肾不纳气病案一例

大光明云

今天门诊来一患者，男，４７岁，黑龙江人，农民。由从牡丹江医科大学毕业，已从事麻醉工作一年，正准备考研的儿子陪伴而来京。主诉：胸闷，憋气，胸内寒冷，三年余。患者因感到寒冷，在此三伏天身穿多层衣裤，其形体壮大，表情忧郁，气色较灰暗，神志清晰，语言流利。诉说病情尤以晚上较重，自感呼吸不利，胸部及胃脘部憋涨，气息悬而不降，躺下后则越感不适，必须起立于室内游走，自诉痛苦不堪。饮食如常，二便自调。多次与当地县城和哈尔滨大医院就医，做多种心肺检查，甚至头颅核磁，ＣＴ，以及胃镜，皆未发现任何阳性体征，可以解释。曾服用健胃药，心血管药，平喘药，均不见改善。亦曾找中医诊治，多以疏肝理气治疗，并无好转。后又经人介绍到到大庆一医院服用中成药补肾生精丸，服后可缓解病情，但不能彻底根除病情。　　

　　于是决定来京就医。来京后，到北京几个大医院就诊，因未检出病源，医院不予开药，有的医生建议找中医诊治，患者遂到同仁堂就医，服药不效。又到东直门中医院就医，医院开具四君子汤和栝楼薤白汤合方，患者犹豫不决。又经亲友介绍来我院。其脉搏沉细，舌淡暗苔白腻。测血压110/90mmhg.诊为肾不纳气证，予以右归汤重用山萸肉。今公布于此，恭请参评。

评：
胸内寒冷，畏寒多衣，晚上加重----------主寒证， 胸闷，憋气，呼吸不利，主病位为上焦。

神志清醒，语言流利，游走舒适，----------主不是虚证。

饮食如常，二便自调----------------------------主无中焦下焦证---健脾药，疏肝理气药无效为佐证。

舌苔白腻，色暗淡-------------------------------主寒痰积结

脉沉细---------------------------------------------主寒侵袭入里者沉，寒主收缩，可使脉成细像。

诊断：寒痰结胸，导致肺气不降证。
说明：因其动则舒适，语言流利，神志清醒，脉不虚弱，故不主阳虚。
        因其没有，腰膝痛，耳听不清，小便没有清长，性能力没有减弱等像，单以吸入难，气悬不降，不支持肾不纳气。

方剂：理饮汤加减味

理饮汤：干姜15，桂枝尖6，炙甘草6，茯苓6，白芍6，橘红5，厚朴6，白术12。
加味的目的是，一是开表以治疗寒闭---可用麻黄，细辛，荆芥，另一个目的是协助肺气的肃降功能，以赭石来重镇引肺胃之气，下行。为其脉细，热药化去寒邪，却可能伤阴，因此加热性补血药，当归，阿胶以护之。

减味：减白芍，白芍收敛火，而不利于宣降。

以上拙见，请赐教。

大光明云

llyyjj 发表于 2014-7-29 21:30
自感呼吸不利，胸部及胃脘部憋涨，气息悬而不降，躺下后则越感不适，必须起立……
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谢谢先生回复，如果是胸痹的话，当以胸痛为主要表现，而此病人并没有痛症，他表现为胸闷，憋气，呼吸不利，因此我认为还是属于寒结，但这里的寒结有两种，1 寒痰湿结（病人舌苔白腻，可惜其它的痰象没有提出）；2是寒燥结（此象病人无痰，口燥，舌苔白，体淡而干燥），干扰了肺气的宣降。
再看看瓜蒌是什么药：
主治：清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠。用于肺热咳嗽，痰浊黄稠，胸痹心痛，结胸痞满，乳痈，肺痈，肠痈肿痛，大便秘结。

它的根天花粉：为清热泻火类药物，其具体功效是清热泻火，生津止渴，排脓消肿。主治：治热病口渴、消渴、黄疸、肺燥咳血、痈肿、痔痿。

瓜蒌在瓜蒌薤白类方子，小馅胸汤，大馅胸汤都有使用，观其作用为而设结胸，其瓜蒌薤白为寒结；大小馅胸汤为热结；然而其“结的性质”，为燥结是显然的。

瓜蒌之性是寒凉的，除非此病为“燥结”，则用此药方为恰当。  

大光明云

llyyjj 发表于 2014-7-30 10:27
胸痹说，我是从现有规定的中医辨病范围找，只有胸痹这个名字合适。
按现在的中医病历书写规定，要有病名 ...

同样的病，用方不同，有的可能三天就好；有的么，十天也未必。

大光明云

医源 发表于 2014-7-31 00:14
今天门诊来一患者，男，４７岁，黑龙江人，农民。由从牡丹江医科大学毕业，已从事麻醉工作一年，正 ...

支持

大光明云

医源 发表于 2014-7-31 00:14
今天门诊来一患者，男，４７岁，黑龙江人，农民。由从牡丹江医科大学毕业，已从事麻醉工作一年，正 ...

支持先生对瓜蒌用药的解释。

大光明云

罗鸿声 发表于 2014-8-12 16:39
梁兄好!
我不是抠他字眼,“肾不纳气”的特点:动则气喘和呼多吸少应该具备吧!“肾不纳气”应有“肾虚”吧 ...

罗医生看得仔细啊