[推荐]肖红先生医案

江满月圆

   拙见以为，肖红先生医案堪称中西医结合医案的典范。从这些意蕴绵长的医案中，我们也许可以隐约领悟到中西医结合的真谛。可惜的是，这些医案散见于论坛的各个板块，想要系统研阅，颇为不易。我想把这些医案集结在一起已经很长时间了，由于一些原因，搁置了下来。值得庆幸的是，当我提出这一想法的时候，桂枝汤总版主马上表示支持，使我有了足够的动力。秦越人总版主也在百忙之中帮我收集医案，并转来本栏。在两位先生工作的基础上，我得以完成这一心愿，在此表示感谢。
   需要说明的是，肖先生几篇医案的题目似乎颇为离奇，初涉论坛的同道也许不能明白，其实这里颇有些掌故，然而却也不必深究，读医案就是了。另外，对于肖红先生医案的评价，只代表中西互动栏目的观点，许多特别高明的会员可能对中西医结合颇不以为然，那么，不读也罢。
   此次集结的方式以肖红先生发帖时间先后作为顺序，并无改动之处。

江满月圆

[这个贴子最后由江满月圆在 2004/03/15 11:39pm 第 1 次编辑]

抢救针刺导致气胸案
按：本贴是经过多处修改的一篇旧帖，而且换了题目。这样做不是我有意与同道抢地盘，而是感到很多同道不知道：什么叫气胸？针刺为什么会导致气胸？为什么扁鹊说针刺不能起死人，王焘又说针刺可以杀生人？还有人，言外之意说我的病案是编造的。
我们的总版主黄齐建中汤先生是呼吸内科专家。气胸虽然一般归胸外科治疗，黄先生对它还是应该熟悉的。可以请他讲讲有关气胸的基本知识：针刺为什么会导致气胸？可以导致何种气胸？怎样治疗？可否在病家炕头上治好气胸？
  
我多次抢救过针刺导致的气胸。下面讲一例我二十多岁时抢救的一个比较生动的病例。
  大约1972年7月一天上午，我正在病房值班，很忙。忽然有远亲多人慌慌张张来请，说病人（约60岁）危重，请过几位大夫，均告束手。来请前，气尚未断。我略问几句，来人说曾作过针刺，立即想到可能是气胸。于是立即请人代替值班，带着氧气，骑车前往（那时没有120）。
未至病家，胡同里已有很多人。病家院内更多，显然是在准备丧事。
略作检查，就诊断为气胸。于是一边给氧，一边抽气。病人很快清醒，严重的呼吸困难也缓解。大约两小时后，情况平稳。于是嘱咐注意事项，返回医院。此人又活了五六年。
后来才知道，病人早已上灵床并烧纸举哀。待我进胡同，才脱下寿衣。一时间远近传为新闻。此前我虽然不是毫无医名，此后则倍受乡人错爱。
在此顺便说一下我早年学习中医的想法，并介绍一篇容易中西医结合理解的经文。
古人说针灸药三者俱备方为良医。
我不是中医世家也不是西医世家出身。18岁考上的大学是西医院校，但是，我入学时就带了几本中医书供自学。那时没有什么高深的见解，只是认为既然都是医学――研究治病的，多学点总比少学好。二年级就开始自学针灸，怎么实践呢？只好在自己身上练习。凡是自己的手能够够到的穴位，都多次自己扎过――至今也有时自己扎。我没有专门作过针灸大夫――不是专家，但从来没有完全扔下针灸――也在针麻下作过大手术。所以，我很早就能中西结合地理解以下经文。
这里向大家介绍的经文是《素问。刺禁论篇》。
  ―――刺跗上中大脉，血出不止死。刺面中澑脉，不幸为盲。刺头中脑户，入脑立死。刺舌下中脉太过，血出不止为瘖。刺足下布络中脉，血不出为肿。刺郗中大脉，令人仆脱色。刺气街中脉，血不出，为肿鼠仆。刺脊间中髓，为伛。刺乳上，中乳房，为肿根蚀。刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆。―――刺阴股中大脉，血出不止死。刺客主人内陷中脉，为内漏为聋。刺膝髌出液，为跛。刺臂太阴脉，出血多立死。刺足少阴脉，重虚出血，为舌难以言。刺膺中陷中肺，为喘逆仰息。刺阴股下三寸内陷，令人遗溺。刺腋下胁间内陷，令人咳。刺少腹中膀胱溺出，令人少腹满。刺踹肠内陷为肿。刺眶上陷骨中脉，为漏为盲。刺关节中液出，不得屈伸。
以上几乎是全文抄下。少数没有抄的，也大都可解。
我敢断言，经文中没有一个字是虚言。而且不知道是经过多少人反复实践才总结出来的。但是，只有中医知识不能很好地理解它。
比如，“入脑户立死”就需要结合西医，原来这是因为生命中枢在延髓。古人只知道这个事实，不可能有满意的理论解释。
再如，有好几个地方提到中脉出血致死或仆脱色（休克也），其中两处是股动脉。
凡是大动脉出血都可以致死。故文中还有。但第一句所指，不是动脉，而是静脉――大隐静脉。为什么刺中大静脉也会致死呢？一是古人用的针很粗钝（没有不锈钢不可能造出现在的毫针）。二是出血后不知道如何止血，有西医知识是不会死的。三是古人常用放血疗法，常常要刺中脉，再开其孔。于是，血就更难止了。
再如，鼠鼷这个西医接收过来的解剖名词（文中还有几个当年把西医书翻译为中文时直接使用的解剖名词），就是来源于古人的针灸知识。
  出血立马看得见，非出血的针灸失误就需要较多的解剖生理知识。文中三处提到针刺导致气胸。之所以分三处，是因为古人对胸部解剖了解不够。我们说要“腹肢深如井，胸背薄如饼”，就是基于胸腔解剖的知识提出的。
   治病治不好不要紧，治死或出现危急情况就是重大事故。故吴瑭说：“不知死，焉能知生！”业医者岂可不小心！

江满月圆

[这个贴子最后由江满月圆在 2004/03/15 11:40pm 第 1 次编辑]

甘温法治愈膈下脓肿案
这是一个很复杂的病案，先后治了大约两个月。最后才是用甘温法治膈下脓肿，所以有必要从头说起，因而难免长一些。
1975年春一天，中午下班要出医院门口时，碰见内科同事请会诊。
患者王某某，男，9岁，是凌晨入院的，同时有高热昏迷，门诊印象脑膜炎、休克等。询问家属病史，说已经发烧20多天，入院前，突然腹痛，发热加重，不久昏迷。体检发现腹部膨胀，肠鸣消失，又有腹膜炎征象，血压也不好，于是问题严重了。因为这种情况外科医生首先会想到伤寒肠穿孔，而我还没有见过伤寒肠穿孔治好的病例。病情紧急，又不能等待确诊。要治，只有先剖腹探查——西医的急则治标。经病家同意，下午一上班就手术了。主刀就是本人——不敢称华佗再世，却曾经象华佗那样专业操刀割肉数年，没有过严重失手。
因为高度怀疑肠伤寒穿孔，按说手术切口要大一些，以便暴露回盲部大段肠管。我犹豫再三，还是只做了小切口——只容我的两个手指，希望万一不是肠伤寒穿孔。果然，刚进入腹腔，就见到蛔虫——原来是蛔虫性肠穿孔，真是大幸。切口没有再扩大，供取出蛔虫七条，都是从一个小肠憩室钻出来的。因而手术顺利，也不必再但心切口不愈合或穿孔处再瘘。
次日，情况很好。患者清醒，发热很轻，血压正常。
再次日，我该轮换到门诊。因为比较放心，虽然主持外科工作，有两天没有去病房。没想到后来却出了问题。
拆线的前一天，患者又有高烧。切口虽然一期愈合，高烧却不退。患者已正常进食，高热仍然每天出现。检查病历并询问接手的医生，才知道术后第4天开始中度发烧，因而使用抗菌素的同时用了两天激素。问题就从此难办了。我是很反对轻易使用激素的，却不便严厉申斥，因为接手的大夫比我年资还高。又不便完全自己管病人。好在虽然发烧，其他情况还好。这样拖了大约一周，出现明显的膈下脓肿（这个病人在脾周围）体征。这个手术出现膈下脓肿，也不算很意外，更不算事故。但我相信不用激素很可能不会出现脓肿。
出现脓肿，可以再引流的。但患者其他情况都好，所以我和病家都犹豫。
最后是家属征得我的同意，先出院在家继续由我治疗。不做手术引流，西医治疗仍然是抗菌素为主。因为路远，不便每天看病人。这样又拖了大约十天，最后发现脓肿增大。于是决定让患者再次住院。
这时，有两种办法可选择。若只懂西医，只有手术引流。手术不复杂，也没有什么危险。因为我还略通中医，就还有另一种选择——用中医药治疗。
决定中医治则是基于：1患者面色苍白；2 舌苔虽然白而稍厚，但舌质淡；3 穿刺抽出的脓液很稀薄，和体表的疮疡一样，这是正气不足的典型表现。于是，停止一切西医疗法，立即用中药。
中药用的就是扶正祛邪、甘温补气法，方中没有一味清热药。疗效良好，次日体温就接近正常，第三日体温正常。又观察两天出院。当然，脓肿完全吸收需要20天左右。大约三个月之后，患者复查时，已无任何自觉症状，仍可模到脓肿处有硬结。前两年，患者陪同他人来看病，检查已无任何异常，而且不仔细看不会发现曾经作过开腹手术。

江满月圆

[这个贴子最后由江满月圆在 2004/03/15 11:40pm 第 1 次编辑]

抢救肾衰消渴成功案
1994年7月一天，我从省城回家，晚上约12点，正准备上床休息，突然有人敲门甚急。开门见一伙人抬着一个病人就诊。略检查发现，患者已经接近恶病质临危状态。较高的壮年汉子，体重大概已经不足80斤。患者尚未深昏迷，但完全不能说话，虽然躺在床上，却仍要四个人扶持手足。六脉沉细而迟，似有似无。不能合作张口以观察舌象，但也不能闭口，故可看到舌干瘦而嫩、苔白稍厚。
问病家为什么拖到如此严重而不去住院治疗。答曰：曾住县、地两级医院，都确诊为急性肾功能衰竭尿毒症，前天刚从地区医院回来。已经多次血液透析和结肠透析。一个多月花了约2万元，院方认为无望，病家也无财力力再治，回家待死而已。近几天每天派人来看我是否回家，下午打听我刚到家，故赶来就诊，希冀万一。来时，患者之父嘱咐带上寿衣，家属已经做好最坏准备，希望我一定不要怕失手而犹豫。但求我一治，死即无憾。
这这真给我出了一个难题。尽管我经常处理危重病人，这个病人却不是我一个人能照顾过来的。然而又无法拒绝病家的要求，经再三筹思，只好让病人住到离我较近的医院去，我每天去查房下医嘱，护理和具体治疗由医院负责。
据家属说，患者36岁，一向体健，病初若感冒发烧，经农村医生治疗3、4日愈重，即住县医院治疗。在县医院治疗观察大约一周，即诊为急性肾功能衰竭，转入地区医院治疗。刚入地区医院时，患者还可以自由行走，唯呕恶很少进食水，尿很少。三日后即卧床不起，几乎无尿。此后作血液透析约九次，结肠透析多次。有时稍缓解，终于无大起色。患者久已不能撮口，双眼也不能自由启闭。近一个月进食水很少。近一周完全未进食水。大约一周前，曾经尿量增多。近2日因为几乎停止治疗，尿量又很少。患者已无举手之力。一般情况如上述，其余西医检查从略。
简单治疗经过：凌晨即去医院，因院方比较尊重我，同意按我的意见治疗。立即做试验性治疗，看输液后是否尿量增多，如果增多，就有希望。这种情况如何恰当输液，不是几句话说清的。从略。但该院条件不好，几乎不能做任何与尿毒症有关的血液生化检验，如何输液只能靠我的经验判断。当天在观察中输液至4000ML——因为尿量明显增多。患者情况改善较快，当天神志清醒，可以少量饮水。于是立即同时开始中医药治疗。先不说中药治疗。
该患者最多一天输液曾经达到12，000ML，一般也都超过6，000ML。输这么多液体，是因为尿量很多，常常超过6，000ML——即便输液不足此数。此时患者严重口渴，但又不能大量进食水。大约20天之后，尿量逐渐减少，因而输液量也逐渐减少。一直到进食水量超过尿量，才停止输液。
中医治法的原则是：阴阳两补、气血双补，脾肾同补，重在补气温阳。而且都用大剂，常常每天两剂。具体处方遣药，老于临证的同道，见上述原则即可自己疏方。使用中药后，患者病情改善加快。精神、体力、进食逐渐正常。尿量迅速减少。但最后出院时，仍遗留不能撮口，双眼启闭困难，额部皱纹舒展。这些都是因为面部肌肉过渡失养，因而萎缩所致。
在家调理半年之后，患者即可作轻劳动。一年之后劳动如常人。但至今撮口困难，不能像正常人饮水或进流食。虽然如此，患者称此后很少患感冒，旧病没有反复。
讨论：
1 关于西医诊断：急性肾功能衰竭的诊断是成立的。病因大约是流行性出血热所致。又，读者大概知道，出血热的典型表现之一是“酒醉样面容”，这就是仲景所说的“戴阳证”——全面部潮红或紫红。可见出血热在汉代已有。
2 关于消渴：读者切莫见消渴只想到糖尿病。肾衰多尿期的消渴往往比糖尿病更严重。我读仲景书数十年，长期不能理解为什么厥阴病纲领首列消渴。经过此病才真正理解了。不过，在此提醒读者，引起肾衰消渴的热病，不是只有出血热，只是以出血热为多。又，今《金匱》把厥阴病纲领全文照用，是错误的。因为即使伤寒消渴也和心中痛热、气上撞心等症，互不相关。糖尿病消渴就更与其他厥阴证无关。
3 关于此病的中医辨证：这是一个阳极阴竭证，按传统理论是不治的。我能侥幸治好，主要是输液手段能首先部分纠正阴竭，此时阳极也可能略有好转。但总地来说，西医的补阳疗效不如中医，补气手段也需要借重中医。
最后，治愈此病不是一个人的功劳，院方合作不用说。若患者在少尿期死亡，就不会轮到我治了。
又，看一个西医外科、特别是泌尿内外科医生的水平，抢救肾功能衰竭是块试金石。

江满月圆

连用八剂大承气治愈肠结案
   
吴某某，男，28岁，农民，因急性阵发性腹内绞痛伴呕吐与1975年12月（具体日期记不准了）住院。门诊已经通过腹部透视诊为肠梗阻。
   病史要点：患者瘦弱，于隆冬时节，人拉板车外出运煤约1000斤，往返约300里。中间要露宿公路边，食物只有所带干粮。劳累和受寒之重可想而知。未及到家即发作腹痛并呕吐。坚持到家，经一夜休息和村医治疗腹痛呕吐不减，更不能进食水，只好到医院就诊。
中医检查：患者呻吟不止，辗转反侧，其余望闻问所得如上述。脉象沉弱，舌苔白而厚腻。（四六句的中医病因病机和辩证讨论似乎不用说了）
诊断和讨论：
1此例已有西医诊断。单就西医而言，急腹症也主要不靠精密仪器检查，而主要靠病史、体检和医生的经验。各种化验都没有用。透视只能作出有梗阻的诊断，却不能告诉你什么原因造成的，更不能告诉你治疗原则。没有透视手段时，西医怎样诊断肠梗阻，这里不想说了。单有中医知识，是否能迅速作出诊断呢？一般说来是相当困难的。张锡纯先生，有几例肠结治愈案，读者可参看。网上中医同道，曾治愈急性肠梗阻的恐怕很少。
   2 肠梗阻或肠结这个病，倒是中西医认识基本相同的。不但如此，农村兽医（传统的）也知道这个病，而且往往能作出诊断。兽医如何治疗就不说了。目前的中医同道，单靠中医知识亲自诊断过此病的大概不多。
   3 简单说肠梗阻的病理，就是肠子不通了。肠结也是这个意思，所以此病的中医诊断倒是辨病的。治疗上也是辨病论治的——自然也有辩证论治的因素。
4 西医治疗此病，辩证论治的内容倒是更多一些。西医说肠梗阻有好几种不同的类型。如完全性与不完全性；机械性与动力性；小肠与大肠；小肠上段与下段；血运性与非血运性等。不同类型的治疗原则是不同的，即不是只有手术一种办法。这里不便全说，只说要害。
肠梗阻中，以小肠大部扭转最危险，可以在24小时内死人。其次是其他血运性的比较危险，一般非手术不可。再其次是小肠上段完全梗阻危险，一般也要及时手术。此外都不是非手术不可。其中道理，请愿意读书的人去读书。
本患者的诊断和治疗：患者与我有点亲戚关系，所以，在主管医生提出要手术时，病家找我哀告是否可以不做手术。于是我才去看病人。具体过程不说了。诊断是：小部分小肠扭转，不全性肠梗阻。
按说，有肠扭转，外科医生一般是积极主张手术的。但鉴于病家的要求，而且梗阻不全，我就主张中西医结合治疗了。西医方面主要是输液支持和胃肠减压，中医方面就是用大承气汤加味——原方加活血药。
第一天服用（通过胃管灌服），两大剂。不应。因为情况仍无明显恶化—
第二天再用两大剂。仍不应。
第三天再用，有少量虚恭和稀便。
第四天再用，终于见大量多次稀便和虚恭。宣告治愈，停胃肠减压，让患者进流食。又观察两天，腹痛未再发作，进食后无不适，出院。
关于治疗的讨论：
1 承气汤就是顺气或通气的方子，方名的含义如此。肠梗阻或肠结就是肠子不通气了。要通气，自然要用承气汤。梗阻是严重的不通气，自然要用大承气。凡是治疗急腹症，用大承气汤时，我大多要加上活血药，因为气滞还容易伴有血瘀，何况气不通。此说看来太通俗，不在意任何人的嘲笑。
2 连用八剂大承气，就没有顾虑吗？当然要考虑周到些。古人用大承气是有不少禁忌的。为什么你敢如此大胆。主要是有输液支持作后盾，不怕过下会出现严重后果。
3 不积极手术而大用峻攻法，不怕死人要负责吗？不怕。因为我知道什么时候就非手术不可了，而且我可以亲自手术。

江满月圆

[这个贴子最后由江满月圆在 2004/03/15 11:40pm 第 1 次编辑]

心力衰竭治验案
  ——治病当中的人情
这不是一例用中药治疗的病案，自己也记不清曾经有多少这样的验案了。举这个例子是为了说明，不是疗效好病家就一定能坚持你的方法的。这里说的心力衰竭应该称为慢性充血性心力衰竭。中医没有大致相通的病名，可以属于喘证、水肿、蛊胀等。按西医诊断，最常见的是慢性风湿性心脏瓣膜病、高血压心脏病和先天性心脏病。尤以风心病最多。
慢性心衰是否可以使用中药纠正呢，可以的。批评“断死证案”者，且举出远远优于西医的方法。只是那个重证心肌梗死患者伴有的不是心衰，而是心原性休克。所有休克中以心原性最难处理。暂不论。先说治病当中的人情。
我年轻时，国人还很穷，农民更穷。劳动一天有时只挣几分钱，能挣3、4毛钱就很好了。我的月薪长期不超过四十元。
本村的一位心衰患者，病了大概数月之后才找我治。她是一位农村主妇，有几个孩子，只有男人能劳动，困难可想而知。那时我已经知道人参、附子等有效，让她常服煎剂也许很好，但是，以她的财力，是不可能的。那样无异于不治，因为此病需要坚持服药多年——直到无效而死。
怎样治呢？我选择了虽然属于西医常规，但是最经济的办法。那时一片洋地黄叶片6厘钱，一片克尿塞4厘钱，前三日每天各用两三片，此后，每天各一片就行。这样即使全年坚持服药，费用也不超过五块钱。这个病人就这样坚持用了大约十年，病轻时可以作轻体力劳动，稍重时也可以做家务。自然最后还是死于此病。
现在，国人比起那时来是很富了。农民患重病也可以花费上万元，所以医院的经营情况都很好，医生的收入更是可观。但我还是认为，最好能简便、少花钱，不必有门户之见。
我读古书，没有发现比西药更好的纠正慢性心力衰竭的验案，经验中也没有见过其它同道的此类案例，且不论经济与否。但是，若同时使用中药，疗效会更好，所以我在单用西药疗效不满意时会加上中药。现在又看到那个重用附子的办法，今后倒要试一试。如果对老心衰缓解后，可以维持数月、一年不犯，就不仅可以全国推广，而且应该向世界推广。
顺便提及，现代中药研究证实几味中药有类似洋地黄的强心作用。据我所知，最好的是夹竹桃叶，单纯的叶片就行，曾经有过制剂上市。据说毒副作用比洋地黄大一些，我没有用过。当然，有的同道会说，这是中医西化了，尽管夹竹桃大概是清代才传入中国的。
总之，我说的人情不是关系网、走后门儿，而是体谅病家的经济能力。

江满月圆

[这个贴子最后由江满月圆在 2004/03/15 11:36pm 第 1 次编辑]

大气下陷治验案

  一日至某村出诊，病家邻居一中年妇女就便求治。其证为喘而断非气管炎或心力衰竭之喘，因呼吸虽快而无哮鸣，且无咳嗽吐痰，又无下肢水肿。西医检查心肺无异常。问其病史，云此证已经数年，每因劳累或气恼恐惧而发作。发作时，自觉吸气困难，至喉咙之下即返。并感乏力、心悸。虽休息半日，不能缓解。往往迁延十数日或一两月。久治无效。此次发作于三日前，似较以往为重。其人体略胖，面白而口唇发暗。舌质暗而苔无异常。脉滑不任重按。即断为大气下陷证，书升陷汤原方，嘱立即取药煎服。当时又有多人求治，故耽误约半晌方能离开。
出门上车（自行车也）欲快回医院接班，忽听后面高喊留步。下车回视，见该中年妇女之夫，气喘吁吁追至面前，甚焦急。一时颇感惊异，问何故如此追赶。曰：先生之药服下即病若失，但药方被乡医院留下，恳请再书一方珍藏，以备不时之需。
疗效颇好而受惊，此非仅有的一次，明天见另案。
  
升陷汤为先贤张锡纯所创，曾多次使用，无不效若桴鼓。先生为近代汇通医家代表人物之一，余有幸为先生作年谱——见《中华医史杂志》（1993？年）。年谱资料十之九出自先生大作，盖愚自入医门即读《衷中参西录》，先后自购不下十套，以赠门人或朋友。或问学中医当读何家书？即首先推荐张氏书。但不知其衷中参西治学思想能否为网上某些批评拙见者所容。

江满月圆

[这个贴子最后由江满月圆在 2004/03/15 11:37pm 第 1 次编辑]

中西医结合治胆道病三案（一）
  
首先说明，治愈胆道病，没有什么值得夸耀的，因为这是30年前中西医结合的普及成果。当时的过来人，多数都知道怎么治，拙案也远远不是只有三个，介绍这三个病案，是因为它们之间有些联系。
   患者某、女、35岁，无生育史，是住院病人。纯西医治疗（就是禁食、输液和抗菌素）三天后，病不减，请我会诊。看过病历并询问病史，简单如下。
此前曾有类似发作，此次较重。以突然右上腹绞痛阵发加重伴呕吐起病，而且很快出现冷热发烧。入院时已有黄疸，门诊和病房已经诊断为胆道感染。患者较胖，腹部稍膨隆，右上饱满且腹压痛明显。体温38.5度左右。血象检验支持感染。肝功正常，黄疸指数30。总之，是比较典型的胆道感染。
脉无虚象，舌暗苔黄厚腻。
于是大柴胡、茵陈蒿、小承气三方合为一方施治。制方的依据为：
有寒热往来、胁肋疼痛且较重，故用大柴胡。
有黄疸且属阳黄，故用茵陈蒿。
有腹部满痛，故用小承气。
当时已是下午快下班，嘱立即抓药尽快服用。
次日我还没起床——天还没亮，忽听有人叫门，听声音是患者家属。迅速起床请进，问有何急事。家属说：昨晚服药一剂之后，患者大便三次，自觉病好大半。已经少量进食，无不适。恳请上班后，再为诊治。家属还带了点现在看来很微薄的礼物。这大约是他为什么那么早求见，却让我有些吃惊，以为患者出现了什么意外。
病人很快就出院了。后来还曾经因为不育求治，只用药数剂，不知结果如何。
   或问：此患者只用中药能否治好，我想问题不大。但不是所有胆道感染患者单用中药就可以治好。见续案。

江满月圆

[这个贴子最后由江满月圆在 2004/03/15 11:41pm 第 2 次编辑]

中西医结合治胆道病三案（二）
昨天介绍的胆道病案，算是近期治愈了。是否根治了呢？一般是不大会永不再犯的。
下面介绍一个相隔28年又复发的病例。
患者70岁，男，农民。28年前患典型的胆道感染经本人治愈。当时病情和昨天介绍的那个病例几乎相同。急性期曾经同时输液并用抗菌素数日，后来又服中药90剂（我已经记不清了，患者还记得）。为什么他能够坚持服这么长时间的煎剂呢？一是病很痛苦，他还比较年轻，家庭负担又重（结婚很晚，孩子小，有在襁褓中者）愿意治彻底一些，以便继续做重体力劳动。二是，我给他开的方子很便宜，后期的方子每贴只需1毛六分钱（茵陈、栀子、川朴、枳实）。但他说当时经济上还是支持不下去了，于是停药去奔走谋生。须知，那时不少农民吃饭还是问题。
此次发作于今年春天，起病仍然是突然上腹严重绞痛呕吐，寒热往来不重，但夜间发病，次日即见黄疸，小便如浓茶。更为严重的有三点：一是疼痛之重，使患者有濒危之感。二是呕吐严重，完全不能进食水，服药自然困难。三是右肋下不用触诊即可看见肿大的胆囊，而且触痛严重，不仅限于胆囊区。这是胆囊即将或已经发生坏疽（及部分胆囊壁坏死了）的证象。一旦坏死处穿孔，就是胆汁性腹膜炎，是很难处理的。那样非手术不可，而且我见到的成功病例很少。
现在患者的经济情况比那时好多了，花几千元不很作难。所以，虽然比较信任我，但由于病重，有意去住院。而且真的去了，只是由于一检查就花费了200来元，加之那里的医生说得更危险，又回家了。毕竟在本村找我很方便，而且肯定不会花那么多钱。
怎么处理呢？当务之急有两点。
第一是患者不能进食水，很快就虚弱，加之年高，继续虚弱就没有其他治疗的本钱。这一点容易解决，即恰当输液支持。
第二是如何尽快解决胆囊坏疽。按西医常规，这是手术指征。但一个人在家里，显然不可能做胆囊切除术。于是我只好采取变通办法——穿刺抽出脓液——最简便易行的手术。第一次抽出大约200ML，脓液有明显的粪臭味，这是腹内感染常见的。共抽过七八次，直到抽不出。
抽出脓液之后，患者立即好转，不但疼痛几乎完全消失，体温接近正常，而且可以少量进食水，所以可以服中药。不过，这次的脉证却不能一直照用茵陈蒿、大柴胡、小承气汤合剂了。患者脉象不实，舌象开始有热，很快即变淡，腹部不再膨隆。故后来反而要用温里调气之剂。这连患者也不理解，因为他上次服药时，几乎从没有离开过茵陈、栀子。关于这一点，介绍下一个病例时还会提出——不是见阳黄都可以照用茵陈蒿汤。
这里先说明一下为什么抽出脓液后患者立即好转。
按中医理论，六腑以通为用。患者的胆囊那么大，显然是完全不通了。不但如此，凡六腑有一腑完全不通。其余五腑之用（即功能），都会严重受损。这样我们就能理解，为什么阑尾那么一个很小的退变器官发炎不通时，会有严重的呕吐不能进食。抽出脓液，不是胆囊立即就通了，但人体会“认为”基本上通了。解除胆囊的张力，为胆管肿胀消散创造了条件。抽不出化脓的胆汁时，胆就通了。患者基本上告愈。剩下的就是调理恢复了。
最后，说一下胆道病和少阳病。
胆道病，特别是胆道感染，确实常见少阳病——既常常出现寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕，而且一般比较严重。所以，拙作曾说少阳部位为膈之外下。不过，胆道或胰腺病，也可以出现心中疼热，气上冲心等症状，一般同时伴有手足发凉，这就是厥阴病。自然，不是胆道感染都应该表现为少阳病，上文已经提及。
又，市场上曾经有过而且现在还有消炎利胆片等成药，主要是治疗胆石症的。这些药品存在这么长的时间，说明有一定疗效，因而销路不错。但是，对病情严重的，还是要辩证论治。我就见过用消炎利胆片过久，出现寒象的。拙见不是说应该完全取缔这些非处方药，但作为专业人员，对有关宣传应该冷静。
比如，最近常见这样的广告：清热解毒治感冒，快用？？双黄连。显然即便是温病型感冒，也不是初起就应该使用清解法。现在是清解法（包括西药抗菌素）用得太滥了。我几乎每天要处理过用清解导致的热病迁延不愈。

江满月圆

一例可能不死的死症

这是一例子宫外孕案。不用说，古人是不大可能诊断此病的。但是，20多年前，有中西医结合保守治疗此病的研究，效果较好。只是不是所有的病例都可以保守治疗。下面这个病例，连保守治疗也没有做就死了，而我认为她是很可能不死的。
患者，赵某某，女，23岁，新婚不到一年。娘家在我住的村子。大约1988年秋末冬初，一天大清早，她的父亲请我去看。还是略作检查，就作出诊断。
虽然应该像大气下陷证那样，考大三的学生就人人能答对，我还是要说一下诊断要点。
生育期妇女，停经50天左右，又见少量阴道出血伴下腹痛、面苍白、心慌。就要高度怀疑此病。如果再有少腹满，触诊有柔韧感并有压痛，诊断就基本上成立。按西医妇产科诊断标准，要再加上子宫举痛，后穹窿饱满，穿刺有血，才能基本上确诊。但是，对危重病人——已有休克征象者，不宜过多检查，因为可以加重出血，又耽误了抢救时间。
子宫外孕，就怕年轻，特别是20岁左右的人。其中道理很多，也不都是纯医理，从略。得此经验，是一位老大夫告诉我，一个19岁的患者临上手术台时，要再看一眼儿子，并告诉丈夫自己很可能不行了。果然，刚打开腹腔，病人就死了。他认为是术前做了过多的检查，包括检查子宫举痛。这个他人的经验，使我印象深刻。
上面这位23岁的妇女，有典型的病史，脉象无根。我立即判断不妙。病家的邻居恰好与县医院很熟，正在门口拾掇。于是立即让他去通知医院做好手术准备（那时没有120），如果医院人手不足，就立即回话并带手术器械来，在家里做手术。并让家属立即准备住院事项。
当时我的诊务很忙，安排好就去应付等待的病人了，几乎没有吃早、午饭的时间。见没有回音，以为病人早就去医院了。没有想到病家拖了半晌（与婆家商量等）。到医院后，因为经济问题双方都不痛快等，又有耽搁。结果，天黑前病家告诉我，病人刚上手术台，就死了。
后来，派去通知医院的人告诉我，他一去就找到了外科和妇产科负责人。谈话间对我的安排略有微词。说：一个医院莫非不如他一个人！因为我与他们也很熟，此话有玩笑的一面。但后来见面时，我虽然不提此事，他们也不好意思。
这个在我看来很可能不死的悲剧结果，家属拖延的责任为主，也有医院医生经验不足的原因。
说以上这么多，总用意是希望重视子宫外孕，特别是青年妇女。不很危重时，可以考虑中西医结合保守治疗。像上述病人，时间就是生命，一定要紧急抢救。不很必要的检查要尽量少做。比如反复按压腹部，子宫举痛检查都会加重出血。
病人已经死了（包括前两天那个“断死证案”），没有必要就此争高下。有的同道能从我的痛苦经验中有点收获，就很好了。
或问：此案几乎完全没有中医诊治内容，在这里讲有什么用呢？是的，我确实没有讲多少中医内容。不过，一个医生不能预先选择病人——即便您是专科，如果真的有子宫外孕病人找到您，您即便能够转给他科，也需要知道这个病人是应该转给某科的。假如您在基层工作，什么样的病人都会找您。亲属中有病，自然多数会咨询一下您这个内行人，且不说更希望您就能治。