[原创]脉学基本问题之兼脉初探

赵红军

[watermark]孙思邈学术思想暨传统医学研讨会 交流论文         
摘要：从脉象形成的历史沿革，探讨中医脉学理论在脉象概念方面的含混模糊性，在实践中造成的混乱现象，进而提出解决问题的思路和方法。

主题词：脉学、基本问题、现状与对策

    所谓脉学的基本问题，是指脉象的概念问题，传统的二十七脉中“单脉”与“兼脉”等关系问题。搞清脉学的基本问题，是熟练掌握中医理论进行有效临床实践的捷径。
一、历史与现状
   作为四诊法之一的脉学，早在《史记·扁鹊仓工列传》中就有其创始人名医扁鹊以脉诊病的记载。从《黄帝内经》到《伤寒杂病论》，从《脉经》到《千金方》，历代中医名著里有关脉学方面的记载，无不反映了一个道理：学习脉学理论，精熟脉诊，才能明正侯，遣方药，决生死。脉诊是一位高明医生所必备的基本条件。
   然而，时代发展 到今天，由于西方医学的异军突起，许多现代诊断仪器的介入，脉诊已难于引起人们的兴趣。传统医学的精髓，似乎越来越成为一种装饰品，流于形式。脉学理论后继乏人。说脉诊几乎濒临绝境，也并非是骇人听闻。
二、问题分析
   中医理论素以“黑箱理论”著称。它在思维与表达方法上都与西医体系有很大的不同。受传统东方式哲学思想的影响，中医脉学理论具有整体辨证的特点。同时，它的“习外揣内”的诊察方式和直观形象的脉象理论，却难于被现代人接受和掌握。“只可意会，不可言传”，成为中医后学者之畏途。
   笔者不揣浅陋，敢冒天下之大不讳，就脉学理论本身的局限性陈管见于后，望前辈学者指正。
   1、没有形成明确、清晰的脉象概念
先从中医经典著作《黄帝内经》谈起。
《素问、平人气象论篇第十八》。“夫平心脉来，累累如连珠，如循琅王干，曰心平，夏以胃气为平，死心脉来，前曲后居，如探带钩。曰心死。”之中形象叙述四时五脏脉的不同形象。此处并未明确提出后世所谓二而是七脉的单脉概念，但用一系列带有比喻、比较形象的语句开后世用形象化语句描述脉象之先河。
   《素问、脉要精微论篇第十七》“夫脉者，血之府也。长则气短，短则气病，数则烦心，大则病进。”“代则气衰，细则气少，涩则心痛”。此处用以描述脉象的“长、短、数、大、代、涩”等单词，被后世发展成为二十七脉里的脉象名词。而在《素问、平人气象论篇第十八》有“脉有从逆四时，未有藏形，春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。风热而脉静，泻而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉坚涩者，皆难治，命曰反四时也。”其中的描述脉象的“瘦、静、坚”等词，并未发展形成一种单脉，而被后世弃之。
   可见，欲从千变万化的病理状态下，总结出几种脉象用以断定疾病的性质，并不是简单易学的事情。《黄帝内经》告戒医者“微妙在脉，不可不察，察之有经，从阴阳始”的辨证思维大法。
   然而，这样的脉诊法具有很强的主观性。
   中医是一门经验医学，离不开丰富的实践。但只有将实践中得到的感性认识上升为理性认识，也就是说，必须将实践中得到的笼统、直观的脉象进行抽象概括，并用明确、清晰的语句表达出来，形成概念，才完成了对脉象本质、规律性的认识，才具有科学性和稳定性。
从《黄帝内经》至今，医家一直用这种直观、形象化的方式表达脉象，使得中医至今都没有能够形成一个比较逻辑化的科学的脉象概念体系。
   2、从二十四脉到二十七脉
   《脉经》是现存最早的一部中医脉学专著。西晋医家王叔和本于《内经》理论，辅以扁鹊、华佗、张仲景及古代有关文献资料，创造性的归纳出了二十四脉。
   二十四脉为：浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉、缓脉、紧脉、弦脉、脉、洪脉、涩脉、滑脉、细脉、软脉、弱脉、脉、伏脉、微脉、散脉、结脉、代脉、促脉、动脉等。《脉经》为西晋后学习之教科书。至唐，孙思邈著《千金方》仍沿用了二十四脉。
   《脉经》对二十四脉形象的语言加以描述。这种描述很难与我们今天的给概念、下定义划上等号。例如“弦脉，举之无力，按之如弓弦状。”“细脉，小大于微，常有，但细耳。”不仅表述含糊，更为今人下定义之大忌。
   后世医家多遵循沿用王叔和二十四脉象名词，但对于各种脉象的理解，却都有不同程度的偏差。在《脉经》里，软脉即濡脉是这样叙述的“软脉，极软而浮细”，“弱脉，极软而沉细，按之欲绝指下。”显而易见，软脉和弱脉，一为浮脉类，一为沉脉类，二者为对列之脉。可是在《难经、十五难》有这样的句子“按之乃得，举之无有，濡而细，名曰弱。弱，阳也。”这里的濡脉已经等同于弱脉了。在《千金方》里，尚有濡弱脉成为兼脉的怪象，后文专门论述。
   编著了药物学巨著的明代医药学家李时珍著《濒湖脉学》提出了二十七脉。二十七脉是在二十四脉的基础上增加了长脉、短脉和单脉，对于每种单脉及其相似脉象都用歌概括的形式加以解释和鉴别，但脉诊并未因此而变的简单易学。
   疾病的千变万化，决定了脉象的变化多端。无论是二十四脉还是李时珍的二十七脉，都是对于疾病本质的比较近似的反映。笔者无意于进行一次脉象的标准化，或者是提出一个所谓的十六脉，但研究脉理，明确二十七脉概念之所指，以及进行一些可能条件下的定位、定性、量化的研究，定会有益于后学。
   3、兼脉中出现的问题
我们把单脉的一种脉象称为“单脉”。但是，临床实践中更多见到的是两种甚或三种脉象兼有的情况。称之为“兼脉”。兼脉较之于单脉更能准确反映疾病的本质。这里，着重谈谈二脉相兼的情况。
   理论上，二十七脉中的两种脉象结合成一种兼脉，共可以组成27x26/2=351种脉象。但实践中，并没有见到这么多。
   中医脉象是通过位、数、形、势四个方面来进行分类 的。具体而言，以位分脉有浮、沉，以数分脉有迟数；以形分脉有长、短；以势分脉有洪、涩。两种脉象要相兼，首先要具备位、数、形、势的不同特点。如浮数脉，长洪脉。其次，具有共同特点的脉象是不可能相兼的，如不可能出现浮沉脉、迟数脉。一般情况下，二者相兼是不可思议的。
   我们把351种兼脉的情况分为以下四类。这样，在分类研究过程中会发现一些问题。
   第一类：理论上此二种脉象不矛盾，可以相兼，同时也是临床上最常见的兼脉。如浮脉类兼脉有：浮数脉、浮弦脉、浮滑脉等。
   第二 类：理论上可兼，但临床实践中却很少见到。如动脉、散脉、牢脉、革脉。在读过的医著里，几乎没有见到过他们相兼。可能是因为没有多大临床意义的原因吧。学者可只作为一般性的了解。如革脉与数脉相兼，革数脉与迟脉相兼，迟革脉。
   第三类：理论上不可兼，临床上也不能见到之脉象。如前文提及的浮沉脉，迟数脉就属此类。这里讲兼脉的前提是在同一脉位、同一指法的情况下。同一病人既在寸部出现浮脉，又在尺部出现沉脉，及轻按浮，重取微弱这种情况，不在这里讨论之列。
   第四类：理论上不可兼，但在实践中却出现了这样的兼脉。以濡弱脉相兼加以说明。   
   《千金方、卷二十八、平脉》“软脉，极软而浮细”。《千金翼》濡即软脉：“弱脉，及软而沉，重按之欲绝指下。”濡为浮脉类，弱为沉脉类，二者是不可相兼的。但在，《千金方、平脉、寸口脉主对法》有“寸口脉软弱，自汗出，是虚损病，宜取干地黄汤，薯竽丸，内补散，并粉，针太冲补之。”软脉与弱脉相兼，令人费解。类似这种情况，其他医著里也多有出现，此不赘述。
   由于二十七脉本身概念不明确，医家往往从各自的实践角度出发，仁者见仁，智者见智。每种脉象都产生了不同的见解。造成的后果是，初学者不知所以。在这种情况下，要搞清兼脉的关系，无异于空谈。学医难，脉诊更难。
三、结语
   笔者最初的设想 ，企图用定义与分类的方法，探讨二十七脉兼脉的规律，为脉诊学习找一条捷径，为临床脉诊实践提供理论指导。在研究过程中，由于脉象概念的不明确，造成了笔者越来越多的困惑。可能笔者的困惑，也是相当一部分初学者及临床医生的困惑。试问：类似这样 中医 理论中的许多基本问题至今尚没有解决，中医要发展，要走向现代化，如果没有一个科学的头脑，一个正确的思路来宏观引导，如何能取得突破性进？岂不是海市蜃楼，痴人说梦！ 出路在何方，这实在是我辈不能不认真思考的问题。

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赵红军

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赵红军

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