《医案新得》

桂枝汤

读案视点：剂型与服法
黄  煌
　　剂型与服法是中医临床技术的重要组成部分，治疗效果的好坏，往往与此有极为密切的关系。清代医家陈修园说：“长沙当日必非泛泛而求，大抵入手工夫，即以伊圣之方为据……宜汤、宜散、宜丸，一剂分为三服、两服、顿服、停后服、温服、少冷服、少少咽之、服后啜粥、不啜粥、多饮水、暖水之类，而且久煮、微煮、分合煮、去滓再煮、渍取清汁，或用水，或用酒及浆水、潦水、甘澜水、麻沸水之不同。宋元后诸书多略之，而不知圣人之心法在此。”（《长沙方歌括·小引》）徐灵胎也说：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”综观历代名医医案，这方面的内容十分丰富。
　　〔案1〕
　　吴西  患疟，寒微热甚，旬余不愈。孟英诊之，脉滑而长，疏大剂白虎汤与之。渠兄濂中云：沈、顾二君，皆主是方，屡服无效。孟英索方阅之，汤虽白虎，而石膏既少且煨，兼不用米，因谓其兄曰：汤虽同，君药未重用，而去米，加花粉、竹茹等，其力不同科矣。濂仲大悟，服之寻愈。此可以见服药不可徒有汤头之名也。
　　（《王孟英医案》）
　　编者按：既用古汤方，当遵原法炮制，白虎汤石膏必用生石膏，且应加粳米同煎。
　　〔案2〕
　　江  脉弦迟，汤水不下膈，呕吐涎沫，此阳结，饮邪阻气，议以辛热通阳，反佐苦寒利膈，用泻心法。
　　人参  附子  干姜  先煎一杯，入姜汁四分。
　　川连  黄芩  半夏  枳实  滚水煎，和入前药服。
　　（《临证指南医案》）
　　编者按：汤剂的煎法有时比较复杂，有先煎者，有后下者，有烊后兑入者，还有用沸水泡后混入者。本案根据药物性能的不同，采取热药先煎，凉药泡服的方法，即《伤寒论》附子泻心汤、大黄黄连泻心汤的麻沸汤渍之意，“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏”（《伤寒贯珠集》）。
　　〔案3〕
　　上腊严寒生产，受寒必甚，当时瘀露未畅，脐下阵痛，迄今五月未止。阅所服药，皆宗产后宜温之例，固属近是，惜未考经穴经隧耳。譬诸锁则买矣，何以不付以匙？买者不知，卖者当知，病者不知，医者当知，致远途跋涉，幸遇善与人配匙者。
　　肉桂二钱  细辛五分  研末，饭丸，匀五服，每晨一服。
　　（《柳选四家医案·张仲华医案》）
　　编者按：丸剂是固体剂型，有便于服用、便于携带的优点，慢性病可用，急性病也可用。徐灵胎《洄溪医案》中有黑神丸救瘀血昏厥案，即是用于急救。本案所用肉桂、细辛，为辛温药，含有较多的挥发油，适宜丸服。用米饭作赋形剂，比较实用，但只能少量暂时使用，否则易于霉变。张仲华医案中用丸剂较多，如用肉桂、龙胆草研末治呕血，大黄、槟榔、黑牵牛研末治马脾风重症，肉桂、琥珀、甘遂研末治产后癃闭，当归龙荟丸治肝火大便不通，小便热痛，大黄廑虫丸治经闭等，可以参阅。此外，叶天士医案、周小农医案、王旭高医案中用丸剂也较多。
　　〔案4〕
　　痰嘶气喘，平其大半，热势起伏，退而复作，时下多疟，须防传疟。
　　白萝卜汁一杯  鲜薄荷汁半杯  二味煎浓，去上沫，加入冰糖三钱，烊化姜汁一滴，冲服。
　　（《柳选四家医案·王旭高医案》）
　　编者按：煎膏剂不仅适用于体虚久病者常服，也有用于小儿，如本案就是。本方配伍简单，制作方便，功能清热化痰，是治疗小儿咳喘的一张家常煎膏剂。
　　〔案5〕
　　陈 37  脉左虚涩，右缓大，尾闾痛连脊骨，便后有血，自觉惶惶欲晕，兼之纳谷最少，明是中下交损，八脉全亏。早进青囊斑龙丸，峻补玉堂关元，暮服归脾膏，涵养营阴，守之经年，形体自固。
　　鹿茸生切薄另研  鹿角霜另研  鹿角胶盐汤化  柏子仁去油烘干  熟地九蒸  韭子盐水浸炒  菟丝子另磨  赤白茯苓蒸  补骨脂胡桃肉捣烂蒸一日揩净炒香  上溶膏炼蜜为丸，每服五钱，淡盐汤送。
　　（《临证指南医案》）
　　编者按：此为传统的膏丸，即浓煎收膏后，再加蜂蜜做成丸剂，有效成分高，体积小，容易吸收，便于久服，适用于补益方剂。徐灵胎评此案说：“久痢纯虚连及腰肾，此方可用，又为膏丸，尤合法度，耳食之人以此作煎方，大无理矣”。
　　〔案6〕
　　观察毛公裕，年届八旬，素有痰喘病，因劳大发，俯几不能卧者七日，举家惊惶，延余视之。余曰：此上实下虚之证，用清肺清痰饮，送下人参小块一钱，二剂而愈。毛翁曰：徐君学问之深，固不必言，但人参切块之法，此则聪明人以此炫奇耳。后岁余，病复发，照前方加人参煎入，而喘逆愈甚。后延余视，述用去年方而病有加，余曰：莫非以人参和入药中耶？曰：然。余曰：宜其增病也。仍以参作块服之，亦二剂而愈。盖下虚固当补，但痰火在上，补必增盛，惟作块则参性未发，而清肺之药已得力，过腹中而参性始发，病自获痊。此等法，古人亦有用者，人自不知耳。
　　（《洄溪医案》）
　　编者按：此证上实下虚，如徒与清痰降火，则必碍其肾气之虚，专与固摄潜纳，又犯壅补助痰之戒。徐氏以清肺消痰之品，送下人参小块，使消补两种药力相继而发，这种服法是值得研究的。
　　此外，读案中还应注意的，是炮制法。中医中药的炮制法极为复杂，前人医案中对炮制有极讲究者，如陈莲舫医案中有人乳拌香附、人乳拌于术、鸭血炒丹参、元米炒西洋参、鳖血炒丝瓜络、玫瑰露炒竹茹等，甚至有用鲜稻叶露代水煎药者。但也有不讲究者，如张锡纯主张用生药，认为炮制反使药物失去本性，故其医案中皆为生药，如生石膏、生赭石、生山药、生白芍、生龙骨、生牡蛎等。孰是孰非，可以讨论。 B04

江满月圆

  好文章！

学海无涯

可叹！药法不讲久已！

桂枝汤

读案视点：药物剂量
黄  煌
　　前人医案中的药物剂量，不外3种类型，即重剂、轻剂、常规剂量。
　　1．重剂
　　每超过常规剂量数倍，通常见于危急重症的医案，正如王孟英说：“急病重症，非大剂无以拯其危。”因为重剂力宏，能解燃眉之急。此时邪气方盛，正气未衰，病情单纯而变化较小，病人体质充实，医家每抓住契机，一鼓作气，祛邪务尽。一般来说，用重剂者，药味不多，3～5味，至多不超过8味。因为药味过多，则药性互相牵制，不利速战速决。此外，各家注重配伍，以起协同作用，其中的经验奥秘需要读者去悉心体会。
　　〔案1〕
　　周善教  黄疸不透。
　　麻黄六钱  生石膏一两  炙甘草二钱  生姜三钱  红枣八枚
　　（《范文虎医案》）
　　编者按：范氏曾谓：“用药分量，应重则重，应轻则轻”。本例麻黄用至六钱，想必湿热内郁，表气不透，病势颇急。麻黄非重不能达开鬼门、洁净府之功。
　　〔案2〕
　　婺人罗元奎，丁亥夏卒发寒热，旋即呕吐不能立，自言胯间痛不可当。孟英视其痛处，焮赤肿硬，形如肥皂荚，横梗于毛际之左，乃曰：此证颇恶。然乘初起，可一击去之也。用金银花六两，生甘草一两，皂角刺五钱，水煎和酒服之。一剂减其势，再剂病若失。
　　（《王孟英医案》）
　　编者按：大剂甘草治疗疮毒，医家颇多经验。治疗脱疽的验方四妙勇安汤，即用甘草30克，金银花90克，玄参90克，当归30克。今人阎孝诚先生治疗疖肿痱毒、荨麻疹、湿疹等疾病，每重用生甘草30克，配马齿苋30克，忍冬藤30克，生大黄3克，共研细末，每次服10克，1日3次，重者按上药剂量水煎，每日1剂，每每获效。
　　〔案3〕
　　朱海畴者，年四十五岁，患疫得下证，四肢不举，身卧如塑，目闭口张，舌上胎刺，问其所苦，不能答。因问其子，两三日所服何药？云进承气汤三剂，每剂大黄两许不效，更无他策，惟待日而已，但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉具，药轻病重也。先投大黄一两五钱，目有时而转动；再投舌刺无芒，口渐开能言；三剂舌胎少去，神思稍清。四日服柴胡清燥汤，五日复生芒刺烦热，又加再下之，七日又投承气养营汤，热少退，八日  仍用大承气汤，肢体方能少动，计半月，共服大黄十二两而愈。数日后始进糜粥，调理两月方平复。
　　（《温疫论》）
　　编者按：本案大黄每剂达45克，可谓重剂，然更有甚者。《诊余集》记载王九峰治一龙阳毒腹痛，生大黄用至120克。但总有指征在，否则伤正。本案的大黄证为舌上芒刺，舌苔厚，脉来有力。虽前诊已投大黄30克，但下证仍在，故一下再下，至下半月而愈。可见，有是证用是药。
　　2．轻剂
　　低于常规用量。通常见于内伤久病，体质柔弱；或外感热病而病在上焦，或湿热交阻者；或疾病病机比较复杂，不可大剂攻击者。而最主要的，尚是看胃气的强弱程度。胃气弱者，药量宜轻，否则易伤胃气。王孟英说：“大人之病，亦须量其胃气而权方剂，脆薄之人，竟与小儿同视可也”（《归砚录》）。如叶天士医案、蒲辅周医案大多是轻剂，这种风格也值得研究。
　　但也应注意，清代不少医案用药过于纤巧轻灵，以致华而不实，在读案中应予注意，不可一味模仿。
　　〔案4〕
　　某21  诵读身静心动，最易耗气损营，心脾偏多，不时神烦心悸、头眩、脘闷，故有自来也。调养灌溉营阴，俾阳不升越，恐扰动络血耳。
　　淮小麦三钱  南枣肉一枚  炒白芍一钱  柏子仁一钱半  茯神三钱  炙草四分
　　（《临证指南医案·虚劳》）
　　编者按：本方为甘麦大枣汤加味，方极轻灵，大抵病属神思间病，劳伤心血者，只需如此。
　　〔案5〕
　　蔡某，男，30岁。自汗，形寒，汗出烘热，汗后见风则觉凉然不安，有时心烦不宁，寐差，脉濡滑，苔薄腻。病已半月余，服感冒片等成药，未见改善。营卫不和，心神不安。治拟调和营卫而安虚神。
　　川桂枝1.8克  炒白芍9克  炙甘草3克  淮小麦15克  煅龙骨9克  煅牡蛎18克  炒枣仁9克  红枣5枚  3剂
　　（《程门雪医案》）
　　编者按：程门雪说：“对于处方的分量，当如东垣法，宜轻不宜重。药物的作用，是导引，是调整，是流通，所谓‘四两能拨千斤’是也。东垣用每味数分，至一二钱而取效，姑且不谈。譬如热病常用的至宝、紫雪、牛黄、玉雪等丹丸，不是仅用数分而效果很显著吗？以此例彼，即知用药过重，完全是浪费的。”程氏所言，亦自成一家，非久经实践者，不能到此炉火纯青的地步。
　　〔案6〕
　　清代太医院院判张仲元治慈禧案
　　脉息左关沉弦，右关沉滑有力，肝胃气道欠畅，蓄有积热，是以眼目不爽，食后嘈杂，谨以古方调胃承气汤调治。
　　酒军八分  元明粉六分  甘草五分
　　（《慈禧光绪医案选议》）
　　编者按：眼目不爽，食后嘈杂，仅是浊热之气而已，和中理气即可。用调胃承气汤轻剂，意为重则攻积，轻则理气，实为揣度。如此方案有标奇眩异之嫌，当年孟河名医费伯雄在《医醇剩义》中曾批评过这种不良风气。 B04

桂枝汤

绍奇谈医：我读过的三部叶案
　　叶天士不仅是清代温热学派的开山，在内科杂病、妇儿科方面的成就也极其卓著，影响深远。叶氏平生忙于诊务，无暇著述，这是非常可惜的事，于是后人只好通过他的医案去认识这位杰出的医学家了。
　　我读过的叶案有三部，即《临证指南医案》、《叶案存真》、《未刻本叶氏医案》。
　　《临证指南医案》是在叶氏去世后不久，由华岫云在1764年即乾隆29年多方采辑而成。他搜集到的叶案达数千案之多，经筛选、分类之后，又请叶氏门人在每一门类之后加上按语而蔚成大观，从来学叶案者，无不以此书为宗。吴鞠通《温病条辨》中的许多方子，即以叶案为蓝本，攻击吴氏者，如叶子雨就说他“剽窃叶案，杂凑成方”。骂得无理，事实上叶氏许多好经验，就是通过吴氏才得以广泛流传的，如今天大家常用的桑菊饮、银翘散、五加减正气散等，如无吴鞠通，那就还在叶案中静悄悄地放着呢。清末民初，还有人写过一本《香岩径》，摘取叶案案语，说如能从中加以体悟，就找到了通向叶学的门径。这样的方法，可能在叶氏生前就有的，俞震（东扶）就认为这样只得其皮毛而失其神髓，不知是“人误指南”，还是“指南误人”啊！
　　我读《临证指南医案》，觉得叶案与其他医案大不相同之处是创见很多，充分反映了叶氏独到的学术思想，这里只略举几个例子：
　　论脾胃应当分治：纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和；太阴湿土，得阳始运，阳明胃土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。
　　论中风：内风，乃身中阳气之动变。肾虚液少，肝风内动，非外来之邪。肝为刚脏，非柔润不能调和，若攻风劫痰，舍本求末矣。
　　（又）凡中风证，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚。
　　论久病入络：初病在经在气，久病入络入血。
　　论血肉有情：血肉有情，皆充养身中形质，栽培精血。
　　论脾胃治法：补土必兼泻木。
　　论虚损治法：安中纳下（周学海：四字治损金针）。
　　论治喘：外感之喘治肺，内伤之喘治肾。在肺为实，在肾为虚（徐灵胎：二语道尽治喘之法，此证无遗蕴矣）。
　　论咳嗽治法：治嗽当分六气。已经食减便溏，何暇纷纷治嗽。
　　论奇经：肝肾怯弱不固，八脉咸失职司，法当通补，俾湖泽盈则还溢于沟渠。
　　论虫药：飞者升，走者降，有血者入血，无血者行气，灵动迅速，以搜剔络中混处之血。
　　论崩漏：暴崩暴漏，宜温宜补，久漏久崩，宜清宜通。
　　真可谓字字金玉，句句珠玑，超越千古，仲景之后，无与比肩者矣！
　　至其用药，更堪玩味。已故名中医程门雪先生说得好：“其选药味至精湛，一味之换，深意存焉，六味之中（叶案一方多为六味药），涵泳不尽，每含古昔名方数种于一炉冶，加减变幻之美，从来所无”。余不能复赘一词矣！
　　《叶案存真》是叶氏的曾孙叶万青，取其家藏方案编辑而成，所载医案较《临证指南医案》少得多，但大都为《指南》所无，所以值得珍视。晚清周学海曾为之评注。学海，饱学之士也，所言往往能切中肯綮，对研究叶案有些帮助。如徐灵胎、陈修园曾对叶氏“久病入络”之说颇有微词，斥之为“杜撰”，学海在按语中则为叶氏大抱不平，他说“病在血，取之络”，乃《素问》明文，叶氏据此加以透发，证于实践，“二氏未之见耶？真如见骆驼言马肿背”。快人快语，可为浮一大白！
　　《未刻本叶氏医案》则是20世纪60年代上海科技出版社根据老中医张耀卿先生收藏的抄本推出的。这个本子，最早是叶氏门生名叫周仲升的“日侍左右，每见方案，无不汇而集之，积成卷帙”，而后复经辗转传抄而得。程门雪先生鉴定，认为是“真可靠的叶氏原按”而“未经修饰整理者”，“似是以一年中所录，而夏秋间为多耳”。他又说：“若论议论之恢宏，治病之奇特，收罗之广博，自不及《指南》之富，《存真》之精，而其特有之好处，亦二书所未有也。”好在哪里？先生未明指，恕我斗胆地以一“真”字续之。真，就是浑金朴玉，不假雕饰，研究者可由此而与叶氏更加接近而窥其堂奥，这就是荀子说的“学莫便乎近其人”，然而初学者读起来恐怕就难得要领了。B18.2