第二十五期——铁骨铮铮2002

铁骨铮铮2002

《伤寒论现代解读》就是用现代汉语与现在的西医语言解读古代《伤寒论》原文。版主于中医现代化发展功不可没。

铁骨铮铮2002

                   小柴胡汤加味治疗定时疼痛
    疼痛病症临床较为常见，然而其中有少数病人，疼痛每日定时发作，时过自然消除，治疗比较棘手。笔者长期从事中医临床工作，受仲景小柴胡汤治疗疟疾恶寒发热，定时发作启示，运用本方加减治疗定时性疼痛，疗效满意，现报道如下。
案1   定时头痛
曾某，男，39岁，1999年3月12日初诊。头痛5年，加重1年。患者于5年前即出现右侧眉棱骨疼痛，牵引颞部胀痛，每天上午9：00～12：00定时发病，后其症状自然消失，经多方求治罔效。现在右侧眉棱骨疼痛，牵引右颞胀痛，定时发作。舌质红，苔薄白，脉弦。证属：风邪郁阻少阳，肝经不利。治宜和解少阳，祛风止痛，予小柴胡汤加减：柴胡、川芎各20克，黄芩、羌活、防风各15克，半夏12克。2剂，水煎服，2日1剂。3月17日复诊，服上方2剂后疼痛减轻，仍用原方加白蒺藜20克，再服4剂而愈。随访1年未见复发。
按：病人眉棱骨疼痛，牵引颞部定时而发，乃风邪郁阻少阳，袭扰肝经所致。风性轻扬升散，邪入少阳，循经上窜，厥阴肝脉不利，故眉棱骨疼痛连颞。予小柴胡汤去党参和解少阳，加入川芎、羌活、防风祛散肝经风邪，通经止痛。川芎上行颠顶，为祛风止痛之要药；羌活气雄善走，祛风散寒，能条达肢体，通畅血脉；防风为风药之润剂，善祛风止痛。诸药合用直达病所，切中病机故顽疾能愈。
案2  定时牙痛
陈某，男，72岁，2000年8月17日初诊。患者3天前突然出现右侧下齿疼痛松动。每晚均于23：00～24：30发作，持续时间约1小时，下牙疼痛好转继而上牙又痛，并连及右侧颞部。舌质红，苔薄白，脉弦细。病属肾虚之体，风邪入侵少阳，枢机不利，肾虚火浮所致。方用小柴胡汤加减：柴胡、白蒺藜、大枣各20克，党参、黄芩、川芎各15克，骨碎补30克，甘草10克，半夏12克。2剂，水煎服，2日1剂。二诊，服上方2剂后牙痛即止，但1周后又出现牙痛，且疼痛较以前为甚，并伴双下肢浮肿。仍用原方加地骨皮、白芷、大腹皮、茯苓各20克，泽泻30克，肉桂6克，水煎服。外用白芷、夏枯草各30克，细辛15克，地骨皮、香附各20克，煎水含漱。复诊，服药2剂后牙已不痛，水肿亦消。仍予小柴胡汤加骨碎补、白蒺藜、地骨皮、肉桂2剂，巩固疗效。
按：肾主骨，齿为骨之余，牙齿松动疼痛，痛有定时乃邪入少阳，枢机不利，肾虚火浮所致，故用小柴胡汤和解少阳，疏利气机，加白蒺藜、川芎祛风活血止痛，重用骨碎补，补肾固齿止痛。病人服药后牙痛即止，停药后病又反复，并出现水肿，效不更方，故仍用原方加地骨皮清虚热；肉桂引火归原；大腹皮、泽泻、茯苓利水消肿，配合中药含漱表里同治，增强止痛之力。药证合拍，故能取得较好疗效。
案3  定时腰痛
邓某，女，37岁，2000年9月13日初诊。患者于3年前晨起即出现腰部两侧胀痛，且于每天清晨6：00～7：00定时发作，活动后消失，经医治效果不明显。现于每日早晨定时出现腰部两侧胀痛，口渴，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属少阳枢机不利，肝经气滞血瘀。治宜和解少阳，疏肝活血。予小柴胡汤加味：柴胡、香附、玄胡、大枣、甘草各20克，黄芩、党参、当归各15克，半夏、木香、川芎各12克，丹参30克，白芍50克，生姜为引。2剂，水煎服，2日1剂。复诊，服上方后腰痛好转，略感风寒，伴有鼻塞、喷嚏，仍用原方加苍耳子、荆芥各15克。水煎服，2剂而愈。
按：病人腰部胀痛，每于晨起定时而发，活动后消失为少阳枢机不利，肝经气滞血瘀，腰部经络阻滞不通，故痛，活动后气血通畅，疼痛消失。以小柴胡汤为主和解少阳，加香附、木香疏肝理气；当归、玄胡、川芎活血通经，重用丹参、白芍、甘草养血活血，柔肝止痛。诸药合用，少阳枢机通利，气血调和通畅，故腰痛止矣。

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                   读陈竺部长访谈感言
    卫生部长陈竺在这次“两代”会上接受记者采访时说：“中医要有胆略，欢迎新事物。”陈竺讲了中国文字的两次危机，启发中医药要有大手笔，大思路，跳出传统的框架，跳出市场模式的束缚；中医人要奋发图强，进行卓有成效的传承，传承的同时要有创新。第一次是在五四运动时期，中国文字出现危机。第二次是在上世纪七八十年代，计算机的出现、信息技术引起中国文字危机。他说：“所以，我认为文字的变革就如同中医的发展历程，外部的一种批评或者技术革命和认识上的飞跃，对原有系统会带来严峻的挑战，但挑战会使原有的东西革命和新生，从而凤凰涅槃，浴火重生”。（中国中医药报3月11日）我觉得非常中肯，给人以启迪，是这个理。笔者长期从事中医临床工作，对此深有感触，认为陈部长讲话对中医药事业发展具有深刻的指导意义和现实意义。
    1.中医要发展，应该吸收现代医学技术，用现代语言诠释中医。疗效好，病人接受、认可才是硬道理。中医的病名，大多是依据病人的自觉症状或临床表现命名的，如：眩晕，黄疸，鼓胀等，比较模糊、笼统。由于时代的足限，中医没有能深入到微观领域，往往知其然不知其所以然。不及西医病名诊断确切，因此也不易被病人接受。中医完全可以借用西医诊断技术，运用中医辨证、用药理论方法，寻求有效的治疗方药，提高对疾病的诊治效果，满足病人需求。比如周天寒老师治疗梅尼埃病，在查阅大量资料基础上结合自己的临床经验，撰写了“美尼尔氏综合症的辨证施治”论文，将该病分为：少阳郁热、风火上扰、痰浊中阻、肾精亏虚、气血俱虚五型辨证施治，用于临床，疗效满意。
    如中医黄疸一病，包括西医阻塞性黄疸，甲型肝炎，乙型肝炎等。在明确诊断的前提下，采取中医、中药治疗针对性更强，疗效更好，更有说服力，也易于被病人接受。如我治疗吕某某，患乙型活动性肝炎，经西医输液、保肝治疗月余转氨酶略降，总胆红素TBIL反而由232 umol/L升至386umol/L。ALT 332Iu／L，AST183Iu／L ，白球比0.9A/G，蛋白出现倒置，B超示：肝大，反应性胆囊炎，经他人推荐到我处就诊。刻诊：面色及巩膜发黄如橘子色，纳差厌油腻，四肢倦怠无力，口苦，小便色深黄，大便稀，日2-3次。舌色红，苔白厚，脉弦略数。诊断：脾肾气虚，热毒瘀阻肝胆（乙型肝炎活动期）。我即用自拟益气活血清肝汤加栀子15克，川牛膝50克。治疗1月后，查肝功病人总胆红素降至81umol/L， 谷丙转氨酶115Iu／L，谷草转氨酶68Iu／L，白球比1.1A/G，蛋白倒置得到纠正。患者信心大增，再服中药2月肝功能基本恢复正常。
    又如肝硬化腹水属于中医鼓胀病范畴，临床治疗虽然比较棘手，但现代已经取得了较大进展。实践证明中医、中药在抗肝纤维化，纠正蛋白倒置方面疗效确切。如我最近治疗周某某，患肝硬化已到中、晚期。腹胀如鼓，双下肢浮肿。彩超显示：肝脾肿大，肝左叶有数个结节状包块，门静脉增宽。白球比0.8A/G，蛋白倒置。经我用自拟益气活血清肝汤去连翘，重用白术，加鳖甲、牡蛎、甲珠、川牛膝、益母草等。医治6个月，彩超显示：肝脏形态大、小正常，肝实质回声轻度异常。病人基本痊愈。
2.中医要发展，剂型改革也很重要。现在有不少病人特别是年轻人不愿意看中医和服用中药，中药服用不方便也是重要因素之一，因此中医剂型改革迫在眉切。比如中医的藿香正气液因对呕吐，腹胀，腹泻有一定疗效，有的西医医生都喜欢使用，由于携带服用方便，很受病人欢迎，更是老百姓居家旅游必备之品。又如云南白药胶囊、贴剂系列，由于疗可靠，服用、携带方便，深受病人群众喜爱。再如现在的免煎中药，由于加减变化灵活，服用方便，临床辨证用药准确，疗效也很满意，病人也乐意接受。只是因成本高，药价较贵，经济条件差的病人还无力承受。如果能降低成本和药价，再纳入医保报账范围，我想会受到更多病人的欢迎，这样无疑有助于中医药事业的发展。

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  谢谢赞誉，愧不敢当。

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   感谢各位老师的教导和鼓励，感谢各位网友同道的积极参与，使我顺利完成这期专访。我从事中医工作30余年，虽然没有建树，医技和理论、写作水平也不能与同辈及后学比，但也有不少感慨。学中医成才周期长，经济效益差，既然选择了中医，就要终身坚守，始终不脱离临床，现代中医不可能不受西医影响，不借鉴现代检测技术，但是要始终坚持中医思维。我无其它业余爱好，唯有喜欢看各种书籍，但爱读书却不求甚解，学而不精，终究一事无成，希望同道引以为鉴。再次对各位前辈、同道表示感谢，谢谢您们的参与，让我们一起来关注下期专访吧。

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   先生过奖，实不敢当。

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    谢谢参与和支持，不过纯中医对此可能比较反感，说实话，在现代科学背景下，那里还能打造出纯中医？现代中医不可能只读经典，不接触西医知识以及现代检测技术。

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    要学好中医，必须从学习中医经典开始，因为只有学习中医经典；才能培养中医思维；学好中医经典才能提高中医诊疗水平，才能创新中医。有的人则持反对意见，认为创新是当务之急，不赞成学习继承中医经典。
                    问渠哪得清如许
                 —兼与张毅先生商榷
    读《中国中医药报》张毅“中医继承之我见”和王坤文“我为温习经典辩护—与张毅先生商榷”大作，对张毅先生有些观点却不敢完全苟同，而王昆文先生虽然强调了中医学习经典的重要性，但我亦觉得论说得不够透彻，有些空洞。个人认为：中医要发展，离不开源头，离不开活水，而中国古代文化、中医经典著作、临床实践就是中医的源头、活水。要学好中医，中医要发展就必须抓住“一个坚持”，正确处理好“三个关系”。
    要坚持中医“读经典，做临床”发展方向不动摇。什么是中医发展方向？那就是中医必须笃行“读经典，做临床”方略和举措。因为中医经典著作是中医的根，是中医的源头，临床实践是中医的活水，借用《素问∙四气调神大论》话说就是，“逆其根则伐其本，坏其真矣”，而不能像张毅先生提倡的“中医应该继承和发扬齐头并行，而且发扬更应摆在优先位置”。做中医，或者要学好中医，就必须学好中医经典著作，“故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉！”（孙思邈《大医精诚》）。中医目前阵地萎缩，西化严重，我想一个最根本的原因，应该是忽视了对中医经典的学习，缺乏用中医思维诊治疾病。去年我在市里参加仲景学说专委会学术会议，市中医院副院长及熊博士，在谈到单位招聘会情况时说，他们叫前来应聘的中医本科生背颂叶天士治疗温病大法，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……”，都背不出来。今年我参加职称晋升，听说有一位乡镇医院院长，在晋升中医副主任医师论文答辩时，连桂枝汤都背不出来。学术粗疏如此，难道还能指望他这种人发展中医？如果没有坚实丰厚的中医功底，不坚持长期从事艰苦的临床实践，心气浮躁，而希望走捷径，如张先生所说的：“重心放在理论体系创新、治疗方法（技术）创新、意识思维创新上”。如果真是这样，中医是没有前途和希望的。因为那是无源之水，无本之木，失去了源头活水，发展中医只能是一句空话。历代中医学大家，必然又是中医临床实践家，张仲景、孙思邈，金元“四大家”就不说了，王清任、叶天士、吴鞠通等，他们无不受中医经典著作的滋润，在临床实践中丰富和发展了中医理论。做中医或发展中医除了始终坚持践行“学经典，做临床”方向不动摇外，正确处理好“三个关系”也不可少。
    要正确处理好中国古代文化与中医经典的关系。要学好中医经典著作，必须要有深厚的中国古代文化功底。因为中医学来源于中国古代文化，她本身就是以古代文化为载体，是具有浓厚中国文化色彩的“东方科学”。纵观中医学发展的历史，中国古代及近代中医大家，没有哪一位不具有深厚的古文化知识功底。他们大多受“不为良相，便为良医”影响，在考场失意（名额有限啊，并非水平不高！），转而穷究医理，坚持临床实践，著书立说，最终成为中医大家（师），如朱丹溪、李时珍、徐灵胎等。有的甚至考取了功名，由于深入专研中医理论，坚持临床实践成为中医学家的，如张仲景、唐容川、陈修园等。要继承好中医学就必须学好中国古代文化，培育中医思维方式，采用“取类比象”、“天人相应”、“仰观俯察”、“司外揣内”等东方文化独特思维方式，去探求病理，指导临床实践。由于新文化运动的过激行为，中医首当其中受到严重冲击，中国文化出现了断层。据说我们现在有的中医研究生，就连《本草纲目》序都读不懂，如何去学习中医经典著作，去继承和发扬中医理论？可喜的是现在我们国家已经意识到了中华民族要复兴，首先要复兴中华传统文化，现在书店到处都可以看到《四书》、《五经》、《楚辞》、《离骚》和《老子》、《庄子》读本。我们要抓住学习古代文化契机，深入学习古汉语、古文化知识，学习中医经典著作，走继承创新之路。
    要正确处理好中医继承与创新的关系。中医的创新是在继承的基础上的创新，没有继承，就无所谓创新。张先生说：“我坚决反对全国中医都去进行‘经典’大温课式的所谓继承。”，是急功近利的表现，用王昆文先生的话说就是：“否定对中医经典的继承，就是否定中医的根本，最后会让中医成为无源之水，无本之木，甚至走向灭亡。”。本人从事中医工作近30年，始终奉行坚持不懈学习中医经典著作，旁及诸家，并坚持学习中国古代文化，埋头做学问，躬身做临床，在继承和实践中创新。我1983年在中医古典医著提高班进修1年，在后来又在成都中医药大学学习4年，在临床实践中还不断温习中医经典著作及各家学说。学习仲景《伤寒论》，在临床上有所感悟，有所得，于是撰写了“小柴胡汤治疗定时疼痛体会”、“四逆散临床运用体会”，在《实用中医药杂志》上发表。又如桂枝汤，柯韵伯在《伤寒来苏集》中说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”，前人有桂枝汤：“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。受其启发，我认为桂枝汤也有调气血、通经络作用。于是用桂枝汤加味，创活血通经汤，治愈妇女不孕症10余例。借用张锡纯《医学衷中参西录》之活络效灵丹，去乳香、没药，加川芎、川牛膝等，创灵效汤治疗宫外孕，经妇产科杀胚治疗后，治疗人绒毛促性腺激素（HCG）居高不降者，收到良好疗效，治愈病人100余例，治愈率达98%。试想，没有继承，哪来创新。其实，中医继承与创新，理论与临床又互相关联不可分割。
    要正确处理好中医理论与临床实践的关系。中医学是一门实践性很强的学科，古人云：“熟读王叔和，不如临证多”（《儒林外史》），反过来说，“临证多，更要熟读王叔和”。充分体现了，学习中医理论与临床实践的辩证关系。学习或温习古典医著，要做到“师古不泥古”，而不是“蚀古不化”。因为古人也要受时代局限，不可能对任何问题都能圆满解决，尤其是医学，还有很多难题没有破解。因此不能够认为“对经典完全地可以信受奉行”，不承认这一点，就会滑向唯心主义泥潭，就会不分是非，唯《经》是尊，就会瞋起眼睛说瞎话，就像王昆文先生崇拜的山西李可老中医一样，将《圆运动的古中医学》吹得神乎其神（同时也可以看出李可老中医治学态度并不严谨）。他彭承祖不外乎“发现了”《易经》河图中气升降圆运动之理，用来解释中医，但未必正确，所以学习中医始终不能脱离临床。据说原成都中医学院有一教授，《伤寒》背得溜熟，就是医不好病。老百姓称这种叫“书呆子”、“两脚书厨”，这种人除纸上谈兵外，于中医药事业发展又何益之有？
    中医的生命力在疗效，学中医只有溯本求源，在中国古代文化 、中医经典著作、临床实践的源头、活水中不断吸取营养，千方百计提高疗效，中医药事业才可能发展，才可能兴旺发达。有道是：问渠哪得清如许，为有源头活水来。

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    谢谢参与。

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    谢谢先生参与。