吴鞠通医案评注 伤寒医案（一）

乃雄

[这个贴子最后由乃雄在 2008/01/30 10:59pm 第 3 次编辑]

吴鞠通医案评注 伤寒医案（一）
唐       五十九岁   
    三月十六日头痛恶寒，脉紧，言蹇，肢冷，舌色淡，太阳中风，虽系季春，天气早间阴晦，雨气甚寒，以桂枝二麻黄一法。
    桂枝（六钱）    杏仁（五钱）    生姜（六片）    麻黄（三钱，去节）
    炙甘草（三钱）  大枣（二个）
    煮三杯，先服一杯，得微汗，止后服。不汗，再服；再不汗，促役其间。
    按：方有执《伤寒论条辨》解25条云：“服桂枝汤证转大汗出，脉转洪大者，风多寒少，风邪欲散而寒持之，两者皆不得解而热反甚也。与桂枝汤如前法者，重责之也。形如虐日再发者，邪居浅而外向，终为微寒所持，故曰汗出必解，言须发之也。桂枝二麻黄一汤者，重解风而轻于散寒也。”
    此处判断为中风的根据，着眼于季春时节，季春是农历的三月，这个时间是春季将去，夏季将至之际。此时虽然春季风木主事而天气将暖，苗木将秀，万物复苏，但是雨气仍挟寒凉，故吴氏将此案定于太阳中风而挟寒，即此。
    对比于历来《伤寒论》注家解说，风邪欲散而寒持之，恰好合于此方方意。且表实而正虚，故与桂枝二麻黄一汤。
十八日 于原方倍麻黄，减桂枝，加附子（三钱）   一帖。
    按 ：一诊方用桂枝二麻黄一汤以取其汗，汗既出则风邪已解，所以减去桂枝；寒邪未能尽去，麻黄汤中麻黄桂枝相伍则能发汗，如果单用麻黄一味则力弱，故加大剂量一倍；肢冷舌淡，阳气不足，再加附子以鼓舞阳气。
十八日 照原方再服一帖。
十九日 诸证悉减，药当暂停以消息之。
    按：深得仲景之意，病去十之八九。
二十日 中风表解后，言蹇，减食则汗，头行痛，舌白滑，脉微紧，宜桂枝加附子汤，除风实表护阳。
      桂枝（六钱）    焦白芍（四钱）    生姜（五片）   附子（三钱）
      炙甘草（二钱）  大枣（二个）
          水五杯，煮二碗，分二次服，渣再煮一碗服。
    按：减食则汗，正阳虚衰，不能温养营卫，营卫不谐则汗出。
二十一日 表解后复中，恶寒胸结，舌苔厚而白，脉迟紧，里急。
      桂枝（六钱）    茯苓块（五钱）    厚朴（三钱）    苡仁（五钱）
      熟附子（四钱）  干姜（三钱）      苍术（三钱）    枳实（二钱）
      广皮（二钱）
                                        日二帖。
    按：《温病条辨》四四、足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食，半苓汤主之。（半苓汤方：半夏、茯苓块、川连、厚朴、通草。）
    表解后又感风邪，邪去正也虚，表阳虚衰，故恶寒。胸结即胸脘痞胀；里急即腹痛；再结合舌苔白腻而厚、脉迟紧，显然寒湿内聚，风邪外束。因为复中风邪，阳虚而寒湿益盛，故而在前二十日方中去白芍、甘草、大枣之甘缓，再以干姜换生姜以劫水化湿温阳散寒，合入半苓汤、平胃散温里燥湿理气。
二十二日 于前方内去茯苓 减苡仁，加炙甘草（二钱） 生姜（二两）日二帖。
    按：湿邪稍去而药当稍缓。故而去茯苓减苡仁，复加甘草和中，生姜化湿宣散水饮。
二十三日 诸证悉衰，当减其制，照前日方，日一帖。
二十四日 中风表解后，余邪入里，舌黄，身热胸痞，议泻心汤泻其痞。
      半夏（六钱）    黄芩（五钱，炒）   生姜（五钱）    干姜（五钱）
      黄连（二钱，炒）
                              头煎二杯，二煎一杯，分三次服。
    按：表解后残余风邪入内化热，寒湿未能尽化，湿热结聚成胃脘痞结。治以辛开苦降之法，以辛热宣散燥湿，苦寒泻火降气。故而以半夏泻心汤收功。
    方中干姜、生姜行辛热之权，宣散水气，燥劫水湿；半夏、黄芩、黄连走苦寒之路，清火泻热，降痞结之气，苦寒与辛热并用即辛开苦降之法，此即《伤寒论》中治痞之大法。以未有吐下而伤及正气，故而去原方中人参；营气未伤去原方中大枣、甘草。

赵红军

吴鞠通若不是用伤寒出神入化，也不会成为一代温病学大师了。

乃雄

[这个贴子最后由乃雄在 2008/02/09 10:21am 第 1 次编辑]

新年好啊！！

是啊，在某些意义上温病其实是本于伤寒的。