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发表于 2007-1-25 10:06:14 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
1、请详细填写下列条目——                  
  性别: 男    年龄:   24    婚否:否
    体形:  消瘦
               

  有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫,熬夜等等):手淫
  现住址(具体到市,县):
  现在主要症状(做为治病的主要参考,请详细填写):
睡眠不好,肠胃不好,夜里出汗,
手脚经常出虚汗,冰凉,
但又经常上火,口腔溃疡,嗓子疼。
有前列腺炎
  主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状.) :
  2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常)
          面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):无血色
                 
          眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右)有时有血丝
          舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?)
          舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):
          舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?)
          脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):
          *左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?)细
          *右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?)细
          头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):
          颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右):
          耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):
          鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):
          口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味??肿痛?睡时是否流口水?):溃疡
          口唇(红润,淡红,,淡白,苍白,青黑,,口疮):干裂,深红
         
          呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?,酸水,干呕而不吐):
          咽(,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):干
          胸(满,闷,胀,痛,热,凉):
          乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):
          胁(胀,痛,热,凉,左,右):
          心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):
          心下(满,堵,胀,烧,痛):
          胃(胀,痛,满,酸,,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):凉
          腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):
          肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):
          臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):
          手(,热,干燥,,麻,抖,部位?左,右):凉,出汗
          背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):
            
          腰(酸,重,,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间?):累或者凉时有时候痛
          外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):
          腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):
          膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):
          足(痛,麻,胀,,热,,左,右):凉,出汗
          足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):
          足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):
                 
  3、请选择与下列项目对应的身体状况——
             饮(多,少,喜凉,,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):喜热
             食(多,喜凉,,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):少,喜热
             睡眠(,少?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):多,平时易困倦,睡后易醒
             大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):
             小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿??有无灼热感?小便时有无?通畅否?气味有无异常?):次数多,有时有浑浊,疼痛
             皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?)
      ★女性还加以下几条:
            月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):
            白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):
            胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)

  4、请回答身体是否有如下这些症状——
     (发热,,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):出汗,怕冷
     --------------------------------------------------------------------------------
  5、七情何者为重——
     (喜悦,愤怒,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)忧郁,
         -------------------------------------------------------------------------------
  6、 所做的检查(尽可能详细):血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁等等
         以前如何治疗,所用的时间:
         所用的药物(中药,西药):
         疗效:
         前面中医/西医所做的诊断:
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发表于 2007-1-25 21:09:45 | 只看该作者

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归纳一下:‘男、睡眠不好,肠胃不好,夜里出汗,手脚经常出虚汗,冰凉,但又经常上火,忧郁,
‘口腔溃疡,嗓子疼。’面无血色、脉细、咽干、喜热饮、怕冷,喜热食、易困倦,睡后易醒。’
是否少阴寒化证、四逆汤证?
请中医前辈指点。


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