脱离五行之医学系列丛书之一《内科学》连载——于殿生

仁海中西医

何九公 发表于 2014-5-1 16:22
，所以后人也有很多人骂他们的。

骂与赞，其理由都不能完全说明被骂者是绝对错误，还是被赞者绝对正确。
——智者千虑，必有一失；愚者千虑，亦有一得。作为学习者来说，有长处，就学习；有短处，就避之，不管其它问题。

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                                                              第五节    支气管哮喘

【总论】

      支气管哮喘（bronchial asthma,简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症（allergic airway inflammation，AAI）和气道高反应性（broncho-hy-perreactivity，BHR）为特征的疾病。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑肌）重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。

约20％的患者有家族史。

【病因和发病机制】

      有过敏体质的人接触抗原后，在B细胞介导下，浆细胞产生lgE，后者附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时，钙离子进入肥大细胞内，细胞释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子（ECF）等，使平滑肌立即发生痉挛，此为速发性哮喘反应。更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应，这是气道变应性炎症（AAI）的结果。

【病理】

      肺泡高度膨胀，尸检时打开胸腔肺不萎陷。切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填。组织学检查见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚，支气管有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。

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【临床表现】

      根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘（图2-4-1）。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。

     无论何种哮喘，轻症可以逐渐自行缓解，缓解期无任何症状或异常体征。发作时，则出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，每分钟呼吸常在28次以上，脉搏110次以上（表2-4-2）。有时严重发作可持续一二天之久，称为“重症哮喘”。危重病人呼吸肌严重疲劳，呈腹式呼吸（矛盾呼吸），出现奇脉。病人不能活动，一口气不能说完一句话，胸部呼吸音消失，呼吸和脉搏都更快，血压下降，大汗淋离，严重脱水，神志焦躁或模糊，急需正确处理。

【实验室和其他检查】

一、血液常规检查

       发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。

二、痰液检查

三、血气分析

      哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

四、胸部X线检查

     早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

五、皮肤敏感试验

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【诊断】
　　　根据有反复发作的哮喘史，发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解或支气管解痉剂得以缓解等特征，以及典型的急性发作症状和体征，除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病。
【鉴别诊断】
一、心原性哮喘
　　　心原性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
二、喘息型慢性支气管炎
　　　多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。
三、支气管肺癌
　　　中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。
四、变态反应性肺浸润
　　　见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。
【并发症】
      发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。

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【防治】
除重度哮喘，暂时需用西药解除危险外，其余均需应用中药治疗。
重度哮喘的处理
病情危重、病情复杂，必须及时合理抢救。
　　（一）补液  根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml，纠正失水，使痰液稀释。
　　（二）糖皮质激素　适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施。一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注，每日用量300-600mg，个别可用1500mg，或用甲基泼尼松琥珀酸钠静脉注射或静脉滴注，每日量40-80mg。
　　（三）氨茶碱静脉注射或静脉滴注 　如果病人8-12h内未用过茶碱类药，可用氨茶碱0.25g，生理盐水40ml静脉缓慢注射，15min以上注射完毕。1-2h后仍不缓解，可按每小时0.75mg/kg的氨茶碱作静脉滴注，或作血浆茶碱浓度监测，调整到至血药浓度10-20mg/L。每日总量不超过1.5g。如果近6h内已用过茶碱类者，则按维持量静脉滴注。
　　（四）β2受体兴奋剂雾化吸入。或用H1受体拮抗剂（如异丙嗪），或用抗胆碱药（如山莨菪碱）。
　　（五）抗生素　患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素。
　　（六）纠正酸中毒　因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用5％碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射，常用量可用下列公式预计：
所需5％碳酸氢钠毫升数＝[正常BE（mmol/L）一测定BE（mmol/L）]×体重（kg）×0.4     式中正常BE一般以－3mmol/L计。
　　（七）氧疗  应经鼻导管吸入较高浓度的氧气，以及时纠正缺氧。如果严重缺氧，而PaO2＜35mmHg则应面罩或鼻罩给氧，使PaO2＞60mmHg。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。适应证为，全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，PaO2＜7.89kPa(60mmHg)，PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。
　　（八）注意纠正电解质紊乱  部分病人可因反复应用β2兴奋剂和大量出汗出现低钾低钠，不利呼吸肌发挥正常功能，必须及时补充。

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中药治疗
一、『发作期』
1、寒哮
症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，咳不甚，痰少咳吐不爽，白色粘痰，口不渴，或渴喜热饮，天冷或遇寒而发，形寒怕冷，或有恶寒，喷嚏，流涕等表寒证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
治法：温肺散寒，化痰平喘。·
方药：射干麻黄汤。·射干10g麻黄10g细辛6g半夏12g生姜10g紫菀10g款冬花10g甘草10g五味子10g大枣四枚  栝蒌30g。
　　本方用射干利咽改善肺通气，麻黄扩张支气管改善肺通气；细辛、生姜温通肺脏，五味子解除痉挛，松弛支气管壁与肺泡壁，改善肺组织功能血流灌注，以利于血气交换；半夏、紫菀、款冬花、甘草降气养肺化痰止咳；大枣补益。
针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用泻法；可加肝区期门等穴，用泻法以疏肝理气；灸气海、关元，温阳去寒，并调理肠道消化吸收功能，以增强气血化生之源。

2、热哮
症状：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，张口抬肩，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
方药：清气化痰丸。麻黄6g栝蒌30 g陈皮10g杏仁12g枳实12g茯苓12g胆南星6g半夏12g黄芩30g
　　方用麻黄扩张支气管改善肺通气以平喘；杏仁润肺止咳；栝蒌稀释痰液，胆南星清热燥湿去痰，半夏降气去痰，枳实、陈皮行气去痰，茯苓建胃肠化痰饮，黄芩清肺热。
针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用泻法；可加肝区期门等穴，用泻法以疏肝理气。针大椎、合谷以泄热。

二、『缓解期』
1、肺虚
症状：气短声低，动则尤甚，或喉中有轻度哮鸣声，咳痰清稀色白，面色觥白，常自汗畏风，易感冒，每因劳倦、气候变化等诱发哮病，舌淡苔白，脉细弱或虚大。
治法：补肺固卫。
方药：苓甘五味姜辛夏杏汤加味。茯苓12g甘草10g五味子20g干姜10g细辛6g半夏12g杏仁12g贝母10g麦冬20g桂枝10g白术12g鸡内金10g蛤蚧1g
　　方中五味子松弛平滑肌，干姜、细辛、桂枝温肺，三者共同加强肺内血流速度，以改善肺通气，茯苓化饮，半夏降逆，杏仁、甘草、麦冬、贝母润肺，鸡内金健胃肠。

针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用平补平泻法；可加肝区期门等穴，用泻法以疏肝理气。灸气海、关元并调理肠道消化吸收功能，以增强气血化生之源，提高抗病能力。
2、胃肠虚弱·
症状：平素痰多气短，倦怠无力，面色萎黄，食少便溏，或食油腻易于腹泻，每因饮食不当则易诱发哮病，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细弱。
治法：补胃肠化痰。
方药：黄土汤合苓甘五味姜辛夏杏汤。茯苓12g半夏12g五味子20g干姜10g细辛3g黄芩20g桂枝10g白术10g阿胶10g附子6g生地12g甘草20g鸡内金10g神曲20g
　　方中茯苓、半夏和胃降逆去饮；五味子止泻补胃肠，并能松弛肺支气管管壁及肺泡壁，改善肺内血供，有利肺组织功能的改善；干姜、细辛温肺有利于肺组织血流再灌注，并且干姜对胃肠也有相同的作用；白术健肠燥湿；附子振奋人身之阳；桂枝通行气血；黄芩清热以制约附、桂、术之燥；阿胶、生地滋阴润肺；鸡内金、神曲助消化，甘草和诸药；
针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用平补平泻法；可加肝区期门等穴，平刺用平补平泻法以疏肝理气。灸气海、关元，调理肠道消化吸收功能，以增强气血化生之源，增强抗病能力。

3、下虚
症状：平素短气息促，动则尤甚，吸气不利，或喉中有轻度哮鸣，腰膝酸软，脑转耳鸣，劳累后易诱发哮病。或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。或颧红，烦热，汗出粘手，舌红苔少，脉细数。
治法：补下摄纳。；
方药：右归丸合苓甘五味姜辛夏杏汤。炮附子10g干姜10g肉桂10g鹿角胶10g杜仲10g山萸肉12g茯苓12g半夏12g五味子20g生地20g当归12g细辛3g甘草20g鸡内金10g蛤蚧2g
　　方中炮附子、肉桂、鹿角胶、杜仲回阳补下强腰；山萸肉、生地补肾缩小便；蛤蚧补下纳气平喘；茯苓、半夏和胃降逆去饮；干姜、细辛温肺有利于肺组织血流再灌注，并且干姜对胃肠也有相同的作用；五味子止泻补胃肠，并能松弛肺支气管管壁及肺泡壁，改善肺内血供，有利于肺组织功能的改善；生地滋阴润肺；鸡内金助消化，甘草和诸药。肾虚不能纳气者，可加胡桃肉、冬虫夏草。
伴阴虚者，用左归丸合麦门冬汤
针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用平补平泻法；气海、关元，调理肠道消化吸收功能，阳虚者用灸，阴虚者用针，以增强气血化生之源。阴虚者可用吴茱萸或生姜敷涌泉，或用热水烫脚，以引虚火下行。

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董建军 发表于 2014-5-2 03:04
针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用平补平泻法；气海、关元，调理肠道消化吸收功能，阳虚者用灸， ...

你涉嫌非法行医
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请问董先生，这“非法行医”中的“法”，是指的什么法呢？

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何九公 发表于 2014-5-1 16:15
没见过先生的研究成果，不过从王锡民老师的书中，我坚信中医的阴阳元气完全能落于实处，从结构与功能入手 ...

但是我在与王老师交流时，我不赞成象老于那样，完全废除五行理论，几千年来中医一直这样传承，历代著名医从张仲景到唐宋元明清民国初期，中医临床高手这乏其人，从基础理论，药学方剂、针灸推拿，这些前人的著作中均有以五行理论阐述机理，从这些现象中我们可以看出，五行理论并没影响到他们能成一代中医大家，我的意见是，象老于那样，完全废除五行，如果整个中医界都这样，你认为五行不科学就废除，我认为阴阳不科学就废除，重新搞一套东西出来，这样中医必定搞得面目全非，学术的传承如果因为这样搞而出现断层，那是一种非常可怕的事。
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如果都象先生这样，认为是错误的东东，还要坚持不改正的话，那么，这医学还是治病救人的吗？我想，这样的中医学已经不是医学科学了，而完全是宗教了。

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　　　　　                                           第六节     支气管扩张症

【总论】
　　支气管扩张症(bronchiectasis)是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎，由于破环支气管管壁，形成管腔扩张和变形。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。
【病因和发病机制】
　　支气管扩张的主要发病因素为支气管-肺组织的感染和支气管阻塞。感染引起管腔粘膜的充血、水肿，使管腔狭小，分泌物易阻塞管腔，导致引流不畅而加重感染；支气管阻塞引流不畅会诱发肺部感染。故两者互相影响，促使支气管扩张的发生和发展。
一、支气管-肺组织感染和阻塞
　　婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染，是支气管-肺组织感染和阻塞所致的支气管扩张最常见的原因，其它有肺结核、肿瘤、异物吸入、刺激的腐蚀性气体和氨气吸入
二、支气管先天性发育缺损和遗传因素

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【病理】
　　支气管扩张的粘膜表面常有慢性溃疡，纤毛柱状上皮细胞鳞状化生或萎缩，管壁弹力组织、肌层以及软骨受损伤，由纤维组织替代，管腔变形扩张。柱状扩张的管壁损害较轻，随着病变的发展，破坏严重，变为囊状扩张。常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，可出现反复大量咯血。
　　支气管扩张发生反复感染，其炎症蔓延到邻近肺实质，引起不同程度的肺炎、小脓肿或且小叶不张，以及伴有慢性支气管炎的病理改变，久之可形成肺纤维化和阻塞性肺气肿，还会加重支气管扩张。
【病理生理】
　　病变范围较大时，可出现轻度阻塞性通气改变；当病变严重而广泛，使支气管周围肺纤维化，且累及胸膜或心包时，肺功能测定可表现为以阻塞性为主的混合性通气功能障碍。病变严重时，肺泡毛细血管广泛破坏，肺循环阻力增加，低氧血症引起肺小动脉血管痉挛，肺动脉高压，增加右心负担，并发肺原性心脏病，乃至右心衰竭。