临床擂台赛（一）：老年泌尿系感染重症

llyyjj

西医能不能指导中医，这话说的太笼统，要争论起来就吵乱了。从一百多年西医进入中国，就对中医产生了巨大的影响，可以说，没有西医，中医也不会有现在的进步。事例随手就有。梁院长治紫癜、治肝豆等等，没有西医，就没有他的研治成果。再举一个新近的例子：


芪苈强心胶囊研究论文在国际权威杂志发表
                         中医药研究开启心衰治疗希望之门
　　本报讯  记者任壮在7月14日召开的首届中西医血管病学大会上获悉，中药芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的循证医学研究引起国际医学界的高度关注，论文刊登在国际心血管领域权威杂志——《美国心脏病学会杂志》，影响因子高达14.156，该杂志编辑部发表评论认为：“中医药让衰竭的心脏更加强劲，该研究开启了心力衰竭治疗协同作用的希望之门。”


　　芪苈强心胶囊是我国自主创新研发的治疗慢性心衰的现代中药，为了评价该药疗效及安全性，由中国工程院院士高润霖、张伯礼，南京医科大学黄峻教授牵头，南京医科大学第一附属医院及中国医学科学院阜外心血管病医院为组长单位，联合国内23家综合三甲医院历时15个月，选取512名患者，完成了“随机、双盲、安慰剂平行对照评价芪苈强心胶囊治疗慢性心衰患者有效性与安全性的多中心临床试验”的循证医学研究。


　　此次循证医学研究的主要指标是心衰患者血清中N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的水平，这是欧洲心脏病学会制定的心衰诊断首选指标，也是评价心衰药物疗效的主要指标。循证医学研究结果显示，中药芪苈强心胶囊治疗组中有47.95%的患者NT-proBNP水平降低达30%以上，对照组仅有31.98%的患者降低30%以上。


　　同时，该循证研究还证明了芪苈强心胶囊能显著改善慢性心衰患者的心功能，提高左室射血分数较对照组高2.03%，改善患者6分钟步行距离较对照组多22米，明显改善患者心慌气短、下肢浮肿、乏力疲劳等症状，显著降低复合终点事件（包括患者死亡、心衰加重再住院等）发生率。这表明，芪苈强心胶囊在逆转心衰进程、治疗心肌重构、改善患者预后方面均有良好治疗作用，可以从多途径、多环节、多靶点治疗慢性心衰。正像《美国心脏病学会杂志》所评价的“开启了心力衰竭治疗协同作用的希望之门”。


　　此项研究论文于6月5日在线发表于《美国心脏病学会杂志》，即引起美国医学界的高度关注。美国《今日医学要闻》刊登评论称：“复方中药有助于心力衰竭治疗，在过去的几十年，药物治疗心力衰竭取得的突破性进展并不多，我们很高兴看到了用严格的临床试验客观地科学地评价中医药所取得的重大进展”。
--------------《中国中医药报》

llyyjj

千秋雪 发表于 2014-12-19 19:15
拜读了lyyjj先生转发的文章，倍感欣喜和鼓舞。

诚如先生所言：“可以说，没有西医，中医也不会有现在 ...

中医在建国后的许多成果和新发展，得力于西医知识的传入，要归类，大部分可以归为中西医结合类，因为中西医结合定义不明，这几年反对中西医结合的言论甚多，实在是个糊涂事。


西医帮助中医发展，中医给西药提供新药，中医的观念影响西医，这些事例非常多，否定中西医结合者不知为何视而不见。


急性传染性疾病、急腹症、心脑血管病的治疗及康复、神经精神类疾病、慢性呼吸道疾病等等，许多方面中西医结合成绩斐然。

llyyjj

千秋雪 发表于 2014-12-19 19:15
拜读了lyyjj先生转发的文章，倍感欣喜和鼓舞。

诚如先生所言：“可以说，没有西医，中医也不会有现在 ...

本论坛转发中医新成果、新动向的文章和报道不多，我这几年没注意看期刊和新书，看来许多朋友和我差不多。也许是因为现在论文水分太大，大家都信不过吧。
不管论文水分大小，毕竟还有认认真真做研究的，还有成果不断出现，希望各位看到可信的成果转发过来，宣传中医的进步，也鼓励自己的信心。

llyyjj

王锡民 发表于 2014-12-17 09:58
我对“老年泌尿系感染重症”的辨证施治
      侯xx、女、81岁、苍山县神山人、2014年10月2 ...

改变这些症状的有效方法已不是抗细菌的问题，而是在于支配膀胱和尿道局部的神经和血管功能障碍，以消除慢性炎症，但可惜西医泌尿科医生没有相应药物，所以，也就无能为力了。
      这样的患者应用西药不能治愈的情况下，就只有改用中药或其他方法来求得治愈了。
      除中药疗法有效处，采用西医物理疗法及中医系列的手法治疗也可治愈，当然，也需治疗得法才能达到目的，不明其理时，此两法效果也不会好。另据罗先生说，他用针灸也能治愈此病。
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西医病理学我没有系统学习，但王教授讲的这一段病理过程看明白了。西医对神经功能障碍类的病变，一来没有有效的药物，再者我认为诊断标准也不适当。许多疾病会出现神经功能障碍，或者合并出现心理因素，但诊断标准却是只要找出器质性病变，就不考虑神经症。比如，胃病里以前有个功能性消化不良，自打胃镜普及了以后，只要做胃镜，就会发现一点病变，所以现在很少有这个诊断了。其实许多病人，那点器质性病变病不要紧，症状却很明显，病人痛苦很重。
遇到这种情况，确实中医效果好。
罗先生说针灸效果好，也可能。我不搞针灸，当年学医的时候见过老师治疗神经障碍类的疾病，比如耳鸣耳聋、遗尿、阳痿等等，效果很好。这些多是西医认为没有器质性病变却又没有有效疗法的。西医对这类病，重的有办法，按精神病治。轻的没办法，调节神经的那些药，维生素类，都不管用，连个安慰剂也算不上。
    中医分析病机方面，王教授总结为：病机涉及肝郁气滞、少阳胆火、脾不运化、膀胱湿热、湿邪内蕴、肾气不足等多证并存，一派正虚邪实、虚实夹杂之象。
归纳起来，是气郁、郁火、湿热、肾虚，肾虚主要是固摄功能不足。前面王教授分析几个病机之间的因果关系，我以为不必追究，因为每一种病机都从病史上分析，也没法考证，病人自己也说不清楚。中医辨证，按现有的表现辨，辨出什么就算什么。
心烦，是气郁化火，尿痛尿灼热，是湿热引起气滞血瘀，尿频久了，是肾气不固。
治疗上，王教授分两步，先治实后治虚。疏肝是必要的，清热利湿，我觉得不需要重用，可以用一点，如四逆散合猪苓汤也就够了。
梁院长前面的汤剂处方不知道效果怎么样？估计是不理想才改散剂的。如果前面的汤剂见效明显，梁院长大概会效不更方的。
具体分析用药，因为有心烦心悸，各位都想到疏肝，疏肝就首选柴胡。应该说没错，不过我有一点想法，我们用了四逆散，往往是从全方疏肝解郁功效去理解的，实际是不是柴胡、枳实起主要作用，不一定。中药复方就有不好确定主要部分的现象。
本例的心烦，显然是因为尿路痛苦所致，解除尿路痛苦，心烦就轻了。
能比较明显且快地减轻尿路症状的，可能主要是白芍甘草的作用。
芍药甘草汤缓急止痛大家都知道，用途很广。本例中，如果是初起，自然是清热利湿药或抗菌素。后来病理变了，王教授前面分析的很详细，针对后面的病理，要想尽快缓解症状，恐怕只有芍药甘草汤才行，不知道大家还有什么其他好办法。
说起四逆散，大家先想到的是柴胡枳实理气解郁，也可以倒过来，看做芍药甘草汤加柴胡、枳实也可以，缓急止痛加了两味理气药。张仲景几个承气汤、厚朴三物汤都是这么变化的。
梁院长散剂方加重了补气升提的药物，王教授提出用肾气丸。这两个看起来是脾肾的区别，实际共同之处是针对气机下陷推出的补气升提兼固摄法。
从补肾的上说，我觉得淋证久了，要用固摄之品，我喜欢用壮腰健肾丸，这药是岭南草药做的，咱们不好改汤剂，可以用补肾方加固摄药。梁院长用的五味子、芡实，王教授肾气丸里有山药、山萸，都是固摄的，二位没有商量过，可是固摄想到一块了。
平时书里讲六味地黄丸的三补，把山药、山萸作补肾兼补脾、养肝解，忽视了二味的固摄作用。
区别大的地方是梁院长黄芪用的多，王教授提到了人参、四君子，如果从健脾考虑，难免有点绕。不如从气机下陷考虑，參芪地黄配固摄和升提。这些原则二位大致一样。
另外，加几句闲话：
二位与帖里的各位都重视清热利湿药的应用，我这一点和大家看法不同，我觉得清热利湿要能管用，也拖不到现在，中医大夫治湿热，大家都厉害着呢，病久了，大部分要从虚治。再说，以后中医大夫治的病，可能百分之九十是虚证。

llyyjj

王锡民 发表于 2014-12-23 14:27
多谢李老师的详细而认真的分析和指导！
       对于此病的清热利湿，我的看法是，如果单纯 ...

对中医病机的认识，各人因为经治的病例不同，认识侧重不同。我对慢性淋证治的少，对湿热体会不深。王教授前面分析西医病理内容段，可能就是湿热的病理基础。

又想起几点，说出来与大家交流：
1，急性淋证，都是湿热。五淋的分法，其实是分型和分阶段混着的。热淋。是各种淋证的起始阶段。而气淋、石淋等等又是不同的分型。热淋阶段。大家都会治。清热通淋诸方效果都不错。我平时用的是当地老中医经验方，猪苓汤加防己十二克、白茅根六十克，全方药量也不大，效果明显。有时候症状重的加一些清热解毒药如银花、鱼腥草、蒲公英等。
2，本例是慢性女性病人，如果是男性，没有西医检查方法，中医按淋证辨证论治，分不开前列腺病和尿路病，淋证就有的好治有的难缠，都说不清是为什么。同属淋证范围，前列腺病用到补肾、活血化瘀甚至化痰软件等等方法，这些思路都是参考了西医知识才有的。
3，针对疼痛，或者针对大家分析的肝郁，芍药甘草汤作用重要。缓急止痛这个治法，用处很多。治痢疾的芍药汤，缓解腹痛里急后重靠的也是这二味。芍药汤的成药较香连化滞丸，效果也不错。中药不管什么方、药，有效的即使辨证辨病有点不合，有效就是有效，效果是硬道理。此方缓急止痛，多种疼痛都有效。至于是不是能治得了病，看如何使用，比如四逆汤用之治胁痛胃痛，芍药汤用之治痢疾腹痛，要按照酸甘化阴、柔肝缓急这一套理论，选用其他药味配伍，说起来好像合理，实际效果很难出现。

llyyjj

千秋雪 发表于 2014-12-24 07:59
十分赞赏llyyjj先生认真地研讨精神。
盲目的套用西医理念，指导使用中药，“实际效果很难出现"是可以理解 ...

谢千总指导！301楼讲的不清楚，表达有些含糊。中医辨证之后即是确立治法，治法确定以后是选择方和药，柔肝、缓急、止痛这个治法的效果，要靠相应的方药才能实现，芍药甘草汤是首选的方药。