肺心病导致多脏器衰竭病例一一

杏林散人

    现病史：患者男性，77岁，主因反复咳喘30年，间断浮肿1年，加重伴心悸、纳差、乏力1周于2003-05-20 22：30入院。患者30多年前出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，伴喘息，每于冬春季节加重，每年持续2-3个月，病情反复发作。后发展为“幔性支气管炎、肺气肿、肺心病”。近4月来间断出现浮肿、少尿，胸闷、气短、呼吸，困难，症状时轻时重。近1周症状加重，伴嗜睡、烦躁，呼吸急促，纳差、乏力明显，自服“舒弗美、氨茶碱、速尿、地高辛”等浮肿好转，余无改善。
    西医查体：体温36.8度 脉搏120次／分 呼吸30次／分 血压18／11Kpa，嗜睡，呼吸略急促，眼睑轻度浮肿，球结膜充血，水肿，双目少神。口唇略紫绀，颈静脉轻度怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及少许湿性罗音及哮鸣音。心界向右扩大，心率120次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。查血气分析示呼酸合并代酸，肝肾功能明显异常，感染血象。
    西医诊断：1、慢性支气管炎并感染；2、慢性阻塞性肺气肿；3，慢性肺源性心赃病、心衰Ⅱ度、心功能三级；4、肺性脑病呼衰Ⅱ型5、肝肾功能不全。
    西医治疗：给予报病重，吸氧、解痉平喘、抗感染、呼吸兴奋改善换气功能，维持电解质酸碱平衡及对症治疗。必要时上呼吸机，情况允许也可行透析治疗。
    中医望闻切诊：嗜睡、面色暗而少华，眼神散漫少神，气促而浅，呼吸无力，咳嗽无力，口角断续流出稀白痰，舌苔白厚腻，脉尺中弦略数，右寸浮大、右关弦而不柔，左寸关略数似尚有少许胃气。
    此病例不是我的病人，但病情复杂，脏气衰微，已入膏肓，请教诸君，在中医治疗上当从何下手，如何立法？虽然不能实施，但仁者见仁，智者见智，听者必能受益。

杏林散人

回cpchen先生问∶
1.能进少量流食，每日约200毫升
2.有少量软便，少尿，不用利尿药情况下，每日少于400毫升
3. 未服中药

谢谢先生！

杏林散人

感谢大家的热情参与，最近上网时间有限，我个人意见改天再发吧。患者现病情略有“好转”，神智转清，能进少量半流食，尿量尚可，余无明显变化。

杏林散人

昨天我值班时，患者病情有变化，整理后下午上传。感谢各位的意见，现在患者非让我开中药方，可以介入一半的治疗了，各位的辛苦也不会白废。不过，预后恐怕不一定好。尽力而为吧。

杏林散人

    5月26日我值班24小时，中午(阳气盛于外)患者出现烦躁不宁，神志尚清，音声洪亮，脱衣不着寸缕，气喘，有少量汗出，面色黄白无华，脉数有力（心率160次左右），沉取反弱，舌苔白垢厚腻，正阳气将脱之象。主任指示给予镇静、强心、高糖等药物无效，（直至半夜，患者屡屡拔尿管和输液管，尿中多血，心中不忍，将尿管及液体撤掉，但留套管以备万一，然后方渐入睡，从中午计算，共用安定6支、氯丙嗪4支，未出现呼吸抑制的情况）。
    分析原因：患者换气不好，CO2储留明显，血氧不足，刺激呼吸中枢引起呼吸急促，心肌缺氧导致心率加快，心率快为烦躁的重要原因之一。翻查患者医嘱中有大量氨茶碱、呼吸兴奋剂、西地兰强心、高糖脱水等药物，均有兴奋和增快心率的作用，多属于热性药物，是造成阳气浮越的重要原因。
    化验回报示感染血象已恢复正常，肾功明显下降接近正常（可见肾功异常为废物排泄不畅所致，利尿后能好转，则病因仍在肺，以肺为水之上源，当用提壶揭盖法）。
    又：进食甚少，自上次报道，现大便已1周多未行。
    我的处理是：停氨茶碱、呼吸兴奋剂、高糖，西地兰减量，加大剂量参麦固心气，鱼腥草降肺气，小量利尿，稍加缓解酸中毒的药物（血气分析示呼酸合并代酸）。
    因中药熬煮不便，夜间7时许方吃中药，如下：
    野山参15 生龙牡各20 茯苓18 白术18 半夏10 五味子8 生姜汁2勺 竹沥液10毫升凉服、频服(白芍助阴邪未用)
    忘记开生大黄，（应入生大黄粉3g），临时加果导片4片捣烂送服。上方若加童便可能更好。
    当时中药好像没起大的作用，患者仍躁动，夜间11时许方睡，一夜尚可。晨起8点大便1次，量多，色黄略稀，观舌苔较前略薄，色转淡黄，脉仍数。体温一直在37度以下。
    现患者家属要求我给病人开中药，诸位何以教我？
拟扶正托痰、固脱法，续方如下：   
    黄芪30 当归18 生地18 白芷10
    党参20 白术18 茯苓20 生姜汁2勺
    龙牡各20 五味子8 竹沥10毫升

杏林散人

先生分析有一定道理，但下午去病房看到患者仍痰鸣漉漉，咳嗽无力，脉倒是好转了些，心率120次左右

杏林散人

“脉数无根，烦躁不宁，体温不高，是阴阳离隔之兆”，cpchen先生此言正中要害！向大家公布最新消息——今晨查看患者呼吸浅促在喉间，面色蜡黄无华，舌苔薄黄，脉几不可及，右尺浮数无根，元阳将离之兆。新开中药尚未及服，9时许呼吸停止，抢救无效死亡。
教训：1、入院后未重视中药治疗，中药介入太晚！2、住院条件欠缺，不能根据病情及时变换方药！3、家属拒绝上呼吸机，肺换气状态不能根本改善，丧失了治疗机会！
分析：患者2年内已3次住院抢救，正气实已大衰，这一点无可置疑。但急性发作时的关键在哪里，值得探讨。我以为，从西医角度，关键在肺的换气功能，全身缺氧为导致以上种种表现（烦躁、心率加快、尿少等）的关键！呼吸非不急也，但缺氧依旧，原因何在？气道不利也！还是痰浊阻肺造成的。初入院时舌苔即厚腻，脉即现“数而无根，阴阳离隔之兆”，若能及时扶正祛痰固脱，结合西医的翻身扣背、雾化排痰，待痰去过半，舌苔转薄后，换气改善，必不至出现烦躁不宁的元阳浮越的表现！及时改用三七生的方意或有生还之望。
同意利尿之剂不可多用，利尿并不能去痰！舌苔转薄得力于大便已去，痰浊略化，本为机转之时，我出的二方确有不妥，黄芪当归生地配白芷、生姜、竹沥取透脓散意以扶正祛痰，党参白术茯苓龙牡五味子固护元气，缺少降固下焦之品。
同意cpchen先生说的“阳气受两种病性作用，1. 痰湿阻格，不能与阴津渗合。 2. 三阴亏损，不纳阳气，阳无归所。”，“西药作用之下，客观上导致三阴亏损，不纳阳气，阳无归所的佐证。”，但不同意“由于西药多属于热性药物，客观上起了‘温化痰湿阻格’的治疗效果。"从事实来看，损了三阴，而痰湿依旧！因为用中药之前肺中痰一直很多（白痰不粘），而且舌苔越来越厚！
又：虽然真阴亏损，但阴邪却弥漫全身（痰湿），所以阳气浮越！
这个病例实有许多遗憾之处，不足道者甚多，不免言词略激。
只是有负大家一片心意了，散人在此谢过。

杏林散人

感谢大家的批评和谅解，散人实有未尽到心之处！那天傍晚去看了看，患者家属已回家煎药，煎的仍是第一天的方去大黄，是我怕家属嫌麻烦，看患者病情略稳定了，没有让从新拿药，想次日再改。没想到没了机会。
那天停了呼吸兴奋剂，值班医生于晚上仍给了镇静药，大概也有呼吸抑制的原因。
又：患者死时有手撒尿遗的表现，脱证无疑。
又：心脏停跳20多分钟后，用西药心脑复苏三连针及呼吸兴奋剂均无效的情况下，我让推了两支参麦，心跳居然又恢复了一段时间，其中有得思考。

杏林散人

回顾诸贴，三七兄实见机最早，后诸人又有补充，cpchen先生为此查询大量资料，一并在此谢过，有遗漏者，勿怪为念！谢谢cpchen先生的鼓励！