◆◆◆批三七志一医案◆◆◆

秦越人

这是在下昨晚2004/05/09 11:06pm，贴去<五评三七案>，现转來此帖讨论：
何廉臣曰:"溫熱發(瘖字去日加口)，每見於夏秋濕溫伏暑之證，春冬風溫兼濕證亦間有之。初由濕鬱皮腠，汗出不徹之故，白如水晶者多，但當輕泄肺氣，開泄衛分，如五汁蘆根最穩而靈。若久延而傷及氣液，白如枯骨樣者多凶，急用甘潤液以滋氣液，如麥冬湯、清燥救肺湯之類，挽回萬一，切忌苦燥溫升，耗氣液而速其斃，謹摘發(瘖字去日加口)症如下:色白點細，形如肌栗，摸之觸手而微癢，抓破微有水，狀如水晶珠而明潤者吉，熱勢壯則外見，熱勢緩則隱伏，出無定期，甚至連發三五次。若乾白如枯骨者大凶，脈必微弱或細數，神倦氣怯，粘汗自出。"
北杏12  白蔻仁8  生薏仁15  谈竹叶10  苏叶5  茯苓12  法半夏10
白通草8  芦根12  麦冬15  山茱萸6  滑石15  瓜蒌皮10     二剂

秦越人

白(瘖字去日加口)是指皮膚表面突起的白色(病去丙加包)疹，形如水泡，色白晶瑩，破之有清稀漿液流出，多見於頸項及胸腹部，四肢較少見到。
本證首見於《溫熱論》，其後許多溫病學家的著作如《臨證指南醫案》、《溫熱經緯》中皆有述及。因白(瘖字去日加口)內含漿液，呈水晶色而瑩亮，故一名"晶(瘖字去日加口)";若(瘖字去日加口)色枯白，殼空無漿，則稱"枯(瘖字去日加口)"。
[鑒別]
常見證候
濕熱鬱阻白(瘖字去日加口):身熱而不揚，熱勢纏綿，汗出不解，面色晦滯，或帶有面垢，神情淡漠，胸腹脹滿，納少泛惡，口枯，渴不欲飲，胸腹部可見白(瘖字去日加口)，晶瑩飽滿，顆粒分明，擦破之後，有澄清水液流出，其色微黃，舌苔黃膩，脈濡數。
津氣兩傷白(瘖字去日加口):身熱久羈，口舌乾燥，神倦氣怯，心悸，煩躁，意識模糊，呼吸急促，鼻翼煽動，手足蠕動，甚則瘛瘲，白(瘖字去日加口)枯白無華，顆粒不清，空殼無漿，舌紅少津，舌苔黃，脈細數無力。
鑒別分析
濕熱鬱阻白(瘖字去日加口)與津氣兩傷白(瘖字去日加口):兩證均發生於溫、熱病中，前者乃濕熱鬱阻氣分，濕因熱留，熱困濕中，故身熱持續不退，汗出不留，因而釀發白(瘖字去日加口);後者因身熱久羈，耗氣傷津，正不勝邪，邪毒內陷，津液枯竭，遂成白(瘖字去日加口)，但與濕熱偏勝者不同。其次從白(瘖字去日加口)的色澤、形態方面觀察:前者潔白，晶瑩，飽滿，有光澤，顆粒分明，擦破後有漿液流出，其質澄清，故稱晶(瘖字去日加口);後者(瘖字去日加口)色無華，白如枯骨，顆粒乾癟不清，空殼無漿，因稱枯(瘖字去日加口)。
濕熱鬱阻之白(瘖字去日加口)為實證、順證，熱勢隨白(瘖字去日加口)的透發而遞減，臨床症狀亦隨之緩解，但濕熱之邪粘膩，白(瘖字去日加口)一次難以透淨，往往隨患者發熱的休止而變化，即出一次汗，則出一批白(瘖字去日加口),此乃濕熱外泄，正勝邪退之佳象;津氣兩傷之白(瘖字去日加口)為虛證、逆證，因津氣已虛，濕熱之邪內陷營血，雖有白(瘖字去日加口)發出，臨床症狀反見加重，如神倦氣怯，心悸煩躁，呼吸急促，鼻翼煽動，手足蠕動，甚則瘛瘲，乃正氣欲脫之象。
濕熱鬱阻白(瘖字去日加口)治宜清熱化濕，方用甘露消毒丹合三仁湯化裁;而氣津兩傷白(瘖字去日加口)宜急救氣陰，扶正祛邪，方用生脈散合清營湯化裁。
總之，白(瘖字去日加口)形成，主要是濕熱之邪留戀氣分，纏綿不解，鬱蒸肌膚，蘊釀而成，多見於溫病，如濕溫、伏暑、暑溫夾濕等病。凡溫病見白(瘖字去日加口)出現，即可斷定病在氣分，其性質為濕熱。再觀察白(瘖字去日加口)的形態，可進一步辨別邪正消長的情況。凡白(瘖字去日加口)光澤晶亮;顆粒飽滿，且透發之後，熱勢遞減，神識清爽者，為氣津俱足，正勝邪退的佳象;若(瘖字去日加口)色枯白，空殼無漿，透現之後，身熱不減，反見神識昏迷，則為津氣兩傷，正不祛邪，邪毒內陷的危候。

秦越人

[这个贴子最后由秦越人在 2004/05/10 09:57pm 第 1 次编辑]

下面引用由赤水先生在 2004/05/10 06:41pm 发表的内容：
好久不见秦先生了，能否帮我分析一下我贴出的带状疱疹的病例呢？谢谢！

（门诊病历）女，38岁，农民，海南临高县人。
某个体医诊断为“带状疱疹”，予草药（具体药物为明）外敷13天未见好转，水泡反而增大增多而到我科门诊。患者怕惊吓，无发热，无怕冷怕热。无头疼，无旋晕。无胸闷，心悸。无呼吸困难。无口干，无口苦，无恶心呕吐，无返酸，疼痛失眠，胃纳差。便秘五天，尿频，尿急，尿痛。
主要体征：左前胸及后背可见群簇性，绿豆至花生米大水泡，紧张，尼氏征（－），泡顶无脐窝，泡液清亮，基底红斑，泡间皮肤正常，部分皮疹可见褐色外用粉末。
补充一下脉象：左（寸:弱 关：弱涩 尺：沉弱） 右（寸：弱 关：弱涩 尺：结代）
赤水先生非常急切地征求论坛上的会员朋友对"白疱"一病的治疗意见，"白(瘖字去日加口)"音陪，(是病字头，加上立下口)，这字真的没有，为方便论说，且称之而"白疱"，字义是相似的。
从赤水先生提供的资料，我们还没有弄清楚：1. 白疱是否痕痒？ 2.月经情况， 3. 有没有曾经内服过任何药物？不过，这些资料暂时还设有影响到医者对本病的初步诊断。
从病例脉舌观察，舌干，舌谈红，苔薄白，是津液不行，阳气遏郁的舌征；脉弱、涩、与濡脉非常相似，但右尺结代，阳虚无疑。再参看白疱“绿豆至花生米大水泡，紧张，泡顶无脐窝，泡液清亮，”与濡脉病性相属，病性为湿。
《奇病论篇第四十七》：　　黄帝问曰：人有重身，九月而瘖，此为何也？岐伯对曰：胞之络脉绝也。帝曰：何以言之？岐伯曰：胞络者系于肾，少阴之脉，贯肾系舌本，故不能言。帝曰：治之奈何？岐伯曰：无治也，当十月复。《刺法》曰：无损不足，益有余，以成其疹，然后调之。所谓无损不足者，身羸瘦，无用镵石也；无益其有余者，腹中有形而泄之，泄之则精出而病独擅中，故曰疹成也。
《水气病脉证并治第十四》：师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水、其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。
　　
《景岳全书》: 痘疹之属有四种, 曰痘, 曰疹, 曰麻, 曰斑也。 痘则陆续渐出, 自小而大, 或稀或密, 部位颗粒有辨也。 疹则一齐发出, 大者如苏子, 次者如芥子, 小者如蚕子, 而成粒成片者是也。 麻则最细而碎, 如蚊迹模糊者是也。 斑则无粒, 惟成片, 红紫如云如锦者是也。 大都疹与麻斑同类, 即发斑伤寒之属, 而痘则本非其类也。 盖痘毒本于肝肾, 出自中下二焦, 是以终始不妨于食, 而全赖水谷为主, 所以能食则吉, 不能食则凶。 故治痘者, 不可不顾脾胃。 麻疹之毒, 则由表邪不解而内犯太阴阳明, 病在上中二焦, 所以多不能食, 故治麻疹者, 但宜解散火邪, 邪散则自能食矣。 是痘疹之治, 当各有所重者如此。
《症状鉴别》：外感风热水痘:乃因外感风热时邪，内蕴湿热之气，留于脾肺二经，病邪外泄，发于肌表所致，初起多见肺卫症状。鉴别之点为1)热型:发热恶风，热度不高;(2)出疹时间:发热当天，或发热一、二天后，出现疹点;(3)出疹部位:头部、面部、发际、躯干较多，四肢较少，手足心更少;(4)痘形：初起如米粒大小之红疹，摸之稍觉碍手，疹点出现后，疹的中央有一小水泡，迅速扩大，大者如豌豆，小者如米粒，大小不一，略呈圆形或椭圆形，痘疹皮薄而软，触之易破;(5)痘色:顶色清莹明亮，含透明澄清液体，不化脓，根脚周围有红晕，但不明显，而且边缘散漫;(6)痘痂形:数天后疱疹见干，它的中央先行凹陷，然后结成痂盖，结痂快，痂块薄，经数日至二、三周方尽脱落，落痂后皮肤不留斑痕;(7)出疹程序:起病后三、五日内，新皮疹陆续出现，有时分批而出，因此常见丘疹、疱疹、痂盖同时存在;
《症状鉴别》：湿热郁阻白(瘖字去日加口)与津气两伤白(瘖字去日加口):两证均发生于温、热病中，前者乃湿热郁阻气分，湿因热留，热困湿中，故身热持续不退，汗出不留，因而酿发白(瘖字去日加口);后者因身热久羁，耗气伤津，正不胜邪，邪毒内陷，津液枯竭，遂成白(瘖字去日加口)，但与湿热偏胜者不同。其次从白(瘖字去日加口)的色泽、形态方面观察:前者洁白，晶莹，饱满，有光泽，颗粒分明，擦破后有浆液流出，其质澄清，故称晶(瘖字去日加口);后者(瘖字去日加口)色无华，白如枯骨，颗粒干瘪不清，空壳无浆，因称枯(瘖字去日加口)。
根据现有资料，可以初步诊断病机为：湿热郁阻经脉(湿重于热)、疹毒内陷、津气两伤。
(待续)