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1、请详细填写下列条目——
性别: 男 年龄: 24 出生: 1983年9月9日时 职业: 婚否:没
身高 : 173 体重 :5 0公斤
晚上睡的晚
现在主要症状(做为治病的主要参考,请详细填写):,晚上睡觉易醒,睡眠不是很好,食欲不好,有时很饿,还没吃多少就饱了,感觉腹部很涨,有气,要是能放几个屁好象舒服点。
2,头发还是掉许多呀,头屑很多,很氧,。
3,眼有血丝,口苦,晚上尿很多,这以前是没有的.我喝水也不多
4,阴茎拨起一段时间后感觉右腹部沟又有点疼,有时感觉有前列腺液流出,
5,早泄
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状.) :冷,久坐
2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常)
面色:白无光泽
眼象:(有血丝,有干涩,胀感左,右)
舌象、舌质 颜色:(紫红,舌尖红,舌边红)
舌苔:(白,或有苔?或有裂痕?)
脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):
*左:(快,细,
*右: (快,粗,
颈(僵,痛,):目(干涩,
口(口苦有异味 睡时流口水):
口唇(深红,):
咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):
胃(胀,满,饭后加重):
腹(胀,满,硬,拒按,喜热,有膨隆):
手(抖):
膝凉,
足(凉左,右):
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(少,喜热,
食(少喜热,
睡眠(多梦,失眠为不易入睡,睡后易醒
大便一天一次,湿,粘,开始成型,后来不成性
小便(颜色白,频数晚上多,
4、请回答身体是否有如下这些症状——
(怕冷,怕风,打嗝,呕逆,恶心,牙龈出血,心烦,易恐,乏力倦怠,站立觉累,):
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5、七情何者为重——
(思虑,恐惧)
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6、 所做的检查(尽可能详细):血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁等等
以前如何治疗,所用的时间:
所用的药物(中药,西药):
疗效:
前面中医/西医所做的诊断:
以前曾患的疾病:
【该格式表且供网友间医药信息交流使用】
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--------薄涛
附:
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