急性黄疸一例（已经出院）

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关于一例急性黄疸之我见
      桂枝汤先生,除了是一位功力很深的网友之外,还是一位坚持临床的资深医师,所以能经常给我们介绍一些现实的病例,以供大家结合实际,进行有的放矢地操练.这比空对空的讨论不知要强的多。我首先向桂枝汤表示衷心地谢意，下面谈一点儿我对此病例的看法，限于水平，难免贻笑大方。
      从桂枝汤先生提供的资料看，此患者当为一例由于胆结石严重，阻塞胆道，胆汁不能正常排泄入肠道，淤积于胆囊内、肝脏内，其在肝脏内分解、渗透，逆流进入血循环，引起黄疸，及消化功能障碍；同时，过多的胆汁及其分解物大量长期地淤积于肝脏内，刺激肝脏，压迫肝脏，引起肝肿大，肝细胞坏死，肝功能失常,继发肝硬化及门静脉高压证。除了文中所述症状：眼黄，身黄，尿黄，均微呈金色。饮食已断，语言无力，以及腹大如鼓，全身微肿，呼吸微喘外，似乎还应有注意有无发热，消瘦，腹痛，腹胀，便溏，恶心，呕吐，皮肤瘙痒，，大便色白，烦躁不宁等症状。及肝大、脾大、莫非氏征阳性，蜘蛛痣或皮肤有散在出血点等体征。由于现病史、既往史、化验检查欠详，患者的发病时间长短及诱因不清楚，其是否有合并感染，或有恶化倾向，是否应该施行手术等，不能确定。目前，西药的治疗仅为一般的支持疗法，是否已尽善尽美，自有其主管西医考虑定夺，中医不便胡乱置喙，但所投药物中，VB6用3000mg，用量似显太大；654－2用2mg，用量又似显偏小。
      从中医的角度看，此例黄疸，均微呈金色，比较鲜明，应属阳证，但其身无热，口不渴，大便通利不秘结，舌苔白润不不黄腻，左脉弦而不数，右脉濡而不洪，又兼其语言无力，呼吸微喘，饮食已断，手拄棍子进门，却又显然不属阳热实证。然而其身黄，舌紫，腹大如鼓，饮食已断，脉弦，全身微肿，又说明其肝经存在严重的瘀滞不通，疏泄失常，而出现肝脏气血不循常道，气郁血瘀，木郁乘土，水湿内蕴，消化不良等一系列相关症状。此病之所以发生、发展，究其罪魁祸首，则非“胆结石”莫属！所以，此病的治疗，千头万绪，首当其冲的要务，就是排除胆结石，重新疏通胆汁通路，恢复肝脏疏泄的功能。否则，其他一切措施，都无异于“扬汤止沸”。经曰：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外。”此病先起因于胆内结石（肝胆气郁），后渐发展而外现黄疸；先由肝气横逆，而后现脾土衰弱。故而患者目前病情，虽虚实杂陈，肝脾俱病。但究其轻重缓急，则无疑应从理气活血，疏通肝胆瘀结着手。只是亦不可忽略“见肝之病，当先实脾。”的古训，还应时刻注意顾护脾胃，制方用药，不可太过苦寒和滋腻。待肝胆通畅，脾土健旺，则其他诸证，自会逐渐调理。
      经曰：“善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”此患者病已及肝脾，且严重至此，予后凶险，自不待言。生死一线，全悬于肝胆之郁，是否能解。尽人事而由天命，此其时也。
      具体到处方用药，桂枝汤先生已树圭臬，后效如何，且待其下回分解。
      
      





      
      

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再说黄疸病例，破釜沉舟，是否可用活血化瘀品？
    光阴蹉跎,桂枝汤先生所介绍的黄疸病例已逾20天了,最近,桂先生又进一步介绍了病情,患者服药后排出黑便,腹围有所减小,且能少量进食。但是否结石已消减,胆道已开通,并未述及。是否可以再作B超，以检查肝胆情况及变化。此病例既已服用排石药物,应于每次大便后进行冲筛，以检查是否有结石从粪便中排出。也不知此患者有否腹痛、恶心、发热等情况。阻塞性黄疸患者，严重时可发生白便现象，此患者不知是否有过大便灰白色的病史。
    《金櫃》黄疸病脉证篇说：“黄疸之病，当以十八日为期，治至十日以上瘥。反剧，为难治。”说明黄疸贵乎早退，久治不愈，必定属于顽固难治之病。久病入血，病久伤络。此病例如果黄疸不见减退，化验黄疸指数不见下降，肝功不见好转，且见有黄疸色转晦暗，皮肤有瘀斑、蜘蛛痣或出血点，皮肤瘙痒，舌色青紫或有瘀点，腹痛有定处触痛明显，腹大如鼓青筋突起，大便如柏油，脉博弦涩或细涩现象，当考虑有瘀血内结，应适当选择加用活血通络之品。药物如：炮山甲，皂角刺，王不留，路路通，鸡内金，刘寄奴，白蒺藜，夏枯草等。用之得当，必能增强疗效，加大排石能力。气为血帅，气行则血行，如患者有四肢乏力，心悸气短等症状时，同时酌加甘温益气，辛温行气之品，如黄芪，白术，党参；青皮，枳实，摈榔，亦属必须。
     网上人多主意多，七嘴八舌不可避免，但“家有千口，主事一人。” 虽众说纷纭，择善而从之者，桂枝汤先生一人也。桂先生身临其境，重任在肩，权衡利弊，决定取舍；众网友拭目以待，翘首以盼，后事如何，但听分解。

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  请桂枝汤先生，能不断地公布患者的病情。以便大家及时了解患者的近况。

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80年代后期，那时流行从猪胆汁中提练胆红素。对胆汁接触得多。通过实地操作，才明白胆结石的形成，才知道它的来龙去脉。
当把胆汁用水稀释后，你只要加进几滴稀盐酸，容器中的胆汁，立即变成清亮的一杯水，而所有的胆中的物质，就凝成了一团如弹子大的东西，棕黑色，相当硬，几乎用槌子也槌不破。
如果，的这种情况下，你在容器上再加入点氢氧化钠（烧碱），就那末硬的一团物质，马上溶解，变成一杯，金黄色的液体，用滤纸也滤不出任何物质。
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    以上是桂枝汤先生的一段话,他这些话颇发人深思,似乎此种揭示了一个真理或者一条通向真理的道路。古人没有对胆结石的成因和病机，作出明确的解释。可是，难道我们就没有责任和没有能力解开这个千古疑团吗？ “世上无难事，只怕有心人。”桂枝汤先生当属于一个有心人。世界上许多发明创造，往往都是起始于灵感一现，桂枝汤先生的这个灵感，说不了可以引发一场治疗胆结石的医学革命。善于异想天开，或标新立异，并不一定都是外门邪道！要创新，必须要有突破啊！

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80年代后期，那时流行从猪胆汁中提练胆红素。对胆汁接触得多。通过实地操作，才明白胆结石的形成，才知道它的来龙去脉。
当把胆汁用水稀释后，你只要加进几滴稀盐酸，容器中的胆汁，立即变成清亮的一杯水，而所有的胆中的物质，就凝成了一团如弹子大的东西，棕黑色，相当硬，几乎用槌子也槌不破。
如果，的这种情况下，你在容器上再加入点氢氧化钠（烧碱），就那末硬的一团物质，马上溶解，变成一杯，金黄色的液体，用滤纸也滤不出任何物质。
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    以上是桂枝汤先生的一段话,他这些话颇发人深思,似乎此中揭示了一个真理或者一条通向真理的道路。古人没有对胆结石的成因和病机，作出明确的解释。可是，难道我们就没有责任和没有能力解开这个千古疑团吗？ “世上无难事，只怕有心人。”桂枝汤先生当属于一个有心人。世界上许多发明创造，往往都是起始于灵感一现，桂枝汤先生的这个灵感，说不了可以引发一场治疗胆结石的医学革命。善于异想天开，或标新立异，并不一定都是外门邪道！要创新，必须要有突破啊！

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使用川芎可以治疗由于胆道痉挛所引起的黄疸，是不是与此病例并不适合？这个患者是胆囊及胆道充满结石而导致的黄疸。此时，胆囊及胆道已经极度扩张。再促使其舒张有利吗？

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文字“那么，在此案中，用何药以实脾？——五味子。”

五味子不是实脾药
   
   桂枝汤先生在治疗此例黄疸病人时重用五味子，收到了很好的疗效。五味子，《神农本草经》中列为上品，至今仍为临床常用药，其五味咸备，既收且补，标本兼顾，气血并通。应用得当，确实能发挥较满意的作用。而且颇受现代医学研究的重视，其能镇咳祛痰，兴奋呼吸中枢；能调节神经平衡，增强智力活动；能强心扩冠，治疗心肌梗死；和人参、刺五加一样，含有适应原样物质，能提高人体的应激性。尤其对肝脏作用显著，正如桂枝汤先生所说：“五味子。现代医学，降低转胺酶（肝功能）就是用它的提取物。临床中，我也是常用它来降肝功能的。去年治了一例“谷丙转氨酶ALT 1985U/L 其参考值为5-45”的病人，仅用了22天，“ALT”降至“47U/L”五味子功不可没。（当然，也用了其他的药，但，无五味子，转达氨酶就莫想降）现代医学对它的评价我选几句：……能利胆，降低血清转氨酶。对肝细胞有保护作用。”
    虽然如此，五味子也不是实脾药。五味子虽五味具备，究竟还是以酸味独专，其主治亦在酸敛之功。《神农本草经》载曰：“五味子，味酸温，主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。”现代中药学言其主要功用为：敛肺补肾；涩精止泻；敛汗生津。而实脾者，健脾也。健脾也就是增强脾的功能。脾的功能主要是：主运化。吸收、输布水谷精微，为人体气血生化之源；升清降浊，为人体气机升降之枢；脾藏意，主思虑，使人能办事能严密周到；脾统血，能约束血液沿脉道运行。其性喜燥恶湿，在体位肉，开窍于口，与胃腑相表里，脾胃和称“后天之本”。而五味子作用虽大虽多，毕竟不是健脾要药，本经言其“益气”，主要是说其能收敛肺肾散失之阴精，益肺肾之精气。凡一切气血耗散脱竭之证，表里无邪者，皆可同补药用之。因其性温，故凡咳嗽遗滑，属肺肾虚寒者，尤为相宜。现代试验研究证明，其具有良好的护肝解毒作用，能保护肝细胞，降低转氨酶，还能促进肝组织的再生。这与中医所说的脾主运化，为“后天之本”的作用虽有联系，但五味子健脾益气的作用，毕竟不能与党参，白术等甘温益气、苦温燥湿之类等量齐观，更不能取代之。