[转帖]医学中西结合录 第五章 循环、造血系统疾病

阜新汪海升

第五章  循环、造血系统疾病
【概说】
一．循环概说
   
循环系统是人体中唯一无所不至的、极其活跃的、同时进行大量物质、能量和信息传递的系统。
医界至今奉行循环停止（亦即心跳停止）的死亡标准。意思是说，只要循环功能还存在，其他系统或器官功能停止，都可以看作是局部的、暂时的、可逆的。即便是不可逆的，也不会立即导致整个生命活动停止。一旦循环停止，人的生命活动就不能再延续或恢复了。
可见，循环存在与否，是生与死的充要条件。
之所以如此，是因为机体的一切器官和组织，都必须有起码的血液供应才不至于“死”——缺血坏死。其中最要害的器官心脏本身和脑，更是不可须臾或缺血液供应。比如，皮肤可以耐受血供停止两三天或更久；四肢供血完全停止不超过2小时，也不会坏死。一旦恢复血液供应，就会完全恢复；断肢在2℃保存10小时左右，还能再植成活。而大脑供血停止3、4秒钟就可能昏迷，停止20秒钟以上，即便再恢复血液供应，也很难完全恢复。至于心脏，一旦完全没有血液供应，就意味着心跳骤停而且一般是不可逆的。
普通人奉行呼吸停止的死亡标准。其实，呼吸停止几分钟甚至十几分钟（包括不用人工呼吸），还有可能不死。循环停止十几秒钟，复苏成功的机会就很小。假如不是单纯的心跳骤停——其它系统也有严重问题——复苏的希望更为渺茫。总之，一旦循环停止，一切生命活动就迅速结束。
由此可见，循环系统之重要。
读者或问：不是说神经系统对人体的生命活动最重要吗？
答：是的！从社会学的角度看人体，神经系统——特别是大脑皮质尤其重要。大脑皮层功能严重丧失者，不能被视为社会意义上的人。
从生物学角度看人体，神经系统——特别是中枢神经也是最重要的。人体的高级、复杂功能（如反射、随意运动等保证机体内外协调的功能），首先靠神经系统实现。
但是，如上所说，人体的一切器官和组织，都必须有起码的血液供应才不至于“死”。其中最要害的器官心脏本身和脑，更是不可须臾或缺血液供应。目前最常见、对人类生命危胁最大的的心脑血管病就是这些地方的循环先出了问题。于是，即便就整体高级生命活动而言，循环的重要性也仅次于神经。对人体局部或基本生命活动来说，则循环比神经更重要。
血液循环无所不至，它的异常可使全身各系统、器官和组织出现病态。反过来，其他一切系统、器官的异常也都可以引起循环系统疾病。
由于与外界没有直接接触，而与体内关系非常密切，循环系统疾病以“内伤”或内源性疾病为主。
循环系统疾病，特别是高血压、动脉硬化及其各种并发症已经成为当代社会的流行病。此类疾病一般病程很长，难以根治，急症多，死亡率高，致残率高，对中西医来说都是严重的挑战。
值得特别提出的是：循环系统疾病，特别是当代流行病，其病因和发病环节很复杂。病因以社会、心理和遗传因素为主。单靠医学界，特别是单靠治疗远远不足以解决问题。面对当代流行病的挑战，除了动员全社会努力预防之外，我国医学界应该尽量发挥中西医结合的优势。

阜新汪海升

王某，女，38岁，威县李寨村人，2002年7月28日就诊。
40天前，患者因为严重的环状痔多处血栓形成就诊手术治愈。当时即有轻度贫血。实际上，她因为经常痔疮出血，总是有点贫血。目前明显贫血貌，自觉食少、乏力，失眠。处理如下：
当归10g、白芍15g、川芎10g、熟地15g、党参10g、黄芪15g、陈皮10g、川朴5g、茯苓10g、桂枝15g、陈皮10g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日一付。
人参健脾丸12克日2次；补中益气丸9克日2次。
力勃隆4片日3次饭后服
嘱服煎剂5日后即只服成药和力勃隆。
按：此案有肯定的慢性失血因素，不必做检验。不用煎剂也可。照用十全大补也可。最好略加理气消导药。

阜新汪海升

　　案2：失血性贫血
　　
　　本村村民某，女，50岁，2006年11月10日初诊。
　　贫血约20年，起初因为产后大出血所致。近三四年，主要因为月经过多。自称常常不足20天即来一次月经，每次月经量都很大，以至于不敢活动。我早就发现她总是面色苍白，但她从未因此求治。近半年她经常服用大量的雌激素或避孕药（类似雌激素），完全无效，还影响食欲。（按：有的人服用小剂量己烯雌酚即可引起严重呕恶不能食）。3天来又胸胁两肋酸痛胀满。体型中等，面目苍白而虚肿，即呈典型的贫血面容。脉象滑弱，舌淡有裂纹。
　　处理如下：
　　当归10g、白芍15g、川芎8g、熟地15g、党参10g、黄芪15g、白术5g、苍术5g、川朴6g、乌药6g、益母草15g、香附10g、陈皮15g、茯苓10g、半夏8g、三仙各10g、甘草4g、生姜20g。常规水煎日一付。
　　逍遥丸6克日2次；补中益气丸9克日2次；香砂养胃丸6克日2次。
　　力勃隆3片日3次
　　11月15日再诊：胸胁酸满胀痛消失。面色略见红润。脉转滑大，舌如前。继续服上方。
　　11月20日三诊：病情大好。面色接近常人。自称全身舒适，食欲大好。近2日来月经，量很少。脉象大体正常，舌裂纹变浅。仍守上方。
嘱5日后即可停服煎剂，但成药和西药继续服用40天左右。

阜新汪海升

案1：胃切除术后贫血
　　
范某，男，威县方营村人，2004年74岁，两次因贫血就诊。
查既往记录，初诊是2001年5月17日。当时自述，2000年秋天做胃息肉手术，至冬天发病，一直贫血。无腹胀服泻，但不欲食、乏力。曾经多次做消化道造影和胃镜，未见异常。近日在县医院诊为黄疸。察患者面色和结膜苍白，巩膜无明显黄染——老年人常有结膜下脂肪发黄。腹部无明显包块和压痛。脉滑，舌淡嫩苔少。一周前化验Hb68g/L，总胆红素18mmol/L。
　　显然，县医院诊为黄疸的依据只有总胆红素，但是，即便不考虑化验误差，这个结果也只是在边沿，而贫血比较重则确凿无疑。再考虑到患者没有肝胆疾病的症状和既往史，黄疸大体可以排除。可见，化验结果有时会干扰诊断，把没有经验的医生引入歧途。
那么，贫血是什么原因呢？
患者胃息肉手术的术式不太清楚。不过，术后多次做胃镜，显然是怀疑癌变，提示当初就是按恶性息肉做的胃次全切除。然而并无癌变，很可能当初的手术就是不必要的。于是，患者的病都可能是“治”出来的。贫血应该是胃切除的结果。假如一味治黄疸，就是告知患者还有肝胆疾病。他的精神负担更重。读者必知，这个患者按中医辨证施治，不宜使用清热利疸法。那样治，必然越治越重。
　　上面的讨论是为了提醒读者：在直观检查结果和化验结果之间，宁可相信自己的感官。特别是不必做那么多理化检查。目前，高新尖的检查做得太多了。
　　总之，我没有去管可疑的黄疸，而治贫血。
处理如下：
　　人参健脾丸9克日3次
　　香砂养胃丸9克日3次
　　力勃隆4片日3次（饭后服）
　　维生素B12100mg肌肉注射日1次
　　煎剂开的就是十全大补汤加三仙各10、枳实8。
这样的治法似乎有点撒大网。不过，力勃隆（按缺铁性贫血治当首选）和维生素B12（按巨幼细胞贫血治当首选）都是极经济、简便、副作用少的药物，而且无论主要原因是什么，同用都不算错误。再加上中药，疗效应该更好。
果然不出所料。
　　5月23日再诊：食欲大好，精神好，贫血貌略如前，脉见洪象，舌象略如前。血压100/50mmHg。继续按上方治疗10日，患者基本康复。
　　2004年6月17日：旧病复发，并说3年前曾经因为同样的病情就诊且迅速痊愈。于是查找记录。上述内容即根据记录讨论。此次发病仅一周，处理如前，迅速痊愈。
　　2005年9月9日：贫血不明显，但近来食欲渐差。患者又补充说：2003年曾经因此就诊，服药2付即大好。仍守前方。
　　2007年4月10日附记：今天患者的外甥就诊，谈及2001年范某病重就诊前的情况。原来，当时医院已经告知家属患者是癌瘤晚期，放弃了治疗。病家已经准备好了后事，就诊于我不过是免免后悔而已。没想到疗效很好。最近，患者还能做轻体力劳动。

阜新汪海升

【概说】
　　
　　贫血特指血液内的血红蛋白低于正常——一般低于100g/L即诊为贫血。血红蛋白只存在于红血球内，所以，贫血也就是红细胞低于正常。不过，贫血患者的红细胞有的大，有的小，所以，低血红蛋白和低红细胞不总是成正比。
　　按病因不同，贫血分为：
　　失血性、缺铁性、维生素B12缺乏（巨幼细胞贫血）、营养不良性贫血和再生障碍性贫血等。其中以缺铁性贫血最常见。20多年前，婴幼儿多见巨幼细胞贫血。近年来，由于生活水平提高，远远少见。
　　除非很严重——血色素低于50g/L——失血性贫血与缺铁性贫血治疗原则无区别。即都以补铁为主，同时补充其他营养，特别是改善食欲，增加蛋白摄入，因为血红蛋白就是蛋白和铁的化合物。实际上，补充铁剂，改善营养，增加蛋白摄入，对各种贫血都是必要的。
　　巨幼细胞贫血是一种很特殊的贫血，维生素B12或肝制剂是最有效也几乎是唯一有效的药物。疗效好的患者，可以在4日内大好。此时血色素不可能正常，但患者的自觉症状可以基本消失。使用维生素B12超过一周，仍无明显好转，即可排除此病，即可以用维生素B12做诊断性治疗。
营养不良而导致贫血，必然有其它严重营养不良。此时热量摄入不足，患者不但低血红蛋白、缺铁，也缺乏维生素等。血清白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）和前白蛋白（PAB）是监测营养状况的良好指标（按：血清蛋白低时，营养已经很差），故血清蛋白也必然低。旧时，有些人生活贫苦，饮食太差，经常处于饥饿或半饥饿状态，很容易患此病。目前很少见。只有某些严重影响进食或严重消耗的慢性疾病，可以出现这种情况。治疗时自应兼顾影响进食的疾病。
中医治贫血，可以从字面理解——用四物汤就有效。考虑周到一些，应同时补气。最简单的方子，只须当归、黄芪两味——当归补血汤。用十全大补汤更好。严重营养不良时，最好加上阿胶或鹿角胶。
但须知，中医所谓补血，不限于促进造血，也不限于治疗血虚，而是补血肉。故较重的营养不良——羸弱消瘦，即可使用补血法。血属于气，中医认为补血必先补气，道理在此。
又须知，中医也早就用铁剂治贫血，如《金匮要略》中就有“硝石矾石（礜石？）散”。
经文是：硝石矾石散方
硝石 矾石（烧）等分
右二昧，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。
后人对此方中的“矾石”是什么看法不一，从服药后“大便正黑”可以断定，必属铁剂。俗称此种贫血为“黄胖病”。不过，古人对贫血的认识不够深刻，有时会与黄疸相混。

阜新汪海升

贫血
案1：胃切除术后贫血     案3：失血性贫血
案2：失血性贫血

阜新汪海升

案6：久用丹参等严重气虚
张某，女，55岁，威县王王目村人，2007年5月28日初诊。
心悸、乏力、气短数年，渐重，近数月尤其严重。自称本人和丈夫为自己切脉即多见结代。患高血压约20年，正在服复方降压片和消心痛各1片日2次。此次加重前曾经服用丹参滴丸等2月，其间心悸、乏力、气短加重。又服中药10余服，每次都有腹泻。服完后心悸等似乎略好。已经停用丹参滴丸2月，病情不见好转。体胖，神倦，面色青黑粗糙，口唇尤重。微喘，说话气不足息。饮食、二便、睡眠可。从来没有下肢水肿。脉轻取不及，中取滑弱，不任重按，无结代。舌淡紫苔白润。血压100/80mmHg。嘱不要再服丹参及其制剂。降压药改为日1次。其余处理如下：
人参10g、党参10g、黄芪15g、五味子10g、白术5g、苍术5g、当归8g、白芍15g、川芎8g、熟地15g、附子10g、桂枝20g、茯苓10g、陈皮20g、三仙各10g、生甘草4g、生姜20g。常规水煎日一付。
人参归脾丸克日次；金匱肾气丸克日次
6月2日再诊：自觉大好。面色略见红润，不再青紫粗糙，但口唇仍暗。脉仍不任重按，未见结代。舌可。血压120/80mmHg。守前方。
按：患高血压20年，心脏无疑有了问题。但患者的表现不是心衰——完全没有下肢水肿，此前也没有过。患者有3个儿子，必然家庭负担很重，心悸、乏力、气短等与过劳有关。但服用丹参滴丸后加重，说明气虚与药物有关。不知道前医开的中药为什么每次都见腹泻。一般说来，服泻也会加重气虚。该案可以照用炙甘草汤。服上方后，自觉大好，血压正常，故上方疗效也满意。

阜新汪海升

案5：停用丹参心绞痛好转
刘某，女，66岁，威县王高寨人，2004年9月30日初诊。
患者是来看尿频的。她曾于2002年农历11月底患脑基底动脉梗塞住院。急性期过后，除说话不很清楚、大口喝水困难之外，又有比较严重的尿频。当时曾经派人来求方子。服药后曾经大好，我已经忘记了，这次就诊才说起。
目前患者勉强可以自理生活，但行动迟缓，精神淡漠，面色萎黄。
使我意外的是，患者六脉皆无。再诊耳前动脉、足背动脉，也完全不见博动。然而，家属说，她从40来岁就有高血压，至今还在服用有关药物。血压130/80mmHg。
高血压而脉微细者不很少见，完全无脉者在我这大约是第三次经验。
患者还偶尔发作典型的心绞痛——胸骨后闷痛向左臂尺侧放射，用消心痛有捷效。
值得注意的是：家属说从前服用复方丹参片时，心绞痛发作频繁。停用后，明显减轻。目前患者显然有严重气虚，此种气虚至少和久用丹参有关。心绞痛减轻应该也和停用丹参片有关。
此次处理见高血压病案9。
谨再次提请同行注意：
由于高血压及其合并症心脑血管病非常多见，目前活血化瘀中药，特别是丹参和丹参制剂使用偏滥。请注意久用或大量使用丹参会破气。患者主要表现为面色苍白或萎黄、心慌乏力。若有冠心病或脑意外后遗症，都会加重。我几乎从不用丹参及其制剂，希望读者使用时要适可而止。除丹参外，其它活血化瘀药，也要想到它们的破气作用。

阜新汪海升

    案4：久服丹参致严重气虚
　　
郑某，女，58岁，威县邵固村人，2004年12月1日初诊。
　　患高血压八九年，常服降压西药和复方丹参片、丹参滴丸等。近一年来常感心悸、发冷，又乏力多困，肩背酸沉。在县医院和县中医院诊为“颈椎病”，已经作牵引、按摩、针刺月余，无明显疗效。近日按“颈椎病”服中药6剂，症状亦无改善。经人介绍，专程就诊。
查一般情况尚可，但面色晄白，脉象沉细，舌稍淡而胖，舌象大体正常。血压130/70mmHg。
患者的表现是心、脾、肾气虚，以心脾两虚为主，除久服丹参外，无其他明显原因。嘱停用丹参片和丹参滴丸，服用下方。
党参10g、黄芪15g、当归10g、白芍15g、熟地15g、川芎6g、茯苓10g、五味子10g、白术5 g、陈皮10g、附子8g、桂枝20g、甘草5g、川朴5g。常规水煎日一付。
金匱肾气丸、人参归脾丸各9克日3次。
12月6日再诊：诸证悉减，脉象沉而不细，舌象正常，血压如前。处理同前。
12月11日三诊：诸证悉退，脉象稍弱，血压如前。嘱继续服上方5日，而后只间断服成药，不要再服丹参片和丹参滴丸。

阜新汪海升

案3：久服丹参冠心病加重
外甥之岳母，威县王高寨人，1992年就诊时约60岁。
近一个月来常发作胸闷、胸痛并心慌乏力。使用速效救心丸可迅速缓解，但发作日趋频繁且心慌乏力日渐加重。虽然作过心电图，诊为冠状动脉供血不足，近来却因为儿媳患严重甲亢，变得性情古怪（类躁狂症），举家不安。加之治疗花费颇多，顾不上自己的病，只坚持服用丹参片。
患者体瘦面白，脉象弦滑略数，舌淡苔白。血压140/90mmHg。
这样的家庭条件不宜服中药煎剂。于是嘱咐立即停用丹参片，开人参归脾丸、金匱肾气丸如上案。
数日后，外甥来取药，称患者诸证悉退。
使我惊异的是：2004年在外甥家见到她，说服上方后一直未犯。故仍在间断服用上方。