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《伤寒论.申景旺评》177、178条

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发表于 2021-11-18 20:19:15 | 显示全部楼层 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
    伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。方三十九。[177]
    甘草四两,炙 生姜三两,切 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两,去皮 阿胶二两 麦门冬半升,去心 麻仁半升 大枣三十枚,擘
    右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽。温服一升,日三服。一名复脉汤。
    评注:这条方证不全,以方推证应该是:伤寒失治或误治后,人体津血大伤,大便也干燥了,心脏为供应人体津血而奋力搏动,出现了虚性兴奋,导致脉结代、心动悸,用炙甘草汤治疗。
    炙甘草汤中生地量最大为一斤,灸甘草四两,麦门冬、阿胶、人参、大枣都是补津液的,麻仁通利大便,桂枝(薄皮肉桂)、生姜温里通表;清酒,不但可缓解滋阴药的寒性,还可助药力。但此方仍偏于寒凉;应用时如果病人大便不硬,可适当减少生地、麻仁的用量,或增加一些温里药;这是个补津液、降心率治疗脉结代的名方,也是《伤寒论》中第一个大补津液的处方!
    脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者,必难治。[178]
   评注:这条讲的有些复杂,简而言之:代脉,为脉有规律的停止搏动,一般脉搏多偏慢。结脉,脉停搏无规律性,脉搏迟、数都有;现在将脉搏迟的规定为结脉,数者规定为促脉。临床如果发现这两种脉象时,首先应该考虑心脏器质方面的问题。
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 楼主| 发表于 2021-11-18 20:20:22 | 显示全部楼层
本帖最后由 中医小陈 于 2021-11-18 20:23 编辑

《伤寒杂病论》――第一百七十七条 原文:伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。
注:①脉结代:结脉和代脉并称,张景岳说:“脉来忽止,止而复起,总谓之结。”代者,更代之意,于平脉中忽见软弱,或乍疏乍数,或断而复起,均名为代。②心动悸:心脏跳动得很厉害。
释义:(本条讲伤寒兼见心虚脉症的治法。)      
外感病,脉象结代,心中悸动不宁的,主治用炙甘草汤。      
一般说来,结脉轻而代脉重,所以结为病脉,代为危候。脉见结代,症见心脏动悸,这是心血虚而真气不续的征兆,此时虽有伤寒表症,也不可发汗解表,而应当急救其里,用补血益气通陽复脉的炙甘草汤。否则,后果是不堪设想的。      
当然,结脉并不都主虚症,也有因邪气阻隔,如痰食阻滞,淤血凝结,致气血流行不畅而产生,又须驱邪为治,邪去则脉自复。此外也有禀赋异常,虽然是结脉而体健无病,不可误作病脉。这就要求医者必须综合整个情况,作具体分析。      
结脉与代脉都是歇止脉,同主心脏气血不足。气血虚衰,运行无力、脉搏不能续行。两者不同处,结脉的成因除气血不足外,还有邪气结滞的一面。若心气血不足,心无所养,则有慌慌然跳动不安之感。病起“伤寒”,而见“脉结代,心动悸”,是因病人禀赋不足,气血陰陽亏虚,易受外邪侵袭。此等患者,常因感受外邪而诱发宿疾,并非原来健康者感邪后必见脉结代、心动悸。以炙甘草汤滋陰养血,通陽复脉,属于“治病求本”之道。   
方中用炙甘草、人参、大枣,补脾益气,化生气血,以复脉之本;用生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁,滋陰补血,以充脉之体;桂枝、生姜、清酒(米酒)温通陽气,鼓动血行。全方共收滋陰养血、益气通陽、宁心复脉之效。
辨证论治: 主症:心动悸,脉结代。
成因:心之气血陰陽俱虚,因感寒而诱发宿疾。
治法:滋陰养血、益气通陽、宁心复脉。
方药:炙甘草汤(炙甘草、人参、大枣、生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁、桂枝、生姜、清酒)。
《伤寒杂病论》――第一百七十八条 原文:脉按之来缓,时而一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,陰也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,陰也。得此脉者,必难治。  
释义:(本条讲说明结脉与代脉的异同。)      
脉象按之见缓,时而一止而又继续跳动的,即结脉。又有脉象跳动中一止,能够自还,脉搏停止间歇时间短,复跳的脉稍快的,名“结”,属于陰脉。脉象跳动中一止,不能自还,良久方再搏动的,名“代”,属于陰脉。有这种脉象出现的,大多不易治疗。      
结代脉属于间歇脉,以脉有歇止为主要特点。间歇脉有三种,即促、结、代。数而中止者为促脉;结脉与代脉则属于缓而中止的一类,但二者又有区别。脉搏跳动迟缓,时有歇止,歇止后又能很快递补者,是为结脉。因歇止之后的脉搏与下次搏动间隔较小,表现为“更来小数”。由于是“更来小数”,在至数上已将停歇的脉搏补上,即“中有还者反动”。《濒湖脉学》认为“结脉缓而时一止,独阴偏盛欲亡陽”,揭示结脉常有陽气虚衰,陰寒偏盛,气血凝滞,属于陰脉、陰证,故曰“陰也”。若脉搏有比较规律的歇止,歇止之后不能即刻递补,即“不能自还”,要减少一次或几次后才能重新搏动者,是为代脉。《濒湖脉学》认为“代脉都因元气衰,腹痛泄利下元亏”,揭示代脉常有脏气虚衰,元气不足,也属于陰脉、陰证,故也日“陰也”。结脉与代脉均属于陰脉、陰证,均主正气虚衰,不易恢复正常,故曰“得此脉者,必难治”。   
结脉与代脉虽均属于陰脉、陰证,但二者之间仍有差别。结脉的歇止不规律,大多能够自行递补,尚带有偶发、可改变的特征,病情相对较轻,通过积极的治疗和适当的调养,仍有恢复正常的可能性。代脉病程大多已久,歇止已经具有一定的规律性,一般不能自行递补,带有固定、难改变的特征,病情相对严重,通过积极的治疗和适当的调养,可以阻止病情继续发展,但欲恢复正常,则甚为难矣。
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