张锡纯的体质观：让中医“如虎添翼”的思路

南京陈斌

导读：体质与治疗的内在联系，是辨证论治学说中不可分割的组成部分，应当引起医者足够的重视。张锡纯在这一领域积累了丰富的经验，颇能拓宽视野，启人心智。张锡纯关于体质与发病关系的两个基本观点：一是发病与否决定于体质之强弱，二是证候特点决定于体质之类型。

让中医 " 如虎添翼 " 的思路——张锡纯体质观简介

作者 / 余国俊

体质因素在防病治病中的重要地位，向为历代医家所重视。近代名医张锡纯的体质观，得诸临床实践，语无虚发，蕴涵甚为丰富，颇有借鉴价值，兹简介如次：

南京陈斌

体质与发病

人体之正气，即抗病能力，属于体质范畴，殆无疑义。《内经》" 正气存内，邪不可干 "；" 邪之所凑，其气必虚 " 即从整体宏观上揭示了体质与发病的内在联系。

张锡纯则特别重视正气中的脾胃功能和元气两个方面。他说：" 脾胃为后天之本，能资一身。脾胃健壮，多能消化饮食，则全身自然健壮，何曾见有多饮多食，而病劳瘵者哉？"" 从来治腿疼背疼者，多责之风寒湿痹，或血瘀、气滞、痰涎凝滞……愚临证体验以来，知元气素盛之人，得此病者极少。" 而致病因素虽相同，但发病之后，临床证候却各异者，亦体质因素使然也。此乃张氏着力阐发的重心。他说：" 外感之着人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室、同时，而病之偏凉、偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也。" 如少阳病：" 其人胆中素有积热，偶受外感，即可口苦、心烦、寒热往来 "。" 凡人得少阳病，其未病之先，肝胆恒有不舒，木病侮土，脾胃恒先受其扰。" 桂枝汤证：" 乃卫气虚弱，不能护卫其营分，外感之风直透卫而入营……推原其卫气不能护卫之故，实由于胸中大气之虚损。" 又如温病：" 大凡病温之人，多系内有蕴热。" 伏气温病：" 冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热积于脏腑，而其为外感所拘束而发动，与内蕴实热者同也。"

从张锡纯关于体质与发病关系的大量论述中，不难概括出他所坚持的两个基本观点：一是发病与否决定于体质之强弱，二是证候特点决定于体质之类型。

南京陈斌

体质与治疗

体质与治疗的内在联系，是辨证论治学说中不可分割的组成部分，应当引起医者足够的重视。张锡纯在这一领域积累了丰富的经验，颇能拓宽视野，启人心智。

1、体质强壮者，刚药易为功。

张氏 " 曾治一少年，项侧起一瘰疬，其大如茄。上连耳，下至缺盆。求医治疗，言服药百剂，亦不能保其必愈……然其人甚强壮，饮食甚多，俾于一日三餐之时，先用饭汤送服煅牡蛎细末七八钱，一月之间消无芥蒂。"

又曾治一青年，热冲脑部，头巅有似肿胀，时作眩晕，医治年余无效。" 其脉洪滑，饮食照常，身体亦不软弱，"" 俾日用生石膏细末四两，煮水当茶饮之。" 共服六七斤，上冲之热即见轻。

2、体质虚弱者，外感亦可补。

如伤寒、温病邪气在表，或兼表者，皆宜汗解之。张氏体验，若 " 其人气体弱者，可用补气之药助之出汗 "（如麻黄汤加黄芪）；" 阴分虚损者，可用滋阴之药助之出汗 "（如麻黄汤加山药、北沙参）；" 阳分阴分俱虚，又宜并补其阴阳助之出汗。"

凡遇当用小青龙汤而脉稍弱，服后即以补药继之，或加人参于汤中。又如 " 其人真阴太亏，不能支持外感之热者，于治寒温药中，放胆加熟地以滋真阴，恒能挽回人命于顷刻。"

3、体质见差异，方药须权变。

张氏强调：" 人之禀赋随天地之气化为转移，古今之气化或有不同，则今人与古人之禀赋，其强弱厚薄偏阴偏阳之际不无差池，是以古方用于今日，，正不妨因时制宜而为之变通加减也。"

如大承气汤泻热通腑，仲景明言其脉迟。张氏认为：" 此乃病者身体素壮，阴分犹充足之脉 "，" 今之大承气汤如此脉象者实不多见 "。倘其脉不迟而数，或热实脉虚者，便须斟酌。如仿调胃承气汤之义，不用枳实、厚朴，" 外加生赭石细末五六钱，其攻下之力不减大承气汤原方，而较诸原方用之实为稳妥也。"

又如张氏自拟 " 醴泉饮 " 治虚劳发热，或喘或嗽，脉数而弱者，" 若其人胸中素觉短气，或大便易滑泻者。又当预防其大气下陷，用醴泉饮时，宜减赭石、牛蒡子；并一切苏子、蒌仁、紫菀、杏仁，治咳喘套药皆不宜用。"

再如张氏治疟疾，虽以柴胡为主药，但又详辨阴虚、燥热、气虚等不同体质类型。" 是以愚治疟疾有重用生地、熟地治愈者；有重用生石膏、知母治愈者；又有重用参、芪治愈者。"

治水肿，亦不可不辨体质，而袭用利水消肿方药。" 若其人平素阴虚，以致小便不利，积成水肿者，宜重用熟地黄两半，与茅根同煎服。"

南京陈斌

4、欲求病速已，务令脾胃健。

盖因 " 后天资生纳谷为宝，无论何病，凡服药后饮食渐增者易治，饮食渐减者难治。"

张氏治腿疼、腰疼、饮食减少者，用 " 振中汤 "。方中 " 重用白术以健补脾胃，脾胃健则气化自能旁达。"

治崩漏：" 一妇人因行经下血不止，服药旬余无效，势极危殆……知其脾胃虚甚……遂于治下血药中加白术一两，生鸡内金一两，服一剂血即止。"

对疮疡破后不能化腐生肌者，不可不辨体质而贸然投以八珍、十全大补汤，" 此等药若遇阳分素虚之人服之犹可，若非阴分素虚或兼有虚热者，连服数剂有不满闷烦热，饮食顿减者乎……而治疮疡者，欲使肌肉速生，先令饮食顿减，斯犹欲树之茂而先戕其根也。"

滥用温补，贻害如斯，但若反其道而行之，" 开破与寒凉并用，虽脾胃坚壮者，亦断不能久服，此其殆害尤甚也。"

5、脏腑一整体，攻补贵相宜。

对此，张氏有一段鞭辟入里的论述：" 人之脏腑，一气贯通，若营垒连络，互为犄角。一处受攻，则他处可为之救应。故用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对证之药一二味，专攻其处。即其处气血偶有伤损，他脏腑气血犹可为之输将贯注，亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之佐使，是以邪去正气无伤损。"

如张氏用 " 理冲汤 " 治妇女经闭，或产后恶露不尽，结为癥瘕者，方中 " 用三棱、莪术以消冲中瘀血，而即用参、芪诸药以保护气血，则瘀血去而气血不至伤损。且参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕…… " 不晓此中三昧者，" 唯是混开混破……服之令人脏腑之气皆乱。"

综观张氏之论治诸多疾病，无不是在辨证准确且研精覃思脏腑整体自稳调节功能的基础上，轻车熟路地遣选精专效宏，攻补相宜之方药而奏厥功的。这是张氏体质治疗经验的精华部分，空谷足音，值得我们深长思之！

本文摘自《我的中医之路》，中国中医药出版社出版。作者 / 余国俊

杏林童子

从张锡纯关于体质与发病关系的大量论述中，不难概括出他所坚持的两个基本观点：一是发病与否决定于体质之强弱，二是证候特点决定于体质之类型。
体质强壮者，刚药易为功
体质虚弱者，外感亦可补
体质见差异，方药须权变。
──从以上各条可以看出，张氏体质观的基本观点之一是认为体质有差异，差异的基本分类是强弱。若进一步推论，强者即形体壮实、正气旺盛，张氏归纳为脾胃健壮、元气充足；弱者即形体不足、正气虚弱。体质弱者若进一步分类，无非是脏腑气血阴阳的虚弱之类，其实这是内科脏腑辨证论治中常见的内容，但张氏的体质观就为王琦的中医体质学提供了某些依据。

中西医融合观

   体质，泛泛说说而已。体质，已经在辨证论治中包含了。
   体质，如果要形成学说或者理论，需要有自己的独立的原基概念、次级概念、理论构架。王琦的八种体质，使用的还是辨证论治中的“证”的概念名称，八种体质与八个证是什么关系？说不清楚！没有可操作性。

中西医融合观

  体质，是先天形成的？还是后天形成的？新生儿的体质怎么分类？如果体质具有后天的成分，请问：从几岁开始出现不同体质的差异？

中西医融合观

         以新冠病毒感染为例。体质弱的人，老年人、具有基础病的人，很快进入危重期；青年、健康人就是普通感冒，能够自愈；儿童感染比较少，甚至于没有。辨证论治就可以了，治疗方剂的不同完全以临床表现为依据。体质弱与体质强的临床表现完全不同，体质的强弱完全表现在症状体征脉象舌像、西医的各种检查报告之中了！

杏林童子

人的体质确实存在强弱的差异，也有正常体质与病态体质的不同。如按王琦教授的9分类法分类，只有平和质才是正常体质，其余3虚4实1特禀都是已经形成相关病理改变但未形成典型疾病的病态体质。那么，强弱二分法的张氏分类法中，强壮的体质之中也不一定全是正常体质，也会有病态体质，虚弱体质中就全非正常体质了。若以疾病与健康的理论概念来看，3虚4实1特禀8种体质全都属于疾病，并非健康。个人认为，中医体质问题各有认识、各有与临床辨证论治应用的经验与体会，若应用得当，能指导临床提高疗效道理就能成立，否则就不能成立。

南京陈斌

讨论一个概念，首先必须明确这个概念，明确并固定此概念的内涵与外延。否则讨论中会自觉或不自觉的出现"偷换概念"，表面上讨论的是同一个概念或同一个事物，实质上则是不同的概念或不同的事物(名同实异)。