名医开讲《章次公医案》中附子的应用

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9.2.5　《素问·至真要大论》云:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。因而暴注下迫者,大多从湿热论治。下述韩性一案,明白指出暴注下迫,先生却主用温阳健脾,其缘由来自三点辨证:1暴注下迫乃半年前的既往病史,暴注早成过去,热泄自不能成立;2便溏“多作于朝暮”阳气未充或渐衰而阴气未尽或渐盛之际,是为阴寒气盛;3“便溏六月之久,”久病多虚,结合“面萎黄”,月前出现两足浮肿。看来,湿困太阴,脾阳不振的病机推断,似难否认。证既脾阳亏虚,先生用温阳健脾治法,可谓药证相对。如“韩,男,便溏六月之久,多作于朝暮,往是暴注下迫,不能自约,近则有努责之意,面萎黄,一月前曾经两足浮肿。炮附块、生白术、薤白头、海南片、杭白菊、潞党参、炮姜炭、清炙草、川楝子、乌梅丸。”9.2.6　气阴两虚的的肺痨患者,用对症的琼玉膏治疗后导致泄泻,此乃服用大剂量生地,损伤脾阳的结果。似此金损于前,土伤于后的母子同病,预后不良。基此,先生用附子配炮姜及四君子汤温补脾阳。如“陈,女,服琼玉膏而泄,脾不能吸收故也。在肺病最忌有此,进一层便是肠痨。此证有甘温、甘寒两大法,今用甘温。附块、土炒党参、云苓、五味、天竺子、炙草、炮姜、生白术、山药、百部、仙鹤草”。9.2.7　始则因气血亏虚,而致“面色萎黄,爪甲淡白……连夜发热”者,先生仿甘温除热法,用东垣补中益气汤加味,药证相合,一服即效。三诊时“大便不约”,从脾阳不足论治,投附子理中汤,仍一服而效。如“孙,女,三诊:大便不约,急则自遗,脾阳虚也。予附子理中。制附块、土炒党参、炮白术、炮姜炭、清炙草、北细辛、五味、炙紫菀、炙远志”。9.2.8　湿热遏伏中焦,脾阳有亏,水化为湿,谷化为滞,以致“多食则多泄,”夹有赤白冻者,先生则用温补中州,佐以苦辛通降,风能胜湿法。予附子理中合川连、防风,真所谓药证相对。如“马,幼,多食则多泄,其排泄依旧是红白冻,以非痢。炮附片、土炒党参、粉甘草、炒防风、炮姜炭、焦白术、川雅连”。9.2.9　寒湿内蕴,脾阳不足,处于虚寒状态,证见“大便清稀,神情疲惫,但欲寐者,先生用附子理中丸加扁豆衣达皮行水。如“徐,幼,大便清稀,日十余行,精神疲乏异常,终日迷迷然嗜睡,面白肢冷。附子、白术、党参、炮姜炭、清炙草、扁豆衣”。9.2.10　先下赤白痢而后转泄泻,伴因气血亏虚而目无所见,以及脾阳不足,水湿外泛,且湿性就下而致两足浮肿者,先生乃用附子配炮姜、艾叶、党参、山药等温补脾阳及涩肠、渗湿乃至调整肠中寒热之品,藉以多方照顾,标本兼治。如“陈,幼,始下赤白痢,将及两旬,继则溏薄中夹有粘液。因营养缺乏太甚,目?无可见,两足亦有浮肿状。以脾阳大虚之候。炮附片、潞党参、赤石脂、肉豆蔻、生艾叶、乌梅丸、炮姜炭、淮山药、云苓。”就《章次公医案》一书而言,先生用附子治疗的病候达数十种,这里可罗列泄泻病例,竟达十则之多,其缘由并非先生对泄泻病情有独钟,而是因为:1四季都可发生泄泻,它是常见病之一;2诚如张景岳氏所言:“泄泻之本,无不由于脾胃。”且昔贤又有“久泻无火”之说,因久泻多损伤脾阳,进而脾肾两伤。无论其在脾在肾,或二者兼之,用功擅温脾暖肾的附子,正恰到好处。上述十则附子病例中,用附子理中全方者6例。药物中用附子10例,炮姜炭9例;其次为党参7例,白术、甘草各6例。以上5味药正好组成了附子理中汤。再其次为温脾暖肾的艾叶,健脾利湿的茯苓,以及酸味收敛的五味子各3例。于此可见,先生治脾阳不足导致的泄泻,主用温补脾阳的方剂及温脾补中的药物,其理论结合实践功夫,已臻上乘。十则泄泻病例中,独用附子者,仅汤女脾虚中寒,内有积滞的虚实夹杂证,用补泻兼施法之1例,其余9例,均与炮姜炭同用。其中用附子理中汤全方或附子理中丸者6例。此6例中又有同中有异,如沈、陈、孙三女性,均患有痨证,但孙女除“大便不约”外,又见咳剧,于是一则用附子理中温补中州,一则加紫菀、远志治咳祛痰。再者,方中用五味子酸收,

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北细辛疏散,如此收散同用,则收不留邪,散不耗气,相反而实相成。至于沈、陈二女,先生虽同用附子理中合四君子汤,但前者又用涩肠药多味,意在止泻;而后者则加天竺子敛肺,仙鹤草止血,意在止咳止血。至于韩男案因有虚中夹实的气滞努责见证,因而在用附子理中的同时,又加海南子、川楝子、鲜薤白头等消补兼施,参入乌梅丸寒热并调。马幼一案,其组方粗看貌似附子理中,但方中有一味黄连,这就成为《张氏医通》中治脾胃虚寒,兼有湿热的连理汤了。徐幼案用附子理中温补中州,复加扁豆衣以行水,此“利小便即可以实大便”之意。以上是6例附子理中案同中有异处。它若杨男中州虚寒,湿热遏肠,已服往昔一服即效的乌梅丸不应后,改用温清同进,通涩并施法,以温脾汤为基础方,温用附子、炮姜、艾叶,清用黄柏、地榆、败酱草、脏连丸,通用大黄,涩用诃子、石榴皮。十则泄泻案例,其病机无一雷同,其治法、立方、遣药,亦各有其特色,这既体现出先生临床功夫之深,也展示了同病异治的优越性。10　温脾涩肠10.1　痢疾:先生对此病名,大多用滞下古称,亦有名曰痢、白痢者,此其一。其二,痢分赤白,白属气而赤属血之说,已成定论。至于白属寒而赤属热,甚至有“纯白无热症”一语,虽非绝对准确,但在多数情况下,还是有指导意义的。先生用附子主治之痢,在色的方面,其记载为“白冻”、“白痢”、“白粘液”等,意味着白是属寒的。其三,叶天士认为:“治痢大法,不过通塞二义。”李中梓说得更加具体,他指出:“至治法……新感而实者,可以通因通用;久病而虚者,可以塞因塞用。”这些治痢大法,至今沿用不衰。先生一方面在痢疾门王案中亦云:“赤者属热当清,白者属寒当温。”另一方面,对“病仅一周”的胡姓案中,初、复诊均用附子配收敛涩肠的乌梅、罂粟壳、诃子肉,复诊又加用石榴皮。三诊云:“进温涩药,排便反爽,可见痢疾用攻法不可一成不变。”先生治痢的另一特色是:熔功用相反药物于一炉。如以附子与通涩药并施,马姓与钱姓案方中,既用罂粟壳、乌梅、石榴皮涩肠,又以大黄通腑。如此通涩并施,则虽通而不伤正,虽涩而不留邪,相反而实相成。考先生均用熟大黄治痢,大黄制熟后,性味俱减,昔贤称其“仅能缓以润肠”,不致急下伤正。如“胡,男,一周时便仅四五行,此大佳事。少腹作胀。此因未服炭类,气体无由排泄。炮附块、乌梅、罂粟壳、诃子肉、川楝子、苦参片、败酱草、槟榔、生地榆、当归、威喜丸(吞)”。又如治“马,男,病白痢二月于兹,日行七八次,甚则十余次,其质粘,腹不痛而不能自约。有时溲亦欲后。炮附块、罂粟壳、炮姜炭、熟锦纹、海南片、乌梅、石榴皮、全当归、薤白头、川楝子、脏连丸(分二次吞)。”10.2　泄泻:《丹溪心法·泄泻》篇云:“世俗屡用涩药治痢与泻,若积久而虚者,或可行之;初得之者,必变他疾。”可见泄泻病久属虚者,方可用固涩法。张景岳云:“泄泻之本,无不由于脾胃。”又云:“五脏之伤,穷必及肾。”所以又有“久泻无不伤肾”之说。先生治脾肾同病之泄泻,既用附子配山药、白术、芡实以温脾补气,又用益智仁、御米壳、五味子以涩肠,还用补骨脂、山萸肉、巴戟以益肾。可说是多方照顾周到。如“俞,女,肠结核之泄泻,用温阳药能治标。至于足肿,则是心脏衰弱,合并营养缺乏,古人称为脾败。附块、山药、益智仁、补骨脂、当归、御米壳、白术、带皮苓、山萸肉、巴戟、五味子、芡实”。先生称此为肠结核,或名之曰肠痨。此证为久泻,多见肺脾肾同病,始发阴虚,继之阴损及阳演变为脾肾阳虚。患者瘦骨嶙嶙,除五更泄泻外,同时又见面色?白,形寒怯冷,手足不温等见证可辨。《章次公医案》俞女案原编者按:“又,‘劳者温之’,是中医治本之法。可见先生于俞案却说‘用温阳药能治标’,其意何在?殆因肠结核系结核杆菌为患,抗其菌方为治本。”先生治结核病,常以具有抗结核菌功用的百部入药,从因论治,即治本之意。(未完待续)

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名医开讲《章次公医案》中附子的应用(五)225700　
    温脾通下11.1　习惯性便秘:便秘多因大肠积热或寒凝大肠,传导失司所致。前者用麻子仁丸或调胃承气,后者用温脾汤或半硫丸。先生治习惯性便秘,在初诊用半硫丸不效后,转用千金温脾汤以温补脾阳,攻逐冷积,一服立应。如“高,女,二诊:无效,肠之蠕动陷于麻痹状态,予千金温脾汤。党参、干姜、熟大黄、清炙草、炮附块、全当归、元明粉(分三次服)”。11.2　黄疸:《临证指南医案》云:“阴黄之作,湿从寒水,脾阳不能化湿,胆液为湿所阻,渍于脾,浸淫肌肉,溢于皮肤,色如熏黄”。先生治寒湿壅滞,中阳不运,胆液外溢,导致白睛发黄,神情疲惫,大便秘结,脉迟之阴黄证,用茵陈术附汤去肉桂,温化寒湿以退黄疸,加大黄、元明粉通便去积,泽泻利水泄下,使寒湿之邪,从前后二阴外出。如“张,男,神倦,脉迟,旬日不更衣,目白黄,此当温泄之。炮附块、绵茵陈、炮姜、生苍术、生锦纹、元明粉(分冲)、泽泻、粉甘草”。11.3　水肿:水肿由外感或内伤起因,导致气化失常,水液不行水道而内停脏腑,外泛肌肤而成。《灵枢·水胀篇》云:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状……足胫肿”,并制订了“去菀陈?……开鬼门,洁净府”的治则。以后《金匮要略》又有“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”的治法。先生治面浮,足背肿,小便少,大便秘者,一方面采用了“腰以下肿,当利小便”的治法,用茵陈五苓散利水渗湿,同时根据“二便皆少”的症情,创造性地运用了“去菀陈?”法,用大黄附子汤温阳通下。如“蓝,男,面部足背有浮肿状,主因在二便皆少。予茵陈五苓散、大黄附子汤。绵茵陈、赤猪苓、生苍术、川桂枝(后下)、泽泻、炮附子、熟锦纹、葫芦瓢”。12　散寒止痛《素问·举痛论》讨论了寒邪客于脏腑经脉引起疼痛的缘由以及各种疼痛的辨证。如云:“帝曰:愿闻人之五脏卒痛,何气使然?岐伯对曰:经脉流行不止,环周不休,寒气入侵而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。显然,寒气内停或外袭人体,则气为之滞,血为之涩,形成不通则痛的局面,用附子温阳散寒,寒去则气血畅行而痛止,必治病求因之法。至若虚痛,附子亦可选用,“补必兼温”耳!12.1　头痛:《证治准绳·头痛》指出:“医书多分头痛头风为二门,然一病也。但有新久去留之分耳!浅而近者为头痛,其痛卒然而至,易于解散速安也;深而远者为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也”。本例头痛达十年之久,“作辍无常”,当属头风范畴。先生治气血亏虚,痰浊内停,因感寒而发之头风,痛剧而呕吐不已,通宵不寐者,用附子配当归补血汤以益气养血祛寒,标本兼顾,复参驱风祛痰之品,以作除恶务尽之计。如“王,女,头痛达十年之久,作辍无常,痛剧则呕吐频作,彻夜不寐,痛苦不可名状。治风当先治血,古有名训,但追风通络之品,仍不可少。炮附块、全当归、大川芎、甘枸杞、明天麻、藁本、大蜈蚣、炙全蝎、制半夏、绵黄芪、炒枣仁、茯苓、生白术”。本例头痛十载,痛久必虚,气血两伤,卫外无力,以致每触必发,作止无常。《兰室秘藏》云:“血虚头痛,当归、川芎为主;气虚头

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痛,人参、黄芪为主”。为此,先生用附子配当归补血汤,一则祛邪以治标,一则扶正以固本。至于头痛用附子,乃自《金匮要略》始。仲圣用大附子1枚,盐等分,制成散剂,称为头风摩散方,敷于头痛处以止痛。又案中记载:“头痛则呕吐频作”。此见证与《医宗必读》指出的“因痰痛者,昏重而欲吐不休”相吻合。故本例头痛乃为气血亏虚,风寒外袭,与痰相搏,上扰清空之窍。基此,先生用附子配川芎、藁本以散风寒,当归补血汤补养气血,加半夏白术天麻汤祛痰化饮。由于“高巅之上,惟风可到”,因而又加蜈蚣、全蝎搜风通络。又方中当归、川芎养血活血,符合前贤“治风先治血,血行风自灭”之名训。12.2　胃脘痛:《顾氏医镜·胃脘痛》云:“阳明中土,万物所归,故世人之患胃痛腹痛者甚多”。古往今来,胃脘痛均为常见病之一。兹举两例如下。12.2.1　寒食交阻:《素问·举痛论》云:“寒气客于胃肠之间,膜原之下,血不得散,小络引急,故痛”。又云:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”前者阐述寒邪入侵胃肠血分,或过食生冷,寒积于中,血得寒则凝,且寒主收引,胃肠小络引急而痛;后者说明寒邪内袭,寒为阴邪,其性凝滞,导致胃肠气机逆乱,形成寒凝、食阻、气滞的局面,胃失通降之能,于是脘腹作痛。根据“寒者热之”、“结者散之”的治则,先生治胃脘痛无宁日,作多止少,脉细者,用附子配荜拨、椒目,温中散寒,并为疏气消积药创造温化的条件。如“王,女,以胃脘痛为主症,其痛竟日持续,食后暂稍缓,移时则又作,其脉细。炮附块、延胡索、薤白头、生枳实、荜拨、椒目、鸡内金、谷麦芽”。服药后于复诊案中叙及“脘痛大定,服温药而能效,则胃寒也”。12.2.2　寒凝气滞:《素问·六元正纪大论》云:“木郁之发,民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下”。说明胃脘之所以作痛,是由于肝木横逆,乘侮中土,气机阻遏不通而成。《景岳全书·心腹痛》云:“胃脘痛证,多有因食、因寒、因气不顺者”。又云:“惟食滞、寒滞、气滞者最多”。此三滞概括了内因、外因和不内外因。又论痛证之因云:“因寒者常居八九,因热者十惟一二”。张氏之言,符合于临床习见。先生治数年间胃痛作止无常,脘部拒按之寒凝气滞者,用附子配荜拨温胃,厚朴、杏仁、谷麦芽消食导滞,灵丑散消导行滞,通便止痛。如“闵,女,全症为胃脘痛,迄今数年,时作时辍,发则手不可近,而转动其痛尤剧。痛剧时拊其背部,则痛稍减。炮附块、杏仁泥、厚朴、赤石脂、荜拨、谷麦芽。另:灵丑散吞服”。灵丑散即五灵脂、黑丑等分研末,每服3～6g。12.3　少腹痛:少腹痛有两种含义:1即小腹痛;2小腹两侧痛。从朱姓案及选用方药看来,此处应作小腹解。治腹痛除分清寒热虚实而分别予温清补泻法外,世俗多以“通则不痛”出发而常用通法。但是也应从虚实两方面考虑。《景岳全书·心腹痛》指出:“凡治心腹痛证,古云痛随利减,又曰通则不痛,此以闭结坚实者为言。若腹无坚满,痛无结聚,则此说不可用也。其有因虚而作痛者,则此说更如冰炭”。张氏之言,正所以告诫后学,毋虚虚,毋实实,惟有补虚泻实,才能与言医。先生洞悉斯理,在处理先实后虚患者,按现证治疗,做到“寒者温之”,“虚则补之”。如“朱,男,二诊:此证初起,却是肠胃有所阻滞。叠用消导攻下,心下所以仍痞,少腹所以隐痛。痞是机能障碍,痛是气体之刺激,当宗理胃运脾之法,不能再事摧残,致有虚虚之戒。土炒潞党参、生白术、台乌药、炮附块。另:沉香、鸡内金、晚蚕沙、蓬莪术。共研末”。12.4　腹痛:女子不足于血而有余于气。气滞因肝郁而起者固属常见,因寒而起者亦复不少。气滞则气机逆乱,气道渐至阻遏,难以运行通畅,“不通则痛”。先生治妇女寒凝于前,气滞于后,以致腹中隐然作痛。其痛于临圊之前而安于如厕之后,“痛随利减”者,从气寒交阻大肠论治,予温通法,用附子配艾叶温阳祛寒,薤白、青皮、陈皮、香附、枳实理气导滞。如“贾,女,腹隐痛,间日一更衣,或日行数次。将圊,腹更痛,

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圊后则痛止,其便爽利。平素稍进冷食,则脘腹皆痛。盖往者属寒,今者属气。薤白头、橘青皮、晚蚕沙、制香附、延胡索、焦枳实、神曲、肉豆蔻、焦麦芽、艾叶、炮附片”。12.5　痹证:痹者闭也,当风寒湿邪入侵,导致气血运行不畅,经络阻滞不通;或痰瘀相搏,深入络隧关节之分而成。本证亦从寒热虚实分证论治。新病者以温散宣通为主,久病者以益肝肾、调气血为主,两者均宜参入祛瘀、化痰、通络之品,尤其对病情反复,经久不愈,酿痰成瘀络闭者,更应运用通法。12.5.1　关节肿痛:《素问·痹论》指出:“痛者,寒气多也,有寒故痛也”。又云:“寒气胜者为痛痹”。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满”,这些都清楚地说明肿与湿,痛与寒有着因果关系。先生治关节肿痛甚于阴寒之际的寒湿痹痛,用附子配辛温发散的麻黄、桂枝、细辛等辛通温散,复加川芎,一则取其走散上升之性,以治颈项酸痹,再则取其活血,所谓“治风先治血,血行风自灭”也。如“杨,男,先是颈项酸楚,而后关节肿痛,天气阴寒,所苦益甚。生麻黄、川桂枝、独活、西河柳、细辛、炮附块、白芷、川芎”。12.5.2　左上肢痛:《素问·上古天真论》云:“年半百而动作皆衰。”所以然者,人类受工作紧张、客观环境等诸多因素的影响,加之不知摄生,以致年甫半百,即以气血不足而血运迟缓,渐致气血阻滞,肌肤、经脉、关节之分,始则以缺少气之温煦,血之濡养于前,继以气血运行不畅而痹阻于后,此刻往往两上肢肩部交替疼痛,动作不灵,难以上举后伸。先生治此骨痹证,多从温经养血,祛邪通络着手。如“赵,男,左臂经脉疼痛,上及肩胛,下达肘部,五十以后有之,多属血虚不能营养经脉。附块、川芎、羌独活、当归、秦艽、海风藤、桑枝、?莶草”。12.5.3　腰背酸痛:《素问·脉要精微论》云:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣……骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣”。由于肾主骨,因而腰酸疼强直,不能久立等症,应重在补肾。如肾气来复,则骨病易愈;反之,肾气不复,则骨病难治。所以《素问》云:“得强则生,失强则死”。有鉴于此,先生治此类疾患,用附子配仙茅、杜仲、鹿角霜、甘杞子、川断、狗脊以益肾阴,壮肾阳,从本论治。又如“雷,女,腰背酸楚欲折,步履艰难,足跟痛,不耐久立,稍劳动则自汗出,精神疲乏,睡不好。炮附块、仙茅、庵?子、当归、杜仲、鹿角霜、甘杞子、川断、狗脊、甘草”。12.5.4　膝膑痛:经云:“邪之所凑,其气必虚”。素体亏损者,则卫外不能,以致风寒袭入,深入经脉筋骨之间,则患侧酸痛无力,屈伸不能,强伸则痛。诚如《金匮要略·痉湿?病脉证》所言:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧。”此类证候,先生用附子配独活、细辛、威灵仙、川桂枝、秦艽等以祛风寒湿邪,再参以当归补血汤以两益气血,作固本之举。如“吕,男,四肢痿软不用,但伸至膝膑,则痛不可耐,饮食二便皆需人扶持。避难来沪(1940年),营养不良,又致风寒侵袭,其效非一蹴可见。炮附块、川独活、细辛、威灵仙、川桂枝、当归、秦艽、生黄芪”。通过上述资料分析,先生用附子遍及除吐法的其它七法,并看出先生的诸多巧思,灵活非凡。上述病例,涉及湿温、温疫、温病、疟疾、痢疾、休息痢、泄泻、腹痛、痞满、吐酸、胃脘痛、习惯性便秘、咳喘、哮喘、头痛、黄疸、失眠、厥证、水肿、痹痛等肝、心、脾、肺、肾五大系证候及部分时病,以及妇女月经不调、崩漏、子肿、小儿痢疾、慢惊风、麻疹并发肺炎等病种。尤其值得一提的是先生以附子用于时病方面的案例,令人赏玩不已。更有重要意义的是为今日提倡中医治疗急症,提供了不少的指导性素材。以上归纳成阴阳两补等12种治法,尚不足以窥其全豹。例如:用温阳潜镇法治小儿受惊后入寐惊惕、用温经行血法治宫外孕、用温通排脓法治肠痈等不一而足,本文仅作初探而已。(续完)

夏红光

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