[原创] 医学中西结合录 第七章 消化系统疾病

圣求子

好像还有些医案啊

阜新汪海升

案7：慢性胃炎伴失眠
马某，女，47岁，威县时庄村人，1997年6月2日初诊。
心下胀满疼痛伴右肋下胀满10余日。时感喘半截气（呼吸费力的一种自觉表现，即自觉呼吸不到位），眼涩、口苦、失眠、似有低热。在家输液7天无效。有老胃病史，曾诊为浅表性胃炎或胃窦炎。体型中等，神可，脉弦滑，舌红苔白润腐厚。上腹振水声明显，血压130~110/80~60mmHg。
处理如下：
柴胡12黄芩12半夏10党参15当归10陈皮10茯苓15竹茹10生大黄6茵陈15川朴8三仙各10。常规水煎可日进2剂。
　　奋乃静片2mg晚1次；安定片5mg晚1次
　　6月4日再诊：睡眠好，呼吸好转，脉象略如前，舌苔黄厚，血压120/85mmHg。
　　加服成药补中益气丸9克日2次，疏肝健胃脘6克日2次。
　　6月23日三诊：服上方曾经大好，近日反复略如前。脉象细弱，舌暗红，苔白厚粘。血压100/80mmHg。处理如6月4日方。
　　6月27日四诊：诸证悉退，血压120/80mmHg。
按：患者有老胃病，胃潴留，有中气不足，但目前的关键环节是严重失眠，不管它是因是果，不解决严重失眠，其它症状均难缓解。浅见以为，患者的老胃病就是恶性精神刺激导致的，睡眠不佳是情志过度导致慢性胃炎的关键环节。

代肖言

案6：精神病遗留慢性胃炎
孟某之妻，61岁，威县大寨人，1987年3月3日初诊。
原有精神病，经治好转。近14个月来，经常上腹痛，诊为胃下垂并慢性胃炎，中西医久治不效。患者无烧心吞酸，无呕吐，可进食。身体消瘦，神情烦躁，脉滑，舌大苔略黄。
处理如下：
党参12g、黄芪15g、柴胡5g、升麻3g、干姜3g、香附10g、茯苓15g、陈皮10g、半夏10g、桂枝15g、三棱5g、文术5g、川朴5g、枳实5g。常规水煎日一剂。
甲氰咪胍片0.2g日3次
香砂养胃丸6克日2次；补中益气丸9克日2次
3月5日再诊：腹痛基本缓解，觉饿，但心烦意乱。仍守上方。
3月7日3诊：补充病史说初病由于过劳，近日心乱失眠，脉滑舌大苔黄而厚。查胃潴留明显。原方加奋乃静每晚2片（4mg）。
按：患者没有再诊。但患者的表现显然不支持消化性溃疡，而且精神异常没有完全缓解。“胃下垂”和胃潴留都是慢性胃炎胃排空受阻的结果。慢性胃炎则是长期情志过度的结果。

代肖言

案5：生气致慢性胃炎
　　
　　李某，男，47岁，威县西街人，2003年6月2日初诊。
　　上年春天因生气发病，一年多来一直上腹不适，食少纳差，夜间早醒。上年中秋节前后，在邢台地区医院做胃镜诊为糜烂性胃炎。多方治疗无效。体型中等，精神倦怠。脉弦滑，舌淡苔白水滑。血压130/80mmHg。
　　处理如下：
　　陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、桂枝15g、苍术8g、当归10g、白芍10g、川芎8g、香附8g、党参10g、黄芪15g、三仙各10g、甘草5g、生姜15g。常规水煎日一剂。
　　逍遥丸6克日2次；香砂养胃丸6克日2次
　　安定片5mg，奋乃静片2mg睡前服
　　6月6日再诊：病小好，脉无弦象，但略数。舌象略如前。仍守上方。
　　6月11日三诊：病情大好，脉象接近正常，舌苔白略厚。处理如前。

代肖言

案4：生气引起慢性胃炎
田某，女，40岁，威县五马坊村人，2006年6月6日初诊。
上腹胀满、轻度疼痛、饮食锐减20多天。输液8天，完全无效。近来常感心慌。两次去县医院就诊，曾做B超、胃镜、肝功等检查化验。诊为胃窦炎、胆囊壁增厚。患者体瘦，精神淡漠，脉滑而弱，舌苔白厚腻。睡眠不佳，二便可。患者和陪同就诊的丈夫都承认，生气后不久即发病。
处理如下：
柴胡5g、当归10g、白芍15g、苍术5g、茯苓10g、川芎6g、香附10g、川朴6g、枳实6g、陈皮10g、连翘5g、三仙各10g、茵陈10g、甘草3g。常规水煎日一剂。
逍遥丸6克日2次
大黄苏打片2片日2次
奋乃静片2mg、安定片2.5mg睡前服
按：病史20多天，可以诊为慢性胃炎。
6月11日再诊：上腹饱胀和疼痛大好，食欲仍不佳。脉有弱象，舌苔退去大半，但中心略厚而黄。今日补充说：生气因为婆媳之间对一件事看法不一。因为丈夫不善解劝，曾经多次“休克”（按：应是歇斯底里发作）。近来再无“休克”，也不再心慌。处理如前。

代肖言

案3：生气致慢性胃炎
　　
刘某，男，50岁，威县大宁村人，2006年5月8日初诊。
　　上腹不适一年，一直未间断治疗，从无明显效果。曾做胃镜诊为慢性胃炎。不适非疼、非胀，难以描述。近一个月来食欲锐减。其人精神淡漠，面色萎黄。脉象细弱，舌淡嫩无苔。问发病前有无精神刺激，患者犹豫。陪同就诊的妻子立即肯定说：就是生气之后发病的。
　　处理如下：
　　陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、香附10g、川芎8g、党参10g、黄芪15g、桂枝20g、柴胡3g、当归10g、白芍10g、川朴5g、枳实5g、三仙各10g、甘草5g。常规水煎日一剂。
　　逍遥丸、香砂养胃丸各6克日2次
　　多酶片3片日3次
　　嘱咐患者的妻子设法缓解其不良心态。
5月15日再诊：病情大好，处理如前以巩固疗效。

代肖言

案2：生气致慢性胃炎
　　
李某，女，36岁，威县沙河辛村人，2005年6月13日初诊。
　　2月前做胃镜诊为胃炎，经治好转。近来又食少、噫气、乏力、心慌并睡眠不好。上年曾有类似发作。患者承认发病与生气有关。正在服用丽珠得乐、吗丁啉等，无明显疗效。体型中等，面色略见晦暗。脉象大致正常，舌质淡嫩，中心多裂纹。
　　处方如下：
　　陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、香附8g、苍术10g、桂枝20g、川芎8g、三仙各10g、五味子8g、党参10g、黄芪10g、当归10g、白芍15g、乌药8g、厚朴6g、甘草5g、龙骨粉10g、生姜20g。常规水煎日一剂。
　　8月25日再诊：服上方后即大好，近日似欲反复，以上腹隐痛和轻度饱满为主。脉舌象略如前。仍守上方。
　　9月19日3诊：服上方后即好，近日有轻微反复。上方加多酶片3片日3次。
　　10月10日4诊：缓解后又略反复。目前以隐痛为主。他医曾给以庆大霉素口服，无效。脉舌象略如前。患者称，反复与心情急躁有关。又担心变成癌症——这又是一种恶性心理状态。于是，耐心解释。用药如前。
　　患者和家属都说上方很灵，每次都是一服即效。但是，病情却多次反复。根本原因还是没有解决不良精神因素。据我观察，患者的心理环境比较好。她的丈夫是个明白人，也很能干，家庭经济条件也比较好。这就是为什么，她的病相当轻。
　　2006年12月7日再诊：近来两乳攻胀伴左臂攻沉。已做B超和颈椎片，无异常。服乳消灵、芬必得无效。
　　 妇女受恶性精神刺激，也很常见乳房和腋下憋胀不适，有时向上肢放射。患者问我是什么病，我说是“气儿”。这时她才告诉我来看过胃炎，而且说没有再犯。于是查出上述记录。联系上述病史，她的病就是气滞无疑。
　　一般情况比上年好，脉象大体正常，舌质梢嫩，已无裂纹。处理如下：
　　柴胡6g、当归10g、白芍15g、白术5g、苍术5g、茯苓10g、川芎8g、香附8g、川朴6g、党参10g、五味子10g、桂枝15g、三仙各10g、甘草4g。常规水煎日一剂。
　　数月后患者再诊，称服上方一剂即效。

代肖言

讨论：患者是门人带来的，故处方之后当着病人与门人讨论此病。
先问门人患者的诊断。
答：有多次胃镜检查结果，目前仍以食少饱胀为主，应该是“慢性胃炎”。
再问按西医方法当如何治疗。
答：目前市场上治胃的药物种类甚多。患者曾经和正在服用的有：三九胃泰、快胃片、胃友、胃必治、吗丁啉、丽珠得乐、庆大霉素、摩络丹等等。似乎应该有效，不知何以无效。
再问患者为什么患此病。
答：不很清楚。
于是我说：此病十分之九因为“生气”（即严重恶性精神刺激）发病。患者的病不应该从上年才开始。
这时，患者应声说：“对啦！五年前，生了一场大气，病就是从那时候开始的！到处看，看不好，以为得了癌症呢！害怕得不得了！”我接着说：总之，此病因情志过度而起，必然会因为新的恶性心理刺激加重。无论中西医治疗，不祛除病因，病情自然不可能根本好转。不惟不能好转，治疗不当，往往加重。现在的情况就有部分是治疗不当的结果。
门人问：生气为什么会发生慢性胃炎呢？
答：按中医理论，情志过度损伤五脏，但机会不是均等的。其中，肝郁、气滞最常见。故常见西医所谓慢性胃炎。按西医理论，凡精神刺激较为严重，首先造成中枢紊乱，大多会影响睡眠。故凡心因性疾病，多半从影响睡眠引起。换言之，生气之后，睡眠基本正常，一般不会发病，发病也很轻。这种情况，或者因为患者的脾气不容易真生气，或者已经得到宣泄。总之，严重心因疾病，首先造成大脑皮层功能紊乱。睡眠是判断有无此种紊乱的主要依据。正常人严重睡眠不足，必有各种严重不适。心因病患者的不适，最初与常人偶尔因故严重睡眠不足没有大区别，只是由于时间较长，后来会表现为某一系统或脏器紊乱为主。其中最常见的就是消化系统，特别是“胃”。此外，在妇女还很常见月经紊乱，乳房憋胀不适等。高血压的主要发病因素之一，也是恶性精神刺激。但须知，任何系统和脏器都可以受损。所以，保证睡眠对此病非常重要，必要时可以使用强镇静药。
门人问：如何去除病因呢？
答：自然是要进行心理治疗。首先是告知患者此病因“生气”所致，不要担心它会变成癌瘤。要想病好，首先是不再生气，而且不要认为病情后果严重。若有家属陪同就诊，说明病因，一般能够得到他们的配合——患者生活在他们之中而且利害相关。医生说话最管事的是：肯定不是不治之症，也不是严重疾病。这样患者就逐渐获得信心。有时立即表现乐观，病情迅速缓解。“生气”的具体原因人人不同，但都造成严重而长期的愤怒、焦虑、恐惧、紧张、忧愁或绝望等是一样的。医生不能直接介入病人的生活，但要耐心听取病人的倾诉（不愿意倾诉时不要勉强），而后给以同情、安慰和解释。
门人又问：生气不是也可以诱发癌瘤吗？
答：生气确可诱发癌瘤，不过，这个患者目前肯定不怀疑癌瘤。
按：即便是癌瘤，也要保护患者，一般不能仓促直言相告。据我30多年经验，性情旷达，视死如归，听到癌瘤诊断而反应积极者几乎没有一例。
门人又问：除了心理治疗和镇静药之外，如何进行其它药物治疗呢？
答：此病的早期，最常见两型。即肝气郁滞型和肝胃不和型。故应采取疏肝理气和疏肝健胃法。时间稍久，比如一两个月之后，必然兼虚。道理很明显，进食和睡眠长期不好，怎么能不虚呢！目前这个病人，一眼望去就是一派虚象。其面色苍白，舌质淡白，故又有寒象，自应治以补气健脾温胃法。切记不可使用苦寒、破气药，包括一切有胃肠反应的西药，如各种抗菌素，止疼药等。吗丁啉、西沙必利等近年发明的胃肠动力药，作用略同理气、行气中药，均有破气作用。吗丁啉即便有效，也要中病即止。西沙必利则完全不宜使用。西医无补气法，久用吗丁啉等必然破气。其表现是：“胃病”不好，反而加重，特别是越来越乏力。
对于慢性胃炎，有两种西药是有利无弊的，即多酶片和食母生。单用它们不可能治好此病，但作为辅助药物是最佳选择。
　　以上是当着病人讨论的。由于此前没有询问患者是否有过严重恶性精神刺激（故乡群众通称“生气儿”或“着事儿”），病人听到上面的话，自然对我很相信。不过要记住，医生的目的不是获得患者的一时信任。真正的信任必须是持久的，即建立在事实基础上。这种信任，首先是使病人获得战胜疾病的信心，同时，紧张的情绪立即放松。
　　8月12日再诊：食欲好转，但不能多食，仍不能进食馒头。脉象仍见沉细，已无弦象。舌上裂纹消失，舌质接近正常，舌苔略长。
仍守上方，并嘱注意节劳——过劳每使病情加重。
　　此次患者补充说：前年秋天在威县县医院诊断为胆道结石，院方介绍她去邢台市人民医院住院。住了几天，做过多项检查，说她的病不是胆道结石，让她出院了。市人民医院否定胆道结石是正确的，但是，让出院却引起患者误解——以为是不治之症。于是，出院不久，患者精神崩溃。将近半年时间精神恍惚，食少不睡，痛苦莫名。曾经长期输液支持，同时做按摩等治疗，渐渐精神好转。可见，医生否定某种诊断时，也要详细解释。
　　又，凡利胆药，无不苦寒，患者的寒象，应该和服用利胆药有关，因为利胆药一般不会只服几次。
　　2006年3月16日3诊：上年就诊两次即大好，可正常进食，甚且食量超过常人。近10日来，因为不慎强食旧病欲复发，但比上年轻。服用丽珠得乐无效。脉稍弱，舌苔白。仍守上方。
　　3月25日4诊：病情缓解。
　　患者又曾两次就诊，均一诊即效，不再记述。但应该说明，此类患者想2、3次就彻底治愈是不可能的。该患者两次就诊即大好，却停止治疗，其中有各种原因。主要原因大概有二。一是病久不愈，长期治疗花费很多，经济上会有些困难——尽管在我这儿的花费是微不足道的。二是病大好时恰逢摘棉季节，患者不但停止了治疗，还勉力劳动，没有短时间内严重复发就不错了。故虽然已经嘱咐患者要节劳，却未能做到。

代肖言

【验案】
　　
案1：生气致慢性胃炎
　　
吴某，女，37岁，威县固献村人，2005年9月7日初诊。
　　患者面色苍白，严重消瘦，两肩耸起，瘦削的脸上，眼睛显得特别大。这是患者给我的第一眼印象。好在精神尚可，面色不是毫无生机，否则就是恶病质了。问其病史，自称近十四个月来只能进流食，而且每餐不能超过一小碗。即便如此，仍然经常感到上腹烧灼感，但不反酸。若稍微多食，甚至多饮几口水，立即严重饱胀不适。在省市县医院多次做胃镜，曾经诊为糜烂性或浅表性胃炎，还曾诊为胆道结石等，故多方求治。曾经两次住院治疗，服用中西药物不计其数，不但无效，多数反而使病情加重。患者极其焦虑，自以为不治——患了癌症。曾经数月严重精神异常。已经花费二万余元，所服中药最贵每付30元，大多无效，甚或加重，故常常服用2、3剂就将其余丢掉。曾购买“防癌抗癌药”，一次花费上千元，毫无疗效。
　　脉象沉细而弦，舌淡多裂，苔长。
处方如下：
　　陈皮10g、当归10g、白芍10g、茯苓10g、半夏8g、苍术5g、白术5g、党参10g、黄芪12g、川芎10g、桂枝20g、香附6g、厚朴6g、甘草5g、三仙各10g、生姜20g。常规水煎日一付。
　　香砂养胃丸6克日2次；人参健脾丸12克日2次
　　多酶片3片日3次

代肖言

【概说】
近年来，慢性胃炎的诊断很常见。医家每用庆大霉素、环丙沙星等抗菌药口服治疗，似乎胃炎就是感染所致。此种理解完全是错误的。
　　今可一言以蔽之：目前的慢性胃炎，十九以上是恶性精神刺激或情志过度所致。故严格说来，多数慢性胃炎的诊断并不准确。患者的食少、饱胀等不过是神经调节紊乱之一。胃粘膜的变化则是纤维内窥镜发明后，容易看到的。
或问：近年西医认为幽门螺旋杆菌（HP）是慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因之一，研究者因此获得诺贝尔奖，尊见与主流医界的看法完全相背，不是很难让医界接受吗？
　　答：理性和经验都告诉我，HP不是消化性溃疡的主要病因。详说请看“消化性溃疡”。至于慢性胃炎，和HP感染的关系就更小。抗感染是西医最擅长的手段。假如HP是慢性胃炎的主要病因，抗HP感染的药物（先锋霉素、氯霉素、庆大霉素、羟苄青霉素和四环素等）,对慢性胃炎就应该速效。那样，众多曾经上市和目前正在流通的“胃药”就几乎都应该淘汰。下文所举病案的治疗也就毫无根据。显然情况不是这样。慢性胃炎没有因为HP的发现迅速减少（而是更多），使用抗HP感染的药物大多会加重病情。
　　再问：饮食不节、不洁等，不是可以发生急性胃炎进而变成慢性胃炎吗？
　　答：是的。不过，在目前的生活条件下，饮食不洁发生的急性胃肠炎很少见，反复饮食不洁的情况更少见。故急性胃炎反复发作而变为慢性胃炎的病例很少见。饮食不节主要是过饥和过饱。过饥和过饱密切相关，即过饱一般是由于过饥。什么人会过饥呢？目前已经很少有人因为食物不足而过饥。不能按时进食的人，几乎都是因为工作或生活紧张。换言之，当代人的饮食不节，本质上还是精神因素引起。
　　据我的经验，紧张还不是引起慢性胃炎的最常见的因素。最常见的是气恼、惊恐、郁闷、忧愁等。由此便可理解，为什么慢性胃炎比较难治而且容易复发。更要记住，治疗慢性胃炎不能单靠药物，也不能单单治胃。
　　近年的广告中，鼓吹治胃病的“新药”大概种类最多了。有不少还是国外引进的。可惜没有一种提到需要配合心理治疗。今可断言，任何药物都不能包治慢性胃炎，我也没有见过一种效果很好的。
西医把慢性胃炎分成很多型，比如浅表性、肥厚性、糜烂性、萎缩性、胆汁返流性等等。随着纤维胃镜的普及，很多病人也知道上述术语。其实，即便单从西医角度看，此种分型对治疗也没有什么帮助。因为此类诊断没有说病因是什么，对病理的判断也不全面。
也许需要提及，西医认为萎缩性胃炎容易癌变，因而曾经是慢性胃炎的研究热点。很有一些关于萎缩性胃炎的临床观察和实验研究报告，还发明了一些“专治”此病的新药。可惜，有关研究均未强调此病的心理性病因。于是，所谓新药不可能有满意的疗效。
或再问：按照尊见，多数慢性胃炎不是应该视为“神经官能症”而归入“精神病”吗！
答：按上述拙见，自然是的。但是，不能由此认为，“慢性胃炎”不需要药物干预。更不是说，患者的胃完全没有病理生理和病理解剖变化。中西医结合地心理治疗和药物干预至少大多近期疗效相当好。问题是：中西医“专家”们，碰到这样的患者，无不在“胃”上找病因。他们治此病，就是一心通过药物纠正宏观的病理变化。
故有必要强调，医家对情志病的认识不能不如群众。
我的乡人有一句俗话：无气不生病。
这个气，就是生气。慢性胃炎主要是生气导致的。生气一般指恼怒。故群众称不好生气的人为“没气没恼”。不过，群众也把“生气”的含义泛化——包括一切恶性精神刺激。有时又称为“着事儿”——碰到不愉快的事儿。群众不但知道生气使人病，而且认为这种病比头痛脑热后果严重，因而求医是必要的。就医时一般也不隐讳生了气。他们还称这种病是“细病”——复杂、难调理的意思。群众也知道，“细病”最好找中医，去大医院找西医一般是治不好的。当然，随着生活和医疗条件提高，此类患者还是常去大医院请教西医。这就是为什么“胃镜”那么行时。
希望本书的读者，不要看不起群众的常识。如果承认“慢性胃炎”主要是情志病，治则就不难掌握。
笔者如何中西医结合地治疗此病，请看病案。