问,且在自己的实践中证明本方“未必能吐”,但仍未能脱离前人指认栀子豉汤为吐剂的羁绊。至张志聪时,对栀子豉汤为吐剂的说法才提出有力地质疑。他说:“旧本有一服得吐止后服七字,此因瓜蒂散中香豉而误传于此也,今为删正。”张锡驹亦持同样看法,认为“栀子豉汤,旧说指为吐药,此皆不能思维经旨,以讹传讹者也。”二张极辨栀子豉汤为吐剂之误,力断栀子豉汤非为吐剂是正确的。对此丹波元简曾评论说:“成氏而降,诸家率以为吐剂,特志聪、锡驹断为非吐剂,可谓卓见矣。”
     张志聪虽然断栀子豉汤非为吐剂且具影响,但他终未能理解“得吐者,止后服”之深意。认为“此因瓜蒂散用香豉而误传之也”,从而认为这是《伤寒论》传讹,故断言“今为删正”,此举有失允当。其实79条栀子厚朴汤、80条栀子干姜汤,虽均无香豉,而方后注仍有“得吐者,止后服”六字,这说明此六字并不象张志聪所言,是因瓜蒂散用香豉而误传之也。
     本证虚烦乃胃脘空虚之状,搅扰纠结、恶心欲吐之感;懊?乃虚烦之甚,系胃脘灼热嘈杂、欲吐不吐之感。在此状态下,得栀子豉汤偶有呕吐,则是非常合乎病情变化的。故汪琥从实践出发指出:“与病人服之未必能吐”,其言外之意,亦含“未必不吐”。对此,陈元犀尝云:“愚每用此方,服之不吐者多,即或有时吐,要之吐与不吐,皆药力胜病之故也。”火郁胃脘,灼热嘈杂之证,服栀子豉汤若得吐后,病情必得缓解,在此情况下“止后服”在理法之中。所谓“得吐者”,并非药入即吐,一个“得”字,蕴含着服栀子豉汤后由不吐而至吐之过程。
      关于服栀子豉汤得吐,众注家多不是从病情切入,而是从方药探究。尤其是从豆豉上找原因,或谓豆豉气味轻薄,或谓豆豉极臭令人恶心云云。汪琥的观点极具代表性,他说:“用豉法,须陈腐极臭者,能使人吐,方中云香豉,恐医工用豉,反取新制而气不臭者,无怪乎其不能使人吐也。”汪氏所言差矣,若但以极臭法催吐,何必独用豉焉!按,豉《本草经》不载,且仲景所用之香豉的制做法、气味今不可确考,但距其约300年的陶弘景所论之豆豉,对今人理解仲景用豉,当不无启发。陶弘景尝云:“豉,食中之常用,春夏天气不和,蒸炒以酒渍服之,至佳。”又云“依康伯法,先以酢、酒蒸曝燥,麻油和,又蒸曝,凡三过,乃末椒、干姜屑合和进食,胜今作油豉也。”可见仲景至陶弘景时代所用豆豉是以酒醋浸沃蒸制,可作进食佐肴,并不以腐臭为特征,所以仲景称其为“香豉”。
      虚烦和懊恼用栀子豉汤得吐,全不在方药之力,而在于胃脘部搅扰纠结、嘈杂恶心欲吐之病势。或问,豆豉若不能吐,瓜蒂散用之何意?答曰:《伤寒论》166条、355条用瓜蒂散,方用“香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁合散。”此用香豉不是以臭或腐味催吐,而是“煮作稀糜去滓取汁合散”,意在既顾护胃气而又不碍吐。仲景用香鼓和胃调中之秘,在1300年之后的《本草纲目》中才被认识到,李时珍把它概括为“调中下气”。瓜蒂散的吐力,全在瓜蒂不在豆豉,当已明晰。而《金匮要略》之一物瓜蒂汤更可为之佐证。又,本论393条枳实栀子豉汤,用豉至一升之多,服后并不言吐。从中亦可见,吐与不吐,不在栀子和豆豉,而在病势。综上所述,栀子豉汤,栀子、豆豉配伍,外能宣透肌表浮游之热,内能清泄胃脘积郁之火,安中和胃以调治胃脘之虚烦懊?亦即搅扰纠结、嘈杂恶心欲吐之状