第二个病案：吞咽时食物涌进后鼻腔，欢迎朋友们讨论

杏林童子

dffaaoo 发表于 2019-2-12 08:07
功能主治

燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。用于痰多咳喘，痰饮眩悸，风痰眩晕，痰厥头痛，呕吐反胃，胸 ...

感谢老师用了11层楼的空间讲课、顶帖！让我长知识了，老师辛苦了!谢谢！

杏林童子

dffaaoo 发表于 2019-2-13 20:25
茯苓
性 味

钦佩先生诲人不倦的精神！

杏林童子

本案的鉴别诊断：

1、食管癌：食管癌的早期症状，一是进行性吞咽梗阻;二是餐后食管中有食物滞留的不适感觉;三是胸骨后闷胀痛;四是病程八个月以上会显著加重;五是电子胃镜检查会发现食管中某一段有新生物致窄狭。但本例却没有这些症状，电子胃镜检查咽及食管都未见异常，故食管癌应予排除。

2、重症肌无力，主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻，病人因全身骨骼肌均可受累，也会出现吞咽困难，饮水进食呛咳甚至食物反流鼻腔的现象，还有发音困难，明显的鼻音等等，但本例除吞咽时食物反流鼻腔外，没有重症肌无力的其它症状表现，故重症肌无力可以排除。

3、多系统萎缩，首发症状多为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调，少数患者也有以肌萎缩起病的。不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或多个系统的神经症状群，也可出现吞咽困难，发音障碍等症状。笔者曾遇到一个60多岁的多系统萎缩女性患者冯氏，已完全无法吞咽和说话，只能从心窝部开口插管进食流汁维持生命。还有一位50多岁重症肌无力合并多系统萎缩的女性患者周某，既有吞咽困难，食物反流鼻腔，发音障碍，还有重症肌无力和多系统萎缩的典型症状，容貌大变，刻板苦笑面容，痛苦不堪。本例食物反流鼻腔尚无多系统萎缩的特征，故也应排除。

4、食管失弛缓症：此症是一种原发性全食管运动功能障碍性疾病，特征是：①食管体部无蠕动；②吞咽时食管下端括约肌不松弛或不完全松弛；③静息时食管下端括约肌压力增高。其症状；一是吞咽困难，随着进食量增多，或进餐速度过快而吞咽困难就越明显;二是食物反流，又称反胃，初期发生在餐中或餐后，久则间歇反流出隔夜或几天前的腐臭食物，或者夜间睡觉时反流到枕头被褥上;三是胸痛，在发病初期有自发性胸骨后疼痛，可向肩臂和下颌部放射，持续数分钟至数小时。当食管扩张至屈曲延长后疼痛消失。四是体重减轻而消瘦。五是通过X光胸片、食管造影、胃镜、食管测压检查便可确诊。本例虽并无这些明显症状和体征，本地还没有食管测压的条件，尚无法确定为典型的食管失驰缓症，但考虑为变异型或非典型食管失驰缓症，必是食管蠕动缓慢，吞咽时食管下端括约肌不松弛或不完全松弛，导致食物运送不顺畅才涌入后鼻腔，若继续发展也可能形成典型的食管失驰缓症。

杏林童子

谢谢陈总版主评分支持！

杏林童子

我对本案的诊治经过：

诊断：食物反流鼻腔证。西医诊断：考虑变异型或非典型食管失驰缓症。

辨证：胃气失和，肝气上逆，痰气交阻，上逆鼻咽;病久有伤阴化热之象。

治法：和胃镇肝、开结化痰以降逆，佐以养阴清热。

方药：经方联用：旋复代赭石汤合半夏厚朴汤加味：

旋复花（包）30g、代赭石15g、法半夏15g、太子参20g、厚朴15g、茯苓30g、紫苏15g、麦冬20g、石斛20g、竹茹30g、甘草10g、生姜10g、大枣15g。三剂。并嘱其尽量细嚼慢咽，不能吃得粗硬热快，平心静气处事，莫动怒、莫急躁。

12月10日复诊：患者述服完三剂就好得差不多了，只是三不打时（指有的时候）吃饭食物还有点涌进后鼻腔，口咽仍有些干，这段时间因家里忙直到今天才来再看一下。诊其舌、脉与初诊时大致相同，只是细虚之象有所改变，仍用原方太子参改白人参10g。五剂。嘱其服完后若吞咽时完全无食物反流鼻腔就停药观察。

12月19日晚电话询问，回复说吞咽食物已正常，完全没有反流鼻腔了。12月29日再次电话询问，回复吞咽无异常。2019年2月1日晚电话询问，回复吞咽正常，并表示感谢：“其他医生医了一年多都没有好，您几付药就给我医好了！”

按：本例吞咽时食物反流鼻腔证，临床较为少见，中医辨证为胃气失和，肝气上逆，痰气交阻，上逆鼻咽。其依据一是《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》161条：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。”此条之心下痞硬，噫气不除证，其病机有二：一为胃虚痰阻而虚气上逆;二为胃失和降而肝气上逆。本例吞咽时食物反流鼻腔证有心下微痞，常嗳气的见证，也就有这样的病机。再是《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人咽中如炙臠，半夏厚朴汤主之。”原文虽说的是妇人，但后世称“咽中如炙臠”为“梅核气”的病证，男人也不少见，本例虽无“梅核气”样的症状，但有痰气交阻，肝胃气逆的病机，故用旋复代赭石汤合半夏厚朴汤加味治之，药用太子参，大枣、生姜、炙甘草益养和胃，代赭石降肝气，旋复花、半夏、厚朴、紫苏、竹茹开结化痰降逆气，气逆痰结病久有伤阴化热之象，故加麦冬、石斛、竹茹养阴清热化痰。三剂显效，续服五剂吞咽食物未再涌入后鼻腔。

杏林童子

中西医融合观 发表于 2019-2-13 23:35
食管贲门失弛缓症是因食管神经肌肉运动功能障碍，下段食管括约肌呈失驰缓状态，食物无法顺利通过， ...

谢谢李先生解释！我对本案的诊治过程己发在86楼，请指正！

杏林童子

岐黄春秋 发表于 2019-2-15 07:37
吞咽入鼻子，没有人分析特殊的精神作用？

您说得很对，谢谢朋友参与讨论！此案的病机有肝气上逆、痰气交阻，就与精神因素有关，方药中所选半夏厚朴汤也是常用于精神因素所致的咽喉病，治疗医嘱中要求患者“平心静气处事，莫动怒、莫急躁”（详见86楼）也是针对精神因素的。谢谢！

杏林童子

中西医融合观 发表于 2019-2-15 07:51
4楼    已经涉及到了精神因素。
        中医诊断：肝气郁结。
       治疗：中医应该有许多有效的治疗方 ...

李教授高见！谢谢！

杏林童子

dffaaoo 发表于 2019-2-15 14:07
诊其舌、脉与初诊时大致相同，只是细虚之象有所改变，仍用

恕我直言：我前几次回复先生的言词是尊重你、感谢你，是对你的频繁灌水帖并不感兴趣，但尊重你的教授身份才表示尊重、感谢!先生这里抄录一句，那里抄录一句用以回帖，不知你究竟要表达什么？先生若时间充裕，精力旺盛，那就继续灌水吧，我没那么多时间奉陪了，祝你一路灌好！

杏林童子

中西医融合观 发表于 2019-2-15 07:51
4楼    已经涉及到了精神因素。
        中医诊断：肝气郁结。
       治疗：中医应该有许多有效的治疗方 ...

谢谢李先生对我137楼回帖的点评和评分支持！