肺心病导致多脏器衰竭病例一一

杏林散人

    现病史：患者男性，77岁，主因反复咳喘30年，间断浮肿1年，加重伴心悸、纳差、乏力1周于2003-05-20 22：30入院。患者30多年前出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，伴喘息，每于冬春季节加重，每年持续2-3个月，病情反复发作。后发展为“幔性支气管炎、肺气肿、肺心病”。近4月来间断出现浮肿、少尿，胸闷、气短、呼吸，困难，症状时轻时重。近1周症状加重，伴嗜睡、烦躁，呼吸急促，纳差、乏力明显，自服“舒弗美、氨茶碱、速尿、地高辛”等浮肿好转，余无改善。
    西医查体：体温36.8度 脉搏120次／分 呼吸30次／分 血压18／11Kpa，嗜睡，呼吸略急促，眼睑轻度浮肿，球结膜充血，水肿，双目少神。口唇略紫绀，颈静脉轻度怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及少许湿性罗音及哮鸣音。心界向右扩大，心率120次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。查血气分析示呼酸合并代酸，肝肾功能明显异常，感染血象。
    西医诊断：1、慢性支气管炎并感染；2、慢性阻塞性肺气肿；3，慢性肺源性心赃病、心衰Ⅱ度、心功能三级；4、肺性脑病呼衰Ⅱ型5、肝肾功能不全。
    西医治疗：给予报病重，吸氧、解痉平喘、抗感染、呼吸兴奋改善换气功能，维持电解质酸碱平衡及对症治疗。必要时上呼吸机，情况允许也可行透析治疗。
    中医望闻切诊：嗜睡、面色暗而少华，眼神散漫少神，气促而浅，呼吸无力，咳嗽无力，口角断续流出稀白痰，舌苔白厚腻，脉尺中弦略数，右寸浮大、右关弦而不柔，左寸关略数似尚有少许胃气。
    此病例不是我的病人，但病情复杂，脏气衰微，已入膏肓，请教诸君，在中医治疗上当从何下手，如何立法？虽然不能实施，但仁者见仁，智者见智，听者必能受益。

cpchen

请补充∶
1.能饮能食否？
2. 二便通调否？
3. 曾服中药否？
谢 谢 ！

杏林散人

回cpchen先生问∶
1.能进少量流食，每日约200毫升
2.有少量软便，少尿，不用利尿药情况下，每日少于400毫升
3. 未服中药

谢谢先生！

cpchen

所谓“寒水射肺”、“水冷金寒”，即此证。
建议先试服小青龙汤加味∶
麻  黄12    桂  枝12   干  羌10    白  芍15
炙甘草12    细  辛5    法半夏12    五味子6
茯  苓15    麦  冬15   
配二剂，清水五碗，慢火煎90分钟，不拘药汁多少，每次服150ml，每隔3-4小时服一次，直到服完。药渣勿倒弃，再加水2碗，慢火煎20分钟，服如前，一剂中药可服2天。应有反应。

学海无涯

我的想法：
此肺心病人原发病位虽在肺，而治应在心肾。观此人心肾阳虚不算，更有阴损及阳。而阴阳大衰，病重，正虚邪实，攻补两难，急以先救心肾之阳，但似不宜大剂，恐散生气，仿李汉卿先生法，方用小剂真武汤：附子0.3克 茯苓1克 白术0.3克  白芍3克 人参1克 杏仁1克 桂枝1克   备参。

普济

此病人心肾阳气大虚，恐小青龙汤发表后阳脱于上，观其脉似有虚阳上脱之象。不知是否，还请诸友指正。似宜以麻黄附子细辛汤为主，加强心利水之品。

cpchen

水之上源在肺，水之下源在肾。
喘咳之症责上源，腰膝以下水肿求下源。
真武汤是正治之方，只是位置有别；不过份量也太过少了，担沙塞海，难成主治。

cpchen

1. 小青龍湯证
條文：傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴、或痢、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。
註：[1]傷寒表不解，謂脈浮緊、頭痛、身痛、發熱、無汗、惡寒之證仍在也。
　　[2]心下有水氣，謂乾嘔而咳也。
　　[3]然水之一為病不一，故曰：或渴、或痢、或噎、或小便不利，少腹滿，
　　 或喘者，皆有水氣之證，故均以小青龍湯，如法加減主之也。
　　[4]經曰：三焦者決瀆之官，水道出焉。膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化
　　 則能出矣。太陽受邪，若無水氣，病自在經，若有水氣，病必犯腑。病
　　 腑則膀胱之氣化不行，三焦之水氣失道，停上焦則或咳、或喘，或噎，
　　 停中焦則或渴、或乾嘔、或滿，停下焦則或小便不利，少腹滿，或下痢
　　 ，凡水所行之處，皆得而病之也。
　　[5]小青龍湯外發太陽之表實，內散三焦之寒飲，亦汗法中之峻劑，與大青
　　 龍湯併得其名。
　　[6]一以治太陽表實之熱躁，一以治太陽表實之寒飲也。
按：加蕘花如雞子大，熬令赤色，此必傳寫之誤。蓋本草蕘花、即芫花類也。用
　　之攻水，其力甚峻。五分可令人下行數十次。豈有治停飲之微痢，而用雞子
　　大之蕘花者乎？似當改加茯苓四兩。
集註：程知曰：此明傷寒表證未解，水積心下，散寒滌飲法也。汪琥曰：『明理論』
　　　云：青龍主風寒兩傷之疾固已。傷寒表不解，則麻黃可以發；中風表不解
　　　，則桂枝可以散。惟其表不解，而又加之心下有水氣，則非二湯所能發散，
　　　必以小青龍湯，始可祛除表裡之邪氣爾。

條文：傷寒，心中有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。
註：[1]傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，此為外傷寒邪，內停寒飲，
　　 宜以小青龍湯兩解之。
　　[2]服湯汗解已後渴者，乃已汗寒去內燥之渴，非未汗飲停不化之渴，故曰：
　　 寒去欲解也。
　　[3]當稍稍與水飲之，以滋其燥，令胃和自可癒也。
按：「小青龍湯主之」六字，當在發熱不渴之下，始與服湯已渴者之文義相屬。
　　豈有寒去欲解，而更服小青龍湯之理乎？
集註：成無己曰：咳而微喘者，水寒射肺也。發熱不渴者，表證未罷也。與小青龍
　　　湯發表散水，服湯已渴者，裡氣溫，水氣散，為欲解也。方有執曰：發熱不
　　　渴，寒勝也，故以服湯已而渴，為寒去欲解，大意與上條相仿，故治亦同。
　　　程知曰：此明水寒未解，治宜小青龍也。心下有水氣，寒在膈上也。故喘咳，
　　　發熱不渴，服湯已而渴，則水寒解矣。此解水氣之法，當用小青龍，非謂
　　　解後仍用小青龍也。張璐曰：風寒挾水飲，為病在表者，故不渴。服湯後而
　　　渴者，是為寒去津傷欲解之徵，所以雖渴而不必服藥，但當靜俟津回可也。
　　　咳而微喘，為水飲生逆。今水去而渴，與水逆而渴不同。世本小青龍湯主之
　　　在寒去欲解也之下，錯簡也。汪琥曰：上條云渴，是未服湯而渴，乃水停津
　　　液不化而渴；此條云渴，是服湯已而渴，乃汗後津液既亡而渴。渴既不同，
　　　豈可仍用上藥小青龍主之？當在服湯已之上可知。

2. 真武湯证
條文：太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩身?動，振振欲擗地者，
　　　真武湯主之。
註：[1]此申首條，示人以救逆之法也。首條言誤汗，此條言過汗，互文以明其
　　 義也。蓋二證皆屬亡陽，故均當以真武湯主之，扶陽抑陰以救其逆也。
　　[2]大汗出，仍熱不解者，陽亡於外也；心下悸築築然動，陽虛不能內守也
　　 ；頭眩者，頭暈眼黑，陽微氣不能升也；身?動者，蠕蠕然?動，陽虛
　　 液涸，失養於經也。振聳動也；振振欲擗地者，聳動不已，不能興起，
　　 欲墮於地，陽虛氣力不能支也。

3. 麻黃附子細辛湯证
條文：少陰之為病，脈微細，但欲寐也。
註：[1]少陰腎經，陰盛之臟也。
　　[2]少陰受邪，則陽氣微，故脈細也。
　　[3]衛氣行陽則寤，行陰則寐，少陰受邪，則陰盛而行陰者多，故但欲寐也 。
　　[4]此少陰病之提綱，後凡稱少陰病者，皆指此脈證而言也。
條文：少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。
註：[1]少陰病，謂但欲寐也。
　　[2]脈沉者，謂脈不微細而沉也。
　　[3]今始得之，當不發熱而反發熱者，是為少陰之裡熱，兼有太陽之表熱也。
　　[4]故宜麻黃附子細辛湯，溫中發汗，顧及其陽，則兩感之寒邪，均得而解
　　   之矣。
按：
集註：方有執曰：發熱邪在表也，脈沉少陰位北而居裡也，以其居裡，邪在表而發
　　　熱，故曰反也，以邪在表不在裡，故用麻黃以發之；以其本陰而標寒，故用
　　　附子以溫之。細辛辛溫通於少陰，用之以佐主治者，以其專經而為嚮導也。
　　　程知曰：三陰表法與三陽不同，三陰必以溫經之藥為表，而少陰尤為緊關，
　　　故用散邪溫經之劑，俾外邪之深入者可出，而內陽亦不因之外越也。程應旄
　　　曰：一起病便發熱，兼以陰經無汗，世有計日按證者，類能用麻黃而忌在附
　　　子。不知脈沉者，由其人腎經素寒，裡陽不能協應，故沉而不能浮也。沉屬
　　　少陰，不可發汗，而始得病時即發熱，則兼太陽，又不得不發汗。須以附子
　　　溫經助陽，托在其裡，使陽不至隨汗而越，其麻黃始可合細辛用耳！林瀾曰
　　　：傳邪與陰寒皆有沉脈，沉但可為病之在裡，而未可專以沉為寒也。夫少陰
　　　證中，微細而沉，與細數而沉，其為寒熱之殊，蓋大有別矣。

cpchen

普济  君提出麻黄附子细辛汤证，现用《伤寒论》原文对照∶
《伤寒论》条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

《伤寒论》条文：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
临床症状(摘要)∶西医查体：体温36.8度，嗜睡，脉尺中弦略数，右寸浮大、右关弦而不柔，左寸关略数。
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学海无涯 君提出真武汤证，现用《伤寒论》原文对照∶
《伤寒论》条文：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩身?动，振振欲擗地者，真武汤主之。
临床症状∶嗜睡、面色暗而少华，眼神散漫少神，气促而浅，呼吸无力，咳嗽无力，口角断续流出稀白痰，烦躁，呼吸急促，纳差、乏力明显，浮肿、少尿，胸闷、气短、呼吸困难，舌苔白厚腻，脉尺中弦略数，右寸浮大、右关弦而不柔，左寸关略数。
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可知两方皆非正治方。

桂枝汤

能不能用瓜蒌薤白白酒汤加苓桂术甘汤合用？