一个特别患者的“问诊单”

juest

[这个贴子最后由千秋雪在 2006/09/28 04:42am 第 1 次编辑]

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                                  问诊单：
    1、请详细填写下列条目——                  
  姓：       性别： 男    年龄：  48  出生：1958 年9月21日时   职业：  干部   婚否：已
   身高 ： 175   体重 ：  72公斤  肤色 ： 偏黑  体形：      腰围：     当地最近一段时间温度、天气情况:
               
  籍贯：
  有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手淫，熬夜等等):抽烟,喝酒，目前已戒5年
  现住址（具体到市，县）:北京
  现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写）:无力、心慌、口舌发胀、四肢末端发胀
  主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.） :
  2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常）
          面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：红，有光泽
                 
          眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右）有干涩
          舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？）淡白
          舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：湿润，胖，无齿痕
          舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？）光洁如镜
          脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。）：左右不对称，右侧有利，稍浮；左侧细沉
          *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
          *右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
          头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：
          颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？）：酸，重，胀，活动加重目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右）：干涩
          耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：无
          鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副）鼻窦炎）：无
          口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？）：
          口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮）：红润，淡红
         
          呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐）：无
          咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物）：干，粘痰不易咳出
          胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
          乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
          胁（胀，痛，热，凉，左，右）：
          心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：慌，跳快
          心下（满，堵，胀，烧，痛）：
          胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？）：
          腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：
          肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：双侧，酸，麻，胀
          臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右）：胀，不知怎样放才舒服
          手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右）：
          背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：
            
          腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？）：无力直立
          外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
          腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右）：重，胀，
痛，酸，左侧为重
          膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：凉
          足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：麻，胀，凉，
          足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：
          足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右）：
                 
  3、请选择与下列项目对应的身体状况——
             饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：多，喜温，喜辣，
             食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：正常
             睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：可
             大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：每日一次，
             小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）：量多，
             皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）可
      ★女性还加以下几条：
            月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经）：
            白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：
            胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）

  4、请回答身体是否有如下这些症状——
     （发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）：心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，站立觉累，
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  5、七情何者为重——
     （喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）忧郁，思虑，
         -------------------------------------------------------------------------------
  6、 所做的检查（尽可能详细）：血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等等基本正常
         以前如何治疗，所用的时间：氯硝西泮，约半年，苏合香丸：56粒。
         所用的药物（中药，西药）：
         疗效：始有效，现发软
         前面中医/西医所做的诊断：僵人综合症，现有说：苏合香丸过量、苏合香丸中毒，破气，伤阴等等
                 

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                                                              --------薄涛
    附：
血 常 规  
项目          参考值  
白细胞（WBC）  静脉血：（3.2-9.7）×109/L
指　血：
成　人：（4.0-10.0）×109/L
儿　童：（5.0-12.0）×109/L
新生儿：（15.0-20.0）×109/L  
淋巴细胞（LYM）  绝对值：（1.0-3.8）×109/L
百分率： 18.7-47.0%  
中性粒细胞（GRAN）  绝对值：（18-64）×109/L
百分率：46.0-76.5%  
中性粒细胞（GRAN）  绝对值：（18-64）×109/L
百分率： 46.0-76.5%  
中间细胞（MID）  绝对值：（0.2-0.7）×109/L
百分率：3.5-7.9%  
红细胞（RBC）  男：（4.0-5.5）×1012/L
女：（3.5-5.0）×1012/L  
血红蛋白（HGB）  男：120-160g/L
女：110-150g/L  
红细胞压积（HCT）  男：0.40-0.50
女：0.35-0.45  
平均红细胞体积（MCV）  82-92fl  
平均红细胞血红蛋白含量（MCH）  27-31pg  
平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）  320-360 g/L  
平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）  320-360 g/L  
红细胞体积分布宽度（RDW）  <0.15  
血小板计数（PLT）  (100-300) ×109/L  
血小板比积（PCT）  男：0.108%-0.272%
女：0.114%-0.282%  
血小板体积分布宽度（PDW）  0.155-0.181  
网织红细胞（Ret）  成　人：0.5-1.5%
新生儿：3.0-6.0%  
尿 常 规 方法：仪器法（试带） 标本种类：新鲜尿、中段尿。 1．尿比重（SG） 　　
   *　参考范围： 1.003-1.030 　　
   *　临床意义：增高：示尿液浓缩，见于糖尿病、急性肾炎、腹泻、心衰等。减低：示肾浓缩机能减退，见于慢性肾小球肾炎、尿崩症等。 2．PH值 参考范围： 4.5-7.4 　　
*　临床意义：生理性异常。酸性尿：糖尿病、酸中毒、肾盂肾炎、白血病等。碱中毒：服用碱性药物
3．白细胞（LEU） 参考范围：小于25 　　
*　临床意义：尿中白细胞增多见于：
　　　     · 泌尿生殖系统炎症、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎。
　　　     · 肾盂炎、肾盂肾炎、肾结核。
　　　     · 淋病及泌尿生殖系统肿瘤。 4．亚硝酸盐（NIT） 　　
*　临床意义：阳性常见于革监氏阴性菌感染的尿道炎，但应作其它检查确征。 5．尿蛋白（PRO） 参考范围：小于30mg/dl 临床意义：
　　
*　生理性蛋白尿：可出现精神紧张、剧烈运动、妊娠期等。
　　
*　病理性蛋白尿：
　　　     · 由于肾小球滤过膜受损所致的蛋白尿，见于急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等。
　　　     · 由于肾小管重吸收能力减退和肾小管分泌所致的蛋白尿。
　　　     · 异常蛋白质的排泄。
　　　     · 某些免疫性结缔组织疾病。 6．酮体（KET） 参考范围：小于10mg/dl 　　
*　临床意义：增多
　　　     · 生理性：过度饥饿、分娩后、进食多量脂肪。
　　　     · 病理性：糖尿病酸中毒、妊娠等。 7．尿糖（GLU） 参考范围：100mg/dl 　　
*　临床意义：尿糖增高，见于糖尿病、肾性糖尿病、甲状腺机能亢进等、内服或注射大量葡萄糖及精神激动等。 8．尿胆红素（BIL）、尿胆原（UBG） 参考范围：小于4mg/dl 　　
*　临床意义： 溶血性 阻塞性 肝细胞性 正常人 黄疸 黄疸 黄疸 尿胆红素 阴性 阴性 阳性 阳性 尿胆原 1:20以下 增加 正常或减少 增加 9．红细胞（ERY） 参考范围：小于20个/uL 　　
*　临床意义：自发性血尿。病因性血尿：肾性障碍泌尿系统肿瘤及结石，全身性疾病等。 尿 沉 渣 1．红细胞 参考范围：0-3（每高倍视野） 　　
*　临床意义：同仪器法。 2．白细胞（脓细胞） 参考范围：0-5（每高倍视野） 　　
*　临床意义：同仪器法。 3．透明管型 　　
*　临床意义：少量出现暂时性功能性肾改变，如持续多量出现见于：激烈运动、肾炎、某些药物刺激等。 4．颗粒管型 　　
*　临床意义：肾脏有器质性病变，如肾炎、肾病等。 5．腊样管型 　　
*　临床意义：肾小管有严重变性和坏死，多见重症肾小球肾炎、肾病综合症等。
6．脂肪管型 　　
*　临床意义：多见于类脂性肾病、慢性肾炎肾变性期。 7．上皮细胞管型 　　
*　临床意义：示肾小管细胞剥离变性，见于肾病、毒素反应等。 8．红细胞管型 　　
*　临床意义：见于伴有出血的肾脏炎症、输血反应等。 9．白细胞管型 　　
*　临床意义：肾有感染性病变，如肾盂肾炎、下尿道炎症。  
精　液　常　规  
方法：显微镜法。 标本留取方法：3-7天不排精，排精后1小时内送检。 参考范围及临床意义： *　颜色：灰白色、浅黄色。精囊炎、前列腺炎、睾丸结核呈黄色棕红色或脓样。 　　
*　量：2ml。一次排精小于1.5ml，说明精囊或前列腺有病变。 　　
*　粘稠度：30分钟内自行液化。液化时间过长或不液化影响生育。 　　
*　PH：7.2-8.9。碱性环境精子活动力强，酸性活动力弱。 　　
*　精子活动率：排精30-60应有70%以上为活动精子。精子活动不良或不活动，影响生育。 　　
*　精子计数：1-1.5亿/ml。计数低于0.6亿生育机会减少，低于0.2亿则不能生育。 　　
*　精子形态：正常情况下畸形精子小于20%。畸形精子大于20%对生育有影响。 　　
*　精液细胞：正常精液WBC小于5个/HP，红细胞0个/HP。精液中大量白细胞出现见于精囊炎及结核，大量红细胞出现见于精囊结核或前列腺癌。 脑　脊　液  
1．颜色：
　　
*　正常为无色透明液体。
　　
*　脑脊液呈红色可示为（蛛网膜下腔出血、脑出血等）。
　　
*　黄色（脑瘤、脑血栓等）。
   
*  微绿色（绿脓杆菌及甲型链球菌性脑膜炎）。
　　
*　黑褐色（黑色素瘤）。
　　
*　白色米汤样（各种化脓感染）。 2．透明度：
　　
*　正常为清晰透明。
　　
*　脊髓灰质炎、乙型脑炎、脑脓肿、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎等都可引起脑脊液的混浊。 3．蛋白定性：
　　
*　正常为阴性。脑膜炎、脑肿瘤、脑出血等脑脊液蛋白含量有不同程度的增加。 4．糖定性：
　　
*　正常为弱阳性。化脓性、结核性、霉菌性脑膜炎糖明显降低。 5．细胞计数：
　　
*　正常人脑脊液中无细细胞或有少量的白细胞，多数为淋巴细胞。婴儿0-2╳106/L；成人0-8╳106/L。细胞数明显增多常见于化脓性、流行性脑膜炎；中度增高见于结核性脑膜炎；轻度增高见于浆液性脑膜炎、脑水肿等。
6．细菌（染色法）：
　　
*　正常无细菌。脑脊液中出现细菌，可引起细菌性脑膜炎。  
凝　血　四　项 （一） PT：凝血酶原时间（Prothrombin Time） 1．PT：10.0-14.0Sec 2．PA：凝血酶原活 动 度，65.00-137.00% 3．PR：凝血酶原时间比值（Prothromin Time Ratio,PTR简称PR），PR=病人　PT(sec)/正常对照PT（sec）,0.81-1.20 4．INR=PRISI,0.8-1.5，现在采
用INR统一判断治疗效果　，抗凝治疗时，将患者INR控制在2.0-4.0 INR：国际标准化比值 ISI：国际敏感度指数 （二） APTT：活化部分凝血活酶时间(Activated Partial Thromboplasting Time)15.0-36.0秒。 （三） TT：凝血酶时间(Thormbin Time):14.0-21.0秒。 （四） Fbg：血浆纤维蛋白原(Fibrinogen):200-400mg/dl 大　便　常　规  
1．颜色 　　
*　目测正常为黄色 　　
*　临床意义： 　　
*　淡黄色：婴儿便或服用大黄。 　　
*　淡黄色：病理情况下，可因胆红素未氧化及脂肪不消化。 　　
*　绿色：食用大量蔬菜、小儿腹泻便、胆绿素尚示转变粪胆素。 　　
*　灰白色：胆道阻塞。 　　
*　果酱色：急性阿米巴痢疾。 　　
*　红色：见于下消化道出血，食用西红柿、西瓜等。 　　
*　黑色：上消化道出血。 2．性状 　　
*　正常为柱状软便 　　
*　临床意义： 　　
*　扁平带状便：直肠或肛门狭窄。 　　
*　球形硬便：便泌。 　　
*　粘液：大量出现见于肠壁受刺激或发炎，如肠炎、痢疾。 酱色粘液便：阿米巴痢疾。 　　
*　水样便：消化不良或肠滴虫可致腹泻。 　　
*　米汤样：见于霍乱、付霍乱。 鲜血：直肠或肛门出血。 3．镜检 　　
*　临床意义： 　　
*　红细胞：肠道下部出血、肠炎、痢疾、痔疮、阿米巴痢疾等。 　　
*　白细胞：肠炎、痢疾。 巨噬细胞：急性菌痢时，可伴有巨噬细胞大量出现。 　　
*　脂肪：大量出现称脂肪泻，因脂肪消化吸收不良。 　　
*　细菌：正常菌群失调。 　　
*　虫卵：线虫卵、吸虫卵、绦虫卵。 　　
*　原虫：阿米巴痢疾、脆弱双核阿米巴、结肠阿米巴、鞭毛虫等。
其　它　杂　项  
1．漏出液 　　
*　颜色：淡黄色或黄绿色 　　
*　透明度：清晰或混浊。 　　
*　凝固：不易凝固。 　　
*　比重：小于1.018 　　
*　细胞计数：小于0.1╳109/L 　　
*　细胞分类：以淋巴细胞、间皮细胞为主。 　　
*　细菌检查（常规不做）：无细菌发现。 2．渗出液 　　
*　颜色：
　　　     · 黄白色（脓性）、草黄色（浆液及浆液纤维素）。
　　　     · 棕红色（血性）。乳白色（丝虫病等）。
　　　     · 乳酪色（化脓性胸膜炎等）。
　　　     · 绿色（绿脓杆菌感染）。 　　
*　透明度：混浊。 　　
*　凝固：自然凝固。 　　
*　比重：大于1.018 　　
*　细胞计数：大于0.5╳109/L 　　
*　细胞分类：依病因不同各异，急性感染以中性粒细胞为主，慢性感染以淋巴细胞为主。淋巴细胞增多（慢性炎症）。中性粒细胞增多（急性炎症）。嗜酸性粒细胞增多（过敏及寄生虫感染）。大量红细胞增多（出血、结核、肿瘤）。少量红细胞（穿刺损伤）。 　　
*　细菌检查：可找到病原菌：如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、结核杆菌。 3．阴道涂片 　　
*　方法：显微镜法 标本种类：由妇科医生留取于玻片上 　　
*　参考范围：1-2度 　　
*　临床意义：根据所含白细胞（脓细胞）、上皮细胞、杆菌等的多少，分 1——Ⅳ度。Ⅰ、Ⅱ度为正常；Ⅲ、Ⅳ度为异常，多数为阴道炎，可见阴道霉菌，滴虫病原体，单纯清洁度增高，而不见滴虫霉菌者可见于非异性阴道炎。 4．疟原虫检查 　　
*　方法：薄血片法（MP） 标本种类：取少许指血于玻片上制成薄片。
　　
*　采血时间：间日疟及三日疟都应在发作后数小时至10余小时采血，恶性疟患者应在发作后20小时左右采血。 　　
*　临床意义：见于各类型的疟疾。 5．红班性狼疮细胞检查（LE细胞） 　　
*　标本种类：取血5——8ml于特殊的三角瓶内。 　　
*　临床意义：多出现于系统性红班狼疮，也可见于一些结缔组织病和自身免疫性疾病。 6．微丝蚴检查 　　
*　方法：鲜血片法 标本种类：取指血滴于玻片上。 7．一氧化碳血红蛋白定性试验 　　
*　标本种类：取指血20——40微升 　　
*　临床意义：阳性者为血液中混有一氧化碳，但本试验敏感性较差，血中一氧化碳的含量到一定程度才能显阳性。

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juest

很欣赏祺民堂的个性签名
患者，很多时候，你的痛苦是因为没有碰上合适的人。
医者，名气多大，级别多高，学历多强，治好病才是硬道理。
最怕碰上本事不大脸面不小者，为了顾及自己的面子全然不顾他人生命。

一塌糊涂

下面引用由juest在 2006/08/18 00:32am 发表的内容：
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                                  问诊单：
    1、请详细填写下列条目——                  
  姓：       性别： 男    年龄：  48  出生：1958 年9月21日时   职业：  干部   婚否：已
...

祺民堂

哈哈哈
不过如此

wode11

倒霉蛋 ？？？？？？？？？？？

juest

谢谢关心!

小号怪物

短信收到,无法言语......

juest

      谢谢小号怪物！
      患者目前的情况已发生了太大的变化（详情请恕不在此赘叙）。我也很久没上来了，今日偶然来看看，看到了你的回复，衷心的谢谢您！
      
    “上面说的地方我找不到贴子”好像已被他们删除了，我也不知为什么，因为医源先生告诉我说过原帖已被删除，辛苦您了。
       顺便告诉您一下，北京同仁堂药店有苏合香丸卖。
       再次谢谢您！

小号怪物

不好意思,上药要空腹服的,就是早晚各一次,早上未吃饭前服一次,晚饭以后到睡的时候再服一次!

小号怪物

juest,希望你能收到!
真的希望你能收到!我也是一名中医生,前几天看了一个病号,因为要用到苏合香丸,而我们这没有,所以上网查,看到你这个贴子,分析了下,辨证如下:
1.患者无力,心慌,口舌发胀,四肢末端发胀,为虚证,湿阻或气阻证,虚则无力,心无所营则发慌,湿阻或气阻则为胀.
2.面红,为热;眼干,为眼失阴所营;舌淡白为阳虚;舌体湿润,胖为湿阻;舌苔光洁如镜为阴竭;关于脉象,不说也罢,只能说遗憾,诊脉的人水平太差,不然也许可能说出更多的东西,过会也就他说的稍辨下了;颈酸\重\胀为湿阻之证;唇淡红润为阳虚有湿;咽干为阴血失营,粘痰为痰久胶结,不易咳出为气虚;心慌,悸为心失所营;肩,臂,腿足酸\胀\痛\诸症为湿阻,麻为失营;凉为阳气不至
3.喜食温,喜辣为阳虚;小便量多为阳虚失摄
4.心烦为心失所营,心神不安则易恐,肢体震颤为失所营,肢体僵硬为湿阻阳虚,乏力后面诸证为虚,头重亦有湿阻可能
5.忧郁,思虑为脾虚证;
综上所述,考虑患者当以阳虚为主,1条之中虚证不再说了,阳虚不能温化水液,故有湿证;面红为虚阳上越,眼干为阳不化阴,不能上营;2条阳虚诸证不再述,舌光是为阳损及阴;咽干同眼干,虚则痰不易咳,久则胶结,湿阻经络,则为酸为胀为重,不通则痛,阻则经络失营,久为麻;3.4二条不再述,5条也很简明,阳虚之中也有脾阳吧!是以为,该患者阳虚,重当补阳,兼加强阴,辅以祛湿通络为是,当以制黑附9g为君,鹿茸2g.肉桂3g为臣,白芍12g.九制熟地(量不可太大)6g,茯苓9g,米仁21g,枳壳6g,乌药6g为佐,细辛1g引入,,入盐少许,水煎,稍温服.候症变再换方.
脉诊,不敢说了,就依他的辨吧:有力,浮阳越也,沉细,阳虚.然脉当有寸,关,尺之说,右为上者(为什么这么说,懂脉的就知道了!),故有力,浮阳也,左为下者,沉细,阳虚.
以上,希望你能收得到吧,一周以内我会上来看看的,你可以发我的短信,有的话我会回你的,没的话,很可能我以后都不一定有时间上了,看缘分吧!

-=-=-=-=- 以下内容由 小号怪物 在 2007年08月30日 00:07am 时添加 -=-=-=-=-
因为你上面说的地方我找不到贴子,没法子,只好在这了说了!