病案一例，请各位请各位老师指教

flyingdragon

某女，40岁，胃脘部疼痛3年余，经常耳鸣，口苦，纳少，无恶心、呕吐，月经后期、量少、色浓、有血块，常年便溏，日1-2次，眠可，舌红，少苔，且有裂纹，脉细弱微数（我初涉医道，脉相可能不准，仅供参考）。病人曾在当地医院行B超及胃镜等检查，诊为“胆汁反流性胃炎”。
邀余诊治，我辨证属于肝阴虚，肝气犯胃，处方如下：
柴胡24 黄芩9 甘草3 人参9 黄芪12
茯苓12 白术6 陈皮6 当归9 麦冬6
生地6 枸杞6 沙参6 砂仁12 薏苡仁9
生姜3片 大枣3枚    水煎服 日一剂
曾数次服上方，每次大约1-2月不等，其间亦曾加减，但总体不离上方。服药后，食欲稍好转，但饮食稍多既胃脘胀满，耳鸣亦稍有减轻。但总体来说，效果不够理想。因为效果不够理想，所以病人现在已停服此方。
我是大五的学生，实在不知道该怎么处方了。该患者当辩何证？用何法？处何方？希望各位老师不吝赐教。不胜感激。
whb607568@163.com
  
  

黄岐建中汤

阳虚误作阴虚处理，所以不效了。
阴虚补阴，“和之”：柴胡黄芩……可惜不是阴虚！
阳虚补阳，“温之”：吴茱萸汤、四逆辈，或者附子理中丸出入其间。
生活料理：
忌
1、烟
2、生活不规律
3、辛温发散的/辣的
4、菘菜/白菜
5、饭中和饭后2小时内饮水（可以饭前半小时饮水，稀饭与菜汤亦在饭中饭后所忌之列）

西河柳

   古人有“柴胡劫肝阴”一说，虽然不是绝对，但你既然辨证属于肝阴虚，为何又大量用柴胡（ 24 克）？  

马原

此病在脾而不在肝。在脾者，腹胀，便溏，纳差是也；这是主证。在肝者，口苦，舌红少苔是也；耳鸣责之于火，有虚实之分，肾者责之于肾，实者责之于肝；舌有裂纹，依余之经验，多有情志重伤史。
以上舌脉与所述症状不符，请仔细望舌后再贴出。

云云

病在厥阴没有问题！
乌梅丸证。

清凉风儿

香砂六君子汤稍加疏肝之品.

五积散

[这个贴子最后由五积散在 2004/02/18 06:24pm 第 1 次编辑]

6、泄肝和胃
药物：二陈汤、黄连、吴萸、金铃子、白蔻仁。
解析：
（1）本法适用于肝之疏泄太过，横克胃土。因肝之疏泄太过，故用吴萸、金铃子泄肝。吴萸性热，川楝子性寒，临证可斟酌选用。肝气犯胃，则胃气上逆，故须降胃。黄连、白蔻均降胃气，二者亦一寒一热，临证亦须灵活选用。
（2）《王旭高临证医案·积聚门》金案“当从肝胃求治……淡吴萸、半夏、香附、川楝子、延胡索、茯苓、焦六曲、陈皮、白芍、蔻仁”；周案“肝气欲升而不得，胃气欲降而不能…法当疏运其中……半夏、橘红、青皮、莱菔子、川朴、吴茱萸、赤苓、白蔻仁”。《王旭高临证医案·脘腹痛门》沈案“肝胃气痛…治以温通……二陈汤去草，加瓜蒌皮、吴茱萸、白胡椒、当归、香附、川楝子”。《临证指南医案·木乘土》某案“肝厥犯胃入膈……半夏、姜汁、杏仁、瓜蒌皮、金铃子、延胡索、香豆豉、白蔻”。以上诸案，均可同本法参考。
（3）培土泄木、泄肝和胃二法，均为疏泄太过，一犯脾土，一犯胃土。治脾用木香，治胃用黄连、白蔻。一升一降，亦即《临证指南医案》“脾宜升则健，胃宜降则和”之义，颇堪师法。

3、柔肝
药物：当归、牛膝、枸杞、柏仁。
加减：兼寒加肉桂、肉苁蓉；兼热加天冬、生地。
解析：
（1）用疏肝理气，疏肝通络法无效时，考虑用柔肝法。前两法乃针对肝之疏泄不及，乃肝用之病；而后者乃针对肝之阴血不足，为肝体之病。
（2）当归、牛膝、枸杞、柏仁皆入肝经，为养肝之品。
（3）兼寒加肉桂、肉苁蓉。肉桂守而不走，入血分，适用于肝体为病。而吴萸辛散，走而不守，入气分，适用于肝用为病。故若兼寒象，疏肝理气法用吴萸；而柔肝法用肉桂。兼热加天冬、生地。生地入肝经，乃清肝热之要药。至于为何用苁蓉、天冬，尚有一虑。此二味皆入肾经。肝体不足时，“虚则补其母”，故补肾水以生肝木。苁蓉性温，天冬性凉，故寒用苁蓉，热用天冬。

3、清金制木
药物：石决明、枇杷叶、沙参、麦冬、玉竹、天冬、石斛。
解析：
（1）本法适用于“木火刑金”。石决明清肝。枇杷叶、沙参、麦冬、玉竹润肺清肺。肝肺既治为何又用石斛、天冬补肾呢？《临证指南医案》谓“肺热不能生水，阴愈亏而阳愈炽。”故用石斛、天冬滋肾水。
（2）本法与抑肝法区别：抑肝法适用于肝气犯肺，而清金制木法适用于肝火犯肺。故抑肝法用吴萸泄肝，清金制木法用石决明清肝。
（3）《王旭高临证医案·咳嗽门》“肝经有郁勃之热，肺家有胶粘之痰……当以平肝开郁，参清金化痰……沙参、橘红、苏子、杏仁、石决明、川贝、茯苓、丹皮、蛤壳、枇杷叶、陈海蜇、地栗”。立法用药可与本法参考。


[move]此案病在胃，不在脾，叶天士发明最详.......[/move]

五积散

8、抑肝
药物：吴萸汁炒桑皮、杏仁、橘红、苏梗。
解析：
（1）本法主治肝气上冲肺，即“木叩金鸣”。肝病传至肺，则肺失肃降。故治须降肺，用桑皮、杏仁、苏梗。至于桑皮用吴萸汁炒，取吴萸泄肝之义。
（2）《王旭高临证医案·咳嗽门》李案“肝经有郁勃之热，肺家有胶粘之痰……当以平肝开郁，参清金化痰……沙参、橘红、苏子、杏仁、石决明、川贝、茯苓、丹皮、蛤壳、枇杷叶、陈海蜇、地栗”；岑案“烦劳罢极则伤肝，肝伤则气逆而上迫，为胁痛，为咳嗽。秦氏所谓先胁痛而后咳者，肝伤肺也。治法不在肺而在肝，旋复花、桃仁炭、杏仁、川贝、苏子、冬瓜子、黑山栀、丹皮、郁金、苡仁、枇杷露”。


4、敛肝
药物：乌梅、木瓜、白芍。
解析：（1）本法主治肝风，以阴虚为主。乌梅、木瓜、白芍皆味酸收敛之品。乌梅、白芍又具补肝体之功。
（2）《临证指南医案·木乘土》朱案“此厥阴之阳化风……肝为刚脏，参入白芍、乌梅以柔之也”。可与本法参考。

杏林箫客

此肝胃阴虚之证，刘渡舟先生之《经方临证指南》一书中有专门论述。
           此患者常年便溏，非脾虚也！乃胆火下迫肠液之故也。治宜：
麦冬、沙参、百合，白芍、廿草、山药、乌梅、佛手等。君既认为是肝胃阴虚之证，为何又茯苓、白术、陈皮之属？可谓认证准确，用药不当也！

韩英

不像是阴虚，假如阴虚，服用楼主的处方则不良反应更大。