[讨论]水肿病验案一例略析

泰然居士

                            水肿病验案一例略析
【病例资料】
郭××，女，80岁
2006年4月2日初诊
下肢浮肿2～3天，既往下肢有轻度浮肿，有糖尿病史，服优降糖等药，近日感冒。
【刻诊】胸闷，夜间不能平卧，纳差，便秘，1～2日一行，解时费力。血压一般120/80mmHg左右。家属代诊。
【诊断】中医 水肿（脾肾阳虚，水湿失运）
西医 心源性水肿？
【治疗】健脾燥湿，活血行气利水
【处方】
黄芪20g 桂枝10g 茯苓30g 猪苓10g 防己15g 泽泻15g 车前子（包）15g 益母草30g 泽兰20g 白术30g 苍术15g 苏叶10g 陈皮15g 厚朴15g 大腹皮15g 木香15g 槟榔15g 0桑白皮20g 生姜三片    3剂
2006年4月8日复诊
水肿大消，家属代诊。要求予上方2剂。
【略析】本例病人病情复杂，未亲自来诊，且以水肿为主诉，故先治水肿。
从症状“胸闷，夜间不能平卧”，考虑为“心源性水肿”。心气虚则推动血液循环减慢，血停水亦停，故益气活血利水，用黄芪、桂枝、益母草、泽兰、茯苓、猪苓、车前子、泽泻、防己。患者素有肠胃气滞，气滞亦妨碍水之下行，故用破气除胀药，气行则水行，气与水俱利矣，用白术、苍术、苏叶、陈皮、厚朴、大腹皮、木香、槟榔、桑白皮。
【白术、苍术解】余治肠胃气滞，常用二术，其目的为增强肠胃动力。如果单用降气药，用之则气降，不用则气滞，非为根治之法，加入二术，肠胃功能恢复，则和降有力矣。况此病人用之尚有燥湿之功。
【桑白皮解】从病人家属叙述来看，病人可能有肺系疾患，桑白皮能化痰肃肺，且能利水（取五皮汤之义），一药而具二功。

杏林诸葛

本文妙在“心源性水肿”证解及“二术解”，发前人所未发，为诸书所无。

一天下

葶苈四两炒为末.用红枣肉为丸.桑皮汤下.每日三次.或者西瓜烧毁为散服之.

刨根问底

治疗后便秘好了吗?
上方用了许多利水药,是否加重便秘情况?

泰然居士

下面引用由刨根问底在 2006/04/30 04:02pm 发表的内容：
治疗后便秘好了吗?
上方用了许多利水药,是否加重便秘情况?

病人便秘未加重，因为方中有许多降气药。

孙曼之

此案所述症状甚略而处方用药似亦未辨证施治，如：小便多少，情况阙如，此为水肿病辨证之最重要依据。方中大行利水之法，未知何想？抑将中药西用乎？又如：既未言腹胀脘胀否，苍，朴，香，苏，率意而投。既诊为脾肾阳虛，且不论证据之有无，而治法则不提温阳化气，竟作“活血行气利水”。总之，此案脱离辨证施治方法，既使幸中，亦不足为训．


亦不足为训。

泰然居士

下面引用由孙曼之在 2006/05/01 05:26pm 发表的内容：
此案所述症状甚略而处方用药似亦未辨证施治，如：小便多少，情况阙如，此为水肿病辨证之最重要依据。方中大行利水之法，未知何想？抑将中药西用乎？又如：既未言腹胀脘胀否，苍，朴，香，苏，率意而投。既诊为脾 ...

孙先生之语，如当头棒喝，直指人心，然吾尚有数语，欲与先生商讨。先生曰：“小便多少，情况阙如，此为水肿病辨证之最重要依据”，我认为，水肿即有水停，纵其小便通畅，亦应利之。然水停有虚实二端，实者利之、清之即可。虚者或因肾虚排水无力，或因血滞水停。故利水之中兼以活血、益肾之法，冀使标本俱治。此案中，患者心脏衰弱（胸闷，夜间平卧加重），心脏衰弱则推动血行之力亦弱，属血滞水停之证，故方中用黄芪、桂枝补气温阳，益母草、泽兰活血行水――气足则帅血有力，血行则水亦行，加之茯苓、猪苓、泽泻、车前子利之，水湿何可不去乎？案中所云“脾肾阳虚”乃中医之通称，试问阳虚者气虚否？阳虚者其气血通利否？白术非健脾燥湿之药否？桂枝非温阳化气行水之药否？先生竟至视而不见！临证宜灵活变通，岂可仅以教科书之言论为圭臬，故步自封乎？此言或有偏激，仍望先生慎思之！“苏叶、陈皮”乃欲解表化湿，病史中有“近日感冒”，乃为此而设。“厚朴、木香、槟榔、大腹皮”为行气利水之法，我在“浅析”中说过：“气滞亦妨碍水之下行，故用破气除胀药，气行则水行，气与水俱利矣”，患者素有便秘，故气滞之证明矣。此案证治相合，故药到病除，而先生云：“脱离辨证施治方法，既使幸中，亦不足为训”我认为太过武断。非吾夸口，此方非但此患者用之有效，凡属“心气虚衰，血滞水停”者，用之皆有良效，试举其证候特征如下：乏力、心悸、胸闷，甚者夜间平卧加重，下肢浮肿，脉沉无力，舌淡苔白。
主方：黄芪15～30g 桂枝6～10g 益母草15～30g 泽兰15～30g 白术30g 苍术15～30g 茯苓15～30g 猪苓10g 泽泻15g 车前子（布包）15g 防己10～15g
加减：外感风寒者，加苏叶、陈皮；气滞者，加厚朴、木香、槟榔、大腹皮

泰然居士

能否请更多的朋友给予探讨指教？

赵红军

   从中医辨证论治这个总原则来讲,虽然取效于一时,亦不足为训,孙老师此言不缪.
   整观医案,没有提到舌脉如何,而用药之依据,竟然全是诸如:心源性水肿如何如何,有肺系疾患,加桑白皮如何如何.而不是从传统中医辨证思想给出用药依据,因此不能令人心服.
   病案中有几处明显的纰漏,如:辨证为脾肾阳虚,又曰此为心源性水肿,又曰患者可能有肺系疾患,又曰患者肠胃阻滞等等,究竟以何为主?且用药与此有无做到丝丝入扣呢?如从用药见效的反馈来看,此患者的辨证应为:阳虚水肿,脾虚湿阻,肺胃不降.
   请作者三思.

泰然居士

下面引用由赵红军在 2006/05/10 06:15pm 发表的内容：
从中医辨证论治这个总原则来讲,虽然取效于一时,亦不足为训,孙老师此言不缪.
   整观医案,没有提到舌脉如何,而用药之依据,竟然全是诸如:心源性水肿如何如何,有肺系疾患,加桑白皮如何如何.而不是从传统中医辨证思　...

本案能得到汝师徒二人如此关注，在下心甚感激。本案弱点在于未言及舌脉和症状描述粗略，故而招致二位质疑，这的确是一个非常重要的方面。事实上，我也是这样，有时候病人家属无论将症状描述的如何具体，我都感到无从下手，而只有亲眼见到了病人，则感到如“满腹狐疑，顿时冰释”，何也？盖接诊时病人之面貌体态，言语举止皆能表现出疾病的特征，而问诊时，可以系统的、有针对性的询问，病人的描述也更具体。在本案中我只描述了疾病的主证，故而造成了二位的不解，在“略析”中我也说过：“本例病人病情复杂，未亲自来诊，且以水肿为主诉，故先治水肿”。 说本案幸而偶中，亦不为过，然而探讨偶然中的必然，我认为还是很有必要的。

得了二位的教诲，为了进一步确定我当初的判断，便亲自到患者的家中做了一下检查，患者自服用中药后水肿未再出现，BP：110/80mmHg，胸闷，夜间需倚被而卧，平卧则加重，动则气促，乏力嗜卧，纳谷不香，大便量少而干，1～2日一行，脉滑无力，舌暗红苔白略厚腻。仍是一派“虚、瘀”证候。由此可见，我当初的判断是符合病人病情的。

赵先生说：“不是从传统中医辨证思想给出用药依据,因此不能令人心服”，这主要在于我们对医学的观点不同。现在医学工作者大部分都是纯中医或纯西医（我想赵先生应该是纯中医类吧？），即使所谓中西医结合者也往往是中西医同用，就拿常见的许多“中西医结合”类的书籍来看，也大多是先描述西医诊断治疗，在描述中医辨证论治，并没有很好的“结合”起来。我认为中西医必然“从对立到并存，直至融合为一种医学”，这是一个必然规律。病是相同的，你不能说你得的是“中病”，还是“西病”，只能说这种病中医是这样来解释，用这样的方法来治疗，而西医则是这样来解释，并用这样的方法来治疗。那么为何同一种疾病会有两种不同的解释呢？因此，我在治疗时多将二者互相比较，取长补短，哪一种解释更为讲的通？哪一种治疗方法更好，且副作用小？择其优劣而施用之。

本例水肿如按中医辨为“阳虚水肿”是确定无疑的，更进一步讲则是“心、脾、肾三脏阳气俱虚”，具体如下：

（1）心阳气虚，帅血无力（病人本身就有血瘀），血瘀水停，周信友治疗水肿有“气血瘀滞，血不循经，津液外渗，‘血不利则为水’”之语，可以说与本病机非常切合。故用黄芪补而能行，益母草、泽兰活血，使气帅血行，血行则水亦行。

（2）肾阳虚，气化无力使水液停留而发生水肿，方中用桂枝温阳化气，并不脱离辨证精神。

（3）脾阳虚，运化水湿无力，故用白术、茯苓等健脾燥湿。

气滞只是本病的兼证。故而本病的中医辨证可以这样叙述：阳虚（心、脾、肾）水肿，血瘀，肠胃气滞。

上方与病人病机做到了“丝丝相扣”，故而有很好的效果。

从西医角度讲，病人胸闷，夜间平卧加重，符合“心源性水肿”的诊断，而且心源性水肿可用上述“心阳气虚”得到很好的解释，而且心源性水肿中医多辨证为阳（气）虚血瘀证候，所以治疗中的“活血行气利水”亦无不妥。相关资料大家还可参看《浅述邹经伦老师临证经验》（曹忠诚发表于《陕西中医》2002 年第23 卷第10 期 918页）、《丹参附苈饮治疗心源性水肿 61例》（何存穰发表于《陕西中医》 2005年第 26卷第 2期123页）、《补中益气汤对危难症的治疗作用》（金文君发表于《河北医学》2002年第 8卷 第 4期）

故原方还可如下加减：

血瘀较重者，加丹参、当归、川芎、桃仁、红花等；

阳虚较重者，加附子等。


附：
上面所提到的论文中的相关内容：


浅述邹经伦老师临证经验

老年心源性水肿, 温阳活血为主, 通利小便为辅：邹师对年老体衰、妇女出现的长期腰酸腿软、心悸、下肢浮肿, 午后尤甚的阴水证认为是阳气虚损, 气化无力, 经络不通, 水液不利所致, 治疗重则温补阳气, 阳复则寒水散, 用附桂温阳化气。其次是活血通络, 选丹参、川芎、栝楼、桃仁之品, 络通则水去有道, 少佐以车前、泽泻、茯苓渗利之物, 涤通水道, 使寒水得行, 水行肿消, 诸症得愈, 此法用于中老年及妇女慢性水肿每获良效。


丹参附苈饮治疗心源性水肿 61例

慢性充血性心力衰竭引起的心源性水肿，应属祖国医学“水肿”、“心悸”、“喘病”等证范畴。大多由于心肾阳虚，心脉瘀阻，水气凌心射肺，水道失其通降而出现本虚标实之证。本方以活血化瘀之丹参，温阳强心之附子、桂枝，益气利水之党参、黄芪，通利水道之泽泻、防己、蝼蛄，再合提壶揭盖之葶苈，全方配伍得当，故疾虽凶险，亦可除矣。据现代药理研究证实：丹参、黄芪、桂枝、附子均有加强心肌收缩力、减慢心率、减慢传导、改善血液循环的作用；葶苈、防己均有利尿、扩张血管、减轻心脏前后负荷，从而达到抗心衰、消除水肿的作用，故用于临床效佳。
不知大家还有何看法，欢迎提出来继续探讨。