机械性肠梗阻的治疗——

杏林散人

    患者赵某，男，82岁，2002年12月10日晚由急诊科会诊。消瘦如恶病质，面黄白少华，声清而细，全腹胀满，按之坚硬如石，喘促、口干，大便不通已近十日，间有少量青黑稀便，气味臭秽，舌淡暗苔根黄腻，脉沉弦而细。腹平片示大量肠管积气，有直径约15cm的粪便块影2块，位置较高。经外科会诊无法手术，予胃肠减压，肥皂水灌肠无效，要求中药灌肠。
    当时考虑痞满燥实坚俱全，为大承气汤症，年高体弱应固护正气，不可一味纯攻，脉沉弦而细考虑阳虚（现觉应是热深厥亦深，用附子、干姜有误），处方如下：
生晒参15 白术20 茯苓20 干姜15
熟附片10 厚朴20 枳实15 生大黄12（后下）
芒硝20（烊化） 沉香8 3剂，
    每剂煎成160毫升，每服80毫升，胃管注入保留1小时后给予胃肠减压，4/日。
    1剂后大便逐渐增多，2剂后与次日晚泻下臭秽黑色稀便10余次，第3日晨复诊，患者查B超肝胆脾胰无异常，腹平片粪块已去，积气基本消失，无其它肿块（排除肿瘤等病），腹软肠通，诸症若失，查舌暗红苔根黄燥，脉转弦数。内之蕴热已减，热象达于外之象。处方去芒硝、附子、干姜、沉香，减大黄为8克，加玄参20、生地20、麦冬15，继服如上法，3剂，以观后效。
    体会：
1、热深厥亦深，误认为阳虚，错用附子、干姜，然能温通肠腑，腑通则热去，亦是误打误撞，故未误事；若能去之，改用生姜汁以通腑气，枳实、沉香水磨冲服，则效更佳矣。
2、初时苔根虽黄腻非黄燥，然大承气诸症俱在，故不可从湿热治。
3、梗阻非完全性，无穿孔等并发症，故可与少量中药入腹，待腑气通、粪块软，而后积滞可去；若用中药灌肠，因病位较高，则不能起效。
4、治前也无把握，以为必死之症，反复向家属交代病情，家属表示理解，方敢放胆一试，不想效果如斯！

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