《伤寒论.申景旺评》第106-109条

中医小陈

    太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。方五十六。后云，解外宜桂枝汤。[106]
    桃仁五十个，去皮尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 芒消二两
    右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服。当微利。
    评文：这条的“热结膀胱”、“血自下，下者愈”、“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已”与“后云，解外宜桂枝汤”，应该都是他人赘入的。原文可能很简单即：太阳病不解，其人如狂，少腹急结者，宜桃核承气汤。
    太阳病发汗不解，病人象发了狂一样，少腹部感到郁结不通；说明此时已不是太阳病了。因为少腹是人体小肠所在处，担当人体消化食物、吸收营养的功能，津血流动量比较大，所以回流阻力相应也大；当邪热损伤人体津液严重时，此处很容易出现瘀血，用桃核承气汤下之即可。
    伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。方五十七。[107]
    柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 ，茯苓各一两半 半夏二合半，洗 大黄二两 牡蛎一两半，熬 大枣六枚，擘
    右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓。温服一升。本云，柴胡汤今加龙骨等。
    评文：这条简介明了。伤寒八九日，因为迁延失治，病人的津液被伤后邪热入里了；此时又错误地应用了下法，劫去了人体的津血之源，导致病人津血更加虚弱，出现了“胸满、烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”等症状；其中胸满，是因为人体心胸部津血流动量不足，水湿停滞所致；烦惊，是由于心血不足，血不养心，害怕惊吓，与后世所说的肝无关！小便不利，是因为人体津液不足；谵语，则是因为脑供血不足，血中郁热所致；一身尽重，不可转侧，则是因为人体外周津血流动量不足，水湿郁滞所致。   
    下面有“本云柴胡汤，今加龙骨等 ”；说明《汤液经法》原是用小柴胡汤治疗，而张仲景用小柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。在小柴胡加龙骨牡蛎汤中，用小柴胡汤外散邪热、补充津液，加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎，有利水、活血、强壮作用。因为谵语，是由于人体津血被伤，脑供血不足所致，与大便硬无关，所以没有必要用大黄；而铅丹有毒，内服不宜，因此这两味药都可不用。
    伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。五十八。[108]
    伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满；自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰横，刺期门。五十九。[109]
    评文：这两条“伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧”与“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满”；同时出现的可能性都不大。在古代医书中，如“肝乘脾也，名曰纵”与“肝乘肺也，名曰横”；这类奇怪的名词，多见于《伤寒论》、《金匮要略》与《脉经》中，应该都与王叔和有关。这类条文根本没有什么意义！

中西医融合观

107   伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡四两  龙骨  黄芩  生姜切  铅丹  人参  桂枝去皮  茯苓各一两半  半夏洗二合半  大黄二两  牡蛎熬一两半 大枣擘，六枚

右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如綦子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。

【词解】

讝（谵）语：按照生理与心理学基础可将意识障碍分为觉醒障碍与意识内容障碍两大类。根据检查时刺激的强度和患者的反应可将觉醒障碍区分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷四级。意识内容障碍常见有三种，即意识浑浊、精神错乱和谵妄状态。中医学中的烦躁、谵语、如狂、发狂都属于意识内容障碍，都是兴奋状态的表现。觉醒障碍与意识内容障碍常常同时出现。谵妄状态是以意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。谵语是谵妄状态中的一种表现。感染时谵妄为常见的精神症状。在体温尚未上升或躯体症状尚未充分发展前出现的谵妄称为初期谵妄，多见于流感、伤寒等初期；发热性谵妄为体温达39℃以上出现的谵妄；感染中毒性脑病时，在意识模糊的同时有明显的精神运动兴奋，如在床上躁动不安，喃喃自语，喊叫抗拒（如狂）等，多在夜间加重。在本条中没有觉醒障碍的描述，主要是意识内容障碍。本条所出现的烦惊，谵语主要是由于轻度的感染中毒性脑病所引起，或者与水电解质紊乱有关，因为本条有“误下”的原因，也有“小便不利”的症状；在柴胡加龙骨牡蛎汤中有人参、桂枝、茯苓等调整水、电解质平衡的药物。118条桂枝甘草龙骨牡蛎汤，仅有烦躁一症，与初期谵妄一致；112条桂枝汤去芍药加牡蛎龙骨汤证，类似于高热惊厥，属于发热性谵妄。

一身尽重，不可转侧：身重，指肢体沉重活动不利，难以转侧的症状。身重，可以发生在太阳病中，但是“一身尽重，不可转侧”则不是太阳病所具有的症状，具有更深在的含义。

【解读】   

柴胡加龙骨牡蛎汤对神经系统有明显的调节作用，这早已为临床实践所证明，药理实验的结果同样证实了这种作用。本方可促进与运动反射有关的纹状体的单胺代谢，通过改善传递物质的代谢而抑制癫痫的发作。本方有抑制脑内5-羟色胺代谢的作用；能增加多巴胺的释放，并能使多巴胺的代谢亢进。本方对心血管系统具有良好的调节作用，可有效地保护机体抵抗儿茶酚胺对心血管系统的损伤作用，这可能是其治疗高血压等心血管系统疾病及抗应激作用的重要机制之一。

【药物药理作用】

柴胡加龙骨牡蛎汤即半量小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹。铅丹的主要成分二氧化铅、四氧化三铅，有毒，一次大量服用或长期小量服用会分别引起急性铅中毒和急慢铅中毒。有些游医用铅丹治疗癫痫，多有中毒者。现在多用生铁落、磁石代替也有效果。龙骨、牡蛎的主要成分是碳酸钙、磷酸钙，还含有铁、钾、钠、氯、铜、锰等。其抗惊厥作用与铜、锰含量有关。茯苓具有利尿镇静作用，大黄泄热通便，加桂枝则具有柴胡桂枝汤的作用。

柴胡加龙骨牡蛎汤与桃核乘气汤、抵当汤都能治疗癫痫等狂躁型精神障碍，它们如何区别呢？西医难以理解，中医则很好区分，桃核乘气汤、抵当汤的适应症是有形的蓄血，如颅内的出血、血块、机化物等；再如肠道内细菌、毒素移位引起的中毒性脑病；脏器内体腔内积血，血液分解血氨升高引起中枢神经系统功能障碍等，其病因都是有形的，使用下法可以看到有病理物质排出体外。柴胡加龙骨牡蛎汤的作用是和解，可解除中枢神经系统的功能异常，是对中枢神经系统内神经介质如5-羟色胺、多巴胺、儿茶酚胺的调节。通过中、西医的融合对西医的治疗学也会有推动作用。

108   伤寒，腹满、讝语、寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。

109    伤寒发热，啬啬恶寒、大渴欲饮水，其腹必满、自汗出、小便利、其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。

【词解】

啬啬：毛孔收缩的感觉，形容怕冷。

纵：是五行相克的形式。正常情况下肝木克脾土，由于五行的运转、相生相克保持平衡。现在肝木气旺克脾，引起脾的病变，是顺理成章的事情，所以名曰纵。

期门：穴位名，其位置在乳直下二寸处。

横：是五行逆次反克的形式。正常情况下肺金克肝木，现在是肝木气旺，反过来克肺金，其理不顺，事不直，所以名曰横。

脉浮而紧：此处的意思是脉弦。

【提示】   

以上两条用五行相生相克原理，讨论了肝邪横逆克脾和上逆侮（反克）肺的证治。暂时不作解读。

中西医融合观

   106条与太阳蓄血证相关，太阳蓄血证作为一个专题讨论。