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90 本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆；本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。 【解读】 外感热病，其表里同病之治疗原则，当视其轻重缓急而确定之。表急者先解表，里急者先攻里，此为一般规律。所以，本来应当先发汗的，而先用了下法，这是错误的，如果先发汗这是正确的；本当先用下法的反而先发汗，亦是错误的，先用下法就对了。本条中的“下之”不是特指下法，而是泛指治疗里证的所有方法。本条是医疗原则，西医也通用，即首先治疗危及生命的、急性的病理状态，要根据病情的轻重缓急，选择最佳治疗方案。 91 伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 【词解】 下利清谷：指泻下不消化的食物。 清：同圊，指厕所，这里是指登厕所排便。 清便自调：清同圊，指厕所。清便自调指大小便恢复正常。 【解读】 本条是上条的举例。太阳伤寒，由于医生误用下法，以致病人泻下不止，泻下物为消化不良的食物，此时虽然有身体疼痛的症状存在，也应当先用四逆汤治疗里虚，不能因为有身体疼痛的症状存在，就先用发汗的方法解表；用四逆汤治疗后，等到大便正常了，还有身体疼痛的的症状时才能用桂枝汤解表，这才是正确的治疗方案。身疼痛一症，可以是表证未解，也可以是腹泻引起的水、电解质紊乱所致；原来就有身体疼痛的慢性病人又患下利清谷不止等各种情况，只要出现“下利清谷不止，身疼痛”符合里虚者，无论是否伤寒、是否误用下法，都应当先用四逆汤，或者用麻黄附子细辛汤之类治疗，先用发汗的方法解表，这是错误的。在里虚证治疗痊愈之后，还有表证者也不用麻黄汤发汗，而宜桂枝汤。其道理是显而易见的，因为麻黄汤是强发汗剂，容易引起水、电解质紊乱。伤寒，无论是否误用下法，只要是“清便自调者”，没有下利清谷不止，大小便正常，具有身体疼痛等其他表证症状应当用桂枝汤。 92 病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。 甘草炙，二两 干姜一两半 附子 生用，去皮，破八片，一枚 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。 【解读】 “若不差”之前应当还有一段关于治疗的叙述，意思是经过治疗后病情未见好转，应当用四逆汤治疗。病发热，头痛，身体疼痛，若脉浮是表证；脉反沉，这是里证。 发热，头痛，身体疼痛，这是一组非特异性症状组合，凡发热的病人都具备；严重的水、电解质紊乱、感染性休克、中暑等都会出现；原来就有身体疼痛的慢性病人感冒后也会出现。发热的病人包括感冒发热，各器官系统感染发热（各脏腑气分证）。所以应用四逆汤，还得有其它症状佐证。 四逆汤具有显著的强心作用，可增强心肌收缩力量，能扩张冠状动脉，显著增加冠状动脉血流量，而对心率无明显影响，但因其强心作用，对休克之快心率有减缓作用。四逆汤具有抗休克作用，能提高多种原因所致休克的平均动脉压，延长其存活时间和存活率。此种作用与附子既能扩张血管，改善微循环，又能收缩血管，升高血压有关。四逆汤具有保护休克小肠，改善血液循环，阻止休克不可逆发展等抗休克作用。四逆汤能兴奋垂体-肾上腺皮质功能，具有抗炎作用，又有中枢性镇痛、镇静作用。由于附子具有扩张血管，改善微循环，兴奋副交感神经作用，改善小肠微循环等作用，干姜、甘草对消化功能都有调节作用，所以，四逆汤对于虚寒性的消化功能障碍具有治疗作用。局部感染既有急性充血、白细胞浸润、坏死过程，也有慢性淤血、肉芽组织不良增生过程，后者应当属于虚性、寒性炎症。四逆汤还能够治疗消化系统属于虚性、寒性的病理状态。 93 太阳病，先下而不愈，因复发汗。以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后下之。 【词解】 冒家：冒，形容头目好象被气雾蒙覆，视物模糊，头昏不清。“冒家”指头目昏冒的患者，不是指原来有昏冒宿疾的病人。 【解读】 太阳病（如感冒）先用下法再经发汗，感冒未愈又加水、电解质紊乱，出现头目昏冒，此时有两种可能：一是病情加重；二是机体通过自我调整，发汗而愈。
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发表于 2021-9-16 21:02:48
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