心阳虚

中西医融合观

       2  心阳虚-心脏神经官能症，以形寒肢冷为特点。

         心阳虚与心阳虚证是不同的概念。心阳虚是病机概念，他存在于许多证以及许多病机之中，诸如：胸痹、四逆证、痰饮、血瘀等等病机之中。心阳虚证是一个证型或者证名，是一组症状与脉象、舌象的有机组合。虽然心阳虚证有许多证型，但是每一个证型都有一组相对固定的症状与体征（舌象、脉象），在西医学里，能够找到相应的病理状态；而心阳虚作为病机，心阳虚是指心之阳气不足，虚寒内生所引起，临床以胸闷胸痛，心悸冷汗，恶寒肢冷为主要表现的证候。常见于心悸、胸痹、奔豚气及现代医学的心律失常、冠心病、充血性心力衰竭、休克等疾病，在西医学里很难找到相应的一个具体的病理学证据。
面色恍白，心胸憋闷，心悸，心中空虚，惕惕而动，形寒肢冷，气短息促，自汗，倦怠无力。舌淡苔白，或舌体胖嫩，脉细弱或结代或迟。见于：心悸，怔仲，厥心痛，真心痛，虚劳。西医见于心脏神经官能症，水电解质紊乱，心脏病，心肌病，心肌炎等的早期或者轻型。除了心气虚的症状外，如果还有四肢厥冷，大汗出，心悸加重，甚至昏迷不醒，脉微欲绝，多见于心力衰竭或休克等病症。
心阳虚证是心中阳不足，气血失于温运而出现的一系列症状的概称。是心气虚的重症，可以由心气虚演变而来。
病因   本证多由久病体虚，年老脏气虚衰；或汗出太过，耗伤阳气；或素体禀赋不足引起心阳不振，不能温运气血；或思虑过度，劳伤心神以致心阳不足，阴损及阳，耗伤阳气而形成。
表现症状  心阳虚衰，温运失司
1、心阳不足多因久病体弱，年高脏气虚衰；
2、汗出太过，耗伤心阳；
3、禀赋不足，而致心阳不振，不能温运气血；
4、思虑过度，劳伤心神而致；
5、心阴亏耗日久，阴损及阳，导致心阳不足。
心阳虚证的病位在心，多数虚证，常可影响肺、脾、肾三脏功能。当导致病理产物痰饮、淤血的产生后则为虚实夹杂的证候。
治法   温通心阳，回阳救逆。
方药：桂枝甘草汤加减或四逆汤加减。
附子、肉桂、干姜，五味子，桂枝等。
      （一）《伤寒论》中的心阳虚证
（1）桂枝甘草汤证
（2）桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
（3）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
（4）桂枝加桂汤（欲做奔豚）
        （二）《金匮要略》中的心阳虚证、心肾阳虚证、
（1）奔豚气  苓桂甘枣汤；桂枝加桂汤。
（2）胸痹，阳微阴弦，（见胸痹-心绞痛证态）另外还有真武汤证（心肾阳虚）、苓桂术甘汤证（心脾阳虚）等等。
     这是典型的、具有代表性的证，实际上还有许多。

中西医融合观

        （一）《伤寒论》中的心阳虚证
（1）桂枝甘草汤证
（2）桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
（3）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
（4）桂枝加桂汤（欲做奔豚）
         心阳损伤-电解质紊乱心功能障碍证态
        【中医别名】心阳虚证，心阳虚神志证，心阳虚奔豚证，奔豚证，心阳虚欲作奔豚证，欲作奔豚证，心阳虚心悸证，心阳虚烦躁证，桂枝甘草汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、太阳阳虚心神失守证，桂枝去芍药加牡蛎龙骨救逆汤证、太阳阳虚心神浮越证，茯苓桂枝甘草大枣汤证，桂枝加桂汤证、太阳阳虚水气上冲证。
【临床表现】心悸欲按，胸闷或心中有空虚感，气短，脉虚弱。
【证态概念】这是一大类病理状态，与失盐失水、水电解质紊乱有关。由于中医的“心”具有西医循环系统与中枢神经系统两大功能，所以心阳损伤证包括循环系统功能障碍与神经系统功能障碍两种临床表现。实际上水电解质紊乱可以引起全身各个系统的功能障碍。
源于《伤寒论》       
64  发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
桂枝去皮，四两、甘草炙，二两、右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
解说：中医认为发汗过多，阳气损耗过多，导致心阳虚而引起心悸不安，西医认为发汗过多引起很轻度的水电解质紊乱，导致心率不齐或心脏博动增强、加快，引起心悸的感觉。21条，太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。发汗后机体主要是失水、失钠，腹泻后机体失水、失钾，还会有肠道蠕动障碍和酸中毒。桂枝甘草汤证的心悸只是误用汗、下法的病理过程中的一个状态，单独出现的可能性比较少，而且病情比较轻，持续时间比较短，只要水电解质紊乱一旦被纠正，心悸就会消失。
桂枝具有镇静、镇痛、抗惊厥作用；解热作用；扩张皮肤血管改善外周循环作用；促进胃肠蠕动兴奋唾液腺等健胃作用。甘草具有抗心律失常的作用、具有肾上腺皮质样作用。桂枝甘草合用，应当具有（或者帮助机体的自我调节功能）纠正轻度低血容量状态和水电解质紊乱的作用、改善心悸的感觉。水电解质紊乱的发生发展是一个连续的动态变化过程，其中的证、病理状态、证态也是一个连续的动态变化过程，所以，方剂的变化，方剂加减的变化也可以看作是一个连续的动态变化过程，这样来看桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、真武汤，以及前面讲过的芍药甘草汤、四逆汤、干姜附子汤等，它们都是水电解质紊乱过程中不同阶段的不同表现及其治疗方法，这些方剂与心阳虚相关联。
（1）桂枝甘草汤证
　　   发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）
　　桂枝四两，去皮  甘草二两，炙
　　上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
      过汗损伤心阳的证治。
      汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。发汗过多，则心阳随液外泄，必损伤心阳，而致心脏失去阳气的庇护，则空虚无主，故心中悸动不安，而欲得按。借叉手冒心之按，安定心悸之症，此乃外有所护，则内有所持之故，即虚则喜按之意。治用桂枝甘草汤补益心阳。
     本证的病机为心阳虚，临床所见证候特征为心下悸动，或空虚或空悬感，脉微缓或结，苔白，常伴有体瘦乏力、短气或心前区憋闷不适等。从原文分析“发汗过多”是叙病因，“叉手自冒心”是叙病情，“心下悸欲得按”是叙病症，“桂枝甘草汤”是叙治法。
（2）桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
伤寒论118条
[原文]
    火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。　　桂枝一两，去皮  甘草二两，炙  牡蛎二两，熬  龙骨二两
    上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。
    烧针劫汗，一则可迫汗液外泄而损伤心阳，二则又可使人发生惊恐而心神不安。今因烧针又行攻下，一误再误，损伤心阳，致心阳虚不能敛养神气，使心神浮越，产生神情不安等症状，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
   本汤以桂枝、甘草补益心阳，甘草之量大于桂枝，意在误下中气损伤，用甘草补土益气；龙骨、牡蛎重镇收涩，潜敛心神以治烦躁。四药共奏温复心阳，潜镇安神之效。
      本证与上条心阳虚的“心下悸”证有轻重之别。前者为发汗过多，损其心阳所致，以心悸欲得手按为主要表现，尚属较轻。本证则由误用火疗而复下之，致心阳虚损，心神浮越而成，临床以烦躁为主要表现，病势较重。使用本方不限于因烧针之误，只要具备心阳虚烦躁证的病理，就可选用。
    （3）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
     伤寒论112条
[原文]
     伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。       桂枝三两，去皮  甘草二两，炙  生姜三两，切  大枣十二枚，擘  牡蛎五两，熬  蜀漆三两，洗去腥  龙骨四两。
      上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨。
      “伤寒脉浮”，谓其病在表，“医以火迫劫之”，指用火疗迫劫取汗；“亡阳必惊狂、卧起不安”，因汗为心之液，阳为心之神，汗出过多，心阳随汗外泄，阳虚不能养神，则心神浮越不敛，故发生惊狂，卧起不安。治用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
     本汤用桂枝汤加减而成。桂枝汤去芍药之酸苦阴柔，而取桂枝甘草相配，以复心阳。亡心阳之证，常伴有浊痰凝聚，影响神明，故加蜀漆(常山之苗)以消痰。因心神浮越较重，故用重剂之牡蛎、龙骨潜镇心神，止惊狂。因此属火劫之逆为病，故方名“救逆汤”。
    　此亡阳，是亡心阳。在病机与治疗上，它与亡肾阳、亡卫阳有所不同，临证时应区别。亡心阳者，乃因火劫迫汗，心神飞越，见惊狂、卧起不安，治当补益心阳，镇静安神，方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨场；亡肾阳者，乃因发汗过多，肾阳耗损，见心惊、头眩、厥逆下利、脉微细、筋惕肉目闰，治当温肾回阳，宜真武汤或四逆汤；亡卫阳者，乃因汗出过多，表阳虚衰，见漏汗不止、恶风寒、小便难、四肢微急，治当固表回阳，宜桂枝加附子汤。
        仲景治心阳虚弱，桂枝、甘草为必备之药。如心阳虚为主时，皆用桂枝、甘草，辛甘化合，补益心阳。心阳虚三方证：桂枝甘草汤证，心悸欲得按，为心阳虚之轻证；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，烦躁、心神浮越，为心阳虚损较重证；桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤证，惊狂、卧起不安，为心阳虚最重证。
（4）欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之
65  发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
茯苓半斤、桂枝去皮四两、甘草炙二两、大枣劈十五枚、右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
解说：本条为汗后心阳虚损，下焦水气欲上逆所致。病情比64条更进一步，由于水电解质紊乱失钾、失钠而引起胃肠平滑肌功能紊乱以及腹直肌痉挛的表现。
（5）《伤寒论》必发奔豚
117  烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。
桂枝去皮五两、芍药三两、甘草炙，二两、生姜切，三两、大枣擘，十二枚、右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。
    桂枝汤对胃肠道功能具有具有双向调节作用，“奔豚气，气从少腹上冲心者”如果理解为胃肠道异常的逆行蠕动，那么，桂枝加桂汤能泄奔豚气，就能与西医的理论一致。奔豚气是病人自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病症，多见于现代医学的胃肠神经官能症。当胃肠功能紊乱，发生逆行蠕动时结肠内的气体就会逆向向上传递，这样引起的奔豚气，是桂枝汤的适应症。在外感病中与水电解质紊乱相关。（参考：伤寒论现代解读）
仲景治心阳虚弱，桂枝、甘草为必备之药。如治心阳虚证时，皆用桂枝、甘草补益心阳，最具代表性的方剂有桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。  

中西医融合观

        （二） 《金匮要略》中的心阳虚证、心肾阳虚证、
（1）奔豚气  苓桂甘枣汤；桂枝加桂汤。
    （2）胸痹，阳微阴弦，（见胸痹-心绞痛证态）另外还有真武汤证（心肾阳虚）、苓桂术甘汤证（心脾阳虚）等等。
《金匮要略》奔豚气病脉证治第八(全文)
论二首 方三首
师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。
奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。
奔豚汤方
甘草 芎穷　当归各二两 半夏四两 黄芩二两 生葛五两 芍药二两 生姜四两 甘李根白皮一升
右九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。
发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。
桂枝加桂汤方
桂枝五两 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚
右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。
发汗后，脐下悸者，欲作贲豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤 甘草二两（炙） 大枣十五枚 桂枝四两
右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。（甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之）
可以看出奔豚气病有两种含义：1  外感热病中的奔豚气，使用桂枝加桂汤方、茯苓桂枝甘草大枣汤方 ，是指感染病中的水电解质紊乱；2  《金匮要略》中的奔豚气，使用奔豚汤方，是指胃食管反流。这两种病理状态都是胃肠道逆蠕动引起的。
奔豚气，有因惊恐忧思损伤肝肾，结甚之气冲逆而上;亦可下焦素有寒水，复因汗出过多，外寒侵袭，汗后心阳不足，肾脏阴寒之水气乘虚上逆，以致气从少腹上冲，直达心下。本证发病，多与心、肝、肾三脏有关，并与冲脉的关系尤为密切。
本证主要是由于七情内伤，寒水上逆所致。其上冲之理与冲脉有联系，因冲脉起于下焦，循腹部至胸中。其病理是由下逆上，而有气、寒、水之别。气逆多由情志所引起，证候表现亦常有情志不能之状，寒水则由于阴盛或阳衰而引起。但气、寒、水三者又有密切的联系，水因寒凝，而寒水之逆又莫不因于气。故理气降逆为治疗本证的主要法则，可根据证候，结合使用。
可见于现代医学的神经官能症、冠心病等有类似症状者。
临床表现
临床以自觉气从少腹上冲胸咽为主要症状特征。发作时，常伴见腹痛、胸闷气急、心悸、惊恐、烦躁不安，甚则抽搐、厥逆，或少腹有水气上冲至心下，或兼有乍寒乍热等。
辨证施治
1.肝肾气逆型
证候：自觉有气上冲咽喉，发作欲死，惊悸不宁，恶闻人声，或腹痛，喘逆，呕吐，烦渴，乍寒乍热，气还则止，常反复发作。舌苔白或黄，脉弦数。治则：肝理气降逆。主方：奔豚汤（张仲景《金匮要略》）加减。方药：李根白皮、黄芩、葛根、白芍、当归、川芎、法半夏、生姜、代赭石、甘草。水煎服。
2.寒水上逆型
证候：先有脐下悸动，旋即逆气上冲，心慌不安，形寒肢冷，苔白腻，脉弦紧。治则：温阳行水，理气降逆。主方：茯苓桂枝甘草大枣汤（张仲景《金匮要略》）加减。方药：茯苓、桂枝、炙甘草、大枣5枚，吴茱萸、法半夏、生姜。水煎服。
西医  胃食管反流（GER）
     反流性食管炎（RE）是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变
反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管黏膜的结果，而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和LES功能失调；反流性食管炎者多伴有胃炎。十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍，故并发本病也较多。肥胖、大量腹腔积液、妊娠后期、胃内压增高以及烟酒药物等因素均可诱发该病。与心身疾病相关。
临床表现
1.食管炎的严重程度与反流症状无相关性。反流性食管炎患者表现有胃食管反流的典型症状，但也可无任何反流症状，仅表现为上腹疼痛、不适等消化不良的表现。严重的食管炎患者临床表现并不一定很严重。临床可以表现为神经官能症、死亡恐怖症等。
2.典型症状表现为胸骨后烧灼感（烧心）、反流和胸痛。烧心是指胸骨后向颈部放射的烧灼感，反流指胃内容物反流到咽部或口腔，这是具有诊断意义的特异性症状。反流症状多发生于饱餐后，夜间反流严重时影响病人睡眠。严重者每次发作都痛不欲生，饮食稍不注意，肚子就开始绞痛，有死亡恐怖感。
3.疾病后期食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻，但出现永久性咽下困难，进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。
4.严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。
鉴别诊断反流性食管炎常与下述疾病相混淆：
1.食管癌    食管镜检及X线吞钡检查可作鉴别。
2.消化性溃疡    常呈慢性、节律性、季节性与周期性发作，X线钡餐及胃镜检查在胃或十二指肠球部可见溃疡病变。
3.心绞痛    最常见的就是反流性食道炎引发胸闷、胸痛，所以把食道炎误认为是心脏病。食管炎的胸骨后疼痛与心绞痛可单独存在，有时同时存在，均可用硝酸甘油等缓解，鉴别很困难。假冠心病表现：没有明显诱因的胸闷、胸痛，服用速效救心丸等治疗冠心病药物后，效果不佳，甚至症状越来越严重，特别是在晚饭后就更难受了。平时多有烧心反酸。
4.癔症球
是指病人主诉喉部有异物感，不能起始吞咽，有堵塞感，临床检查未见器质性病变。认为是胃部高位反流造成食管上部刺激所致。有时为少数病人的仅有的症状而导致误诊。
并发症
本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液尚可侵袭咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之Delahunty综合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。
近年来的研究已表明GER与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关。反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。
胃食管反流临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床表现难以区分生理性胃食管反流或病理性胃食管反流。目前必须采用综合诊断技术。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到胃食管反流存在的可能性，必须针对不同情况，选择必要的辅助检查，以明确诊断
有些病人出现死亡恐怖症，发作时，除精神极度紧张之外，还伴有明显的植物性神经系统症状，如心悸，气急，尿意频频，四肢颤抖，汗流不止等；恐惧往往与焦虑等症状混合在一起，比如死亡恐怖症更多的表现为对这一自身将来遭遇的焦虑，导致自主神经功能障碍。
        小结：心阳虚证在心脏神经官能症的基础上，兼有畏寒肢冷，有以下几种情况：1  水电解质紊乱，失盐失水，有效循环量下降，心律紊乱；2  电解质紊乱，胃肠逆蠕动；3  反流性食管炎；4  胃肠道粘膜下水肿或者胃肠道积液，引起胃肠道逆蠕动。

中西医融合观

       心气虚-心脏神经官能症证态，以神经衰弱为主要表现。
        心阳虚-心脏神经官能症，以形寒肢冷为特点。