关于“辨证论治”的讨论

仁海中西医

哈哈哈,这才叫真正的学术争鸣帖,支持并学习之.

仁海中西医

下面引用由中西医融合观在 2008/11/06 09:37am 发表的内容：
    我们继承古人的知识，是为了应用他解决今天的问题，如果你学习古人的知识是为了让亿万人民向你顶礼膜拜，这样的动机，你肯定学不到真正的知识！你有天大的本事，不为人民服务，人民就抛弃你！

说得太好了,中医就是要普及,也完会可以普及,也完全应该普及.只有普及,中医才会崛起.

tjwj

贪生者，天之所佑。贪养者，地之所助。贪仁者，人共爱之。过此而为恶，必得贼。天知其恶，故使凶神精鬼物待之。入人身中，外流四肢，头面腹背，胸胁七政，上白明堂。七十二色为见，是死之尸也。

却波渔翁

【转帖】
谦斋辨证论治三位一体观
       -----------------当代名医秦伯未辨证论治精华(1)
          孙其新   (辽宁中医学院附属医院，辽宁沈阳110032)
摘要：谦斋辨证论治三位一体观，即辨证论治的意义、法则和方法。辨证论治的意义，指辨证论治的字面含义；辨证论治的法则，由十四纲辨证、脏腑辨证和五行生克辨证组成；辨证论治的方法，由辨证格式、辨证论治三步七项和处方公式构成。
    秦伯未先生(19Ol一1970年)，中医学家、中医教育家，名之济，号谦斋，出生于上海陈行镇的世医之家。早年就读于上海中医专门学校。以该校第2届第1名毕业，为江南名医丁甘仁先生高足。解放前，人称秦伯未、程门雪、章次公为上海医界三杰，而秦老精于内经，有秦内经之美誉。历任卫生部中医顾问、中华医学会副会长等。秦老生平著作等身，论著多达60余种，是20 世纪中医著作最多的名家。其中<秦氏内经学〉、<内经类证)、<内经知要浅解)、<金匮要略简释)、<清代名医医案精华)、<中医入门〉、〈中医临证备要》、《谦斋医学讲稿》等8部名著，具有广泛的影响。秦伯未是20世纪中医界的一代宗师。
    何谓辨证论治，如何进行辨证论治，在临床上的认识很不一致，作法极不统一。这已经影响到中医的疗效和发展。在60年代初，秦伯未就提出辨证论治三位一体观，即辨证论治的意义、法则和方法。该理论简明而不笼统，细致而不琐碎、易学而不飘浮，是指导中医治疗的精锐武器．也是近百年来中医基础理论的一件大事。
1 辨证论治的意义
1．1 证与症应统一
     首先在辨证方面，为了搞清中医常用而又经常乱用的“言登”、“症”、“证”几个词义的本末，谦斋查阅了《列子》、《说文》、《康熙字典》、《词源》等书籍，经过分析，弄清了：“症”是“证”的俗字，“证”是“言登”的简体。实质上“言登”、“证”、“症”是一个字，不能把“症”和“证”看作两个字，也不要把“症”解释为“症状”，“证”解释为中医特有的病理名词，应当尊重字义出处，人为强加分别，反而使问题混淆不清，而且在探讨文献时会发生错觉。如西医的败血症、尿毒症，可以写“症”，而中医的阴虚证、瘀血证为什么就不能写作“阴虚症”、“瘀血症”呢? “症”和“证”是一个字。根据文字的本源和中医的特点，应统一为“证”字。不论是症状、症候、虚证、实证，一律都用“证”字。上面这段话是他的内部讲稿。由于谦斋当时名望极高，不便公开发表。对于这场旷日持久的“证”与“症”的讨论．他已批评得够尖锐的。一位科学家说过：“上帝是不喜欢繁琐的”。目前，中医界倾向于把“证”和“症”明显区别开来，这将带来一系列的问题：① 中医理论中存在的一词多义现象本来就够多的了，这样做无疑是又添了一笔；② 把“证”和“症”区别开来，在探讨文献时会发生错觉；③ 西医的“症”，既可以用于症状，又可以用于症候，而中医硬把“症”解释为症状，“证”规定为证候，这将使中西医结合面临十分尴尬的局面；④ 还给国际间交流带来不必要的麻烦。因为“证”和“症”二字，外文没有相应的词，只有与症状、症候相应的词。这样看来，当前中医界关于“证”和“症”的倾向，是与中医的最终目标— — 中西医结合、走向世界相背离的。
1. 2 辨证论治的意义
    辨证论治的意义，即辨证论治的字面含义，不同于通常所说的辨证论冶的概念、涵义。谦斋解释：辨证论治的意义，辨，就是分析、鉴别；证，就是证状、现象；论，就是讨论、考虑；治是治法、就是治疗方针。证和活是现实的，辨和论是灵活的。要通过分析和思考的。
2 辨证论治的法则
2．1 辨证沦治的基本法则
    目前的情况是：同一疾病在中医辨证往往存在着较大的分歧。仅以〈中医诊断学〉为例。常用的辨证法则就有7种之多，依照这些法则去分析同一疾病．就必然会有不同的结论。所以诸多的辨证法则是产生辨证分歧的根源。谦斋在辨证法则的规范方面作了大量工作，有些工作是开创性的，笔者把谦斋归纳的辨证法则分为两类。一类是基本法则，如病因辨证、脏腑辨证，是诊断疾病最常用的，也是最重要的辨证法则。另一类是复杂法则。由于疾病发生的病因病位往往不是一个，必须多方考虑，这就需要运用复杂的辨证法则。
2．1．1 病因十四纲辨证
   早在1932年，谦斋在(治疗新律>一书中，把内因、外因和不内外因加以合并，并作了补充，提出了十三个纲要，即：风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、气、血、虚。纲下统律，律下统法。如“痰之治疗律”包括宣散化痰、清热化痰、肃气化痰、燥湿化痰、温化痰饮、清降痰热、攻逐痰积、消磨痰核等8种辨证治法，基本上概括了痰证的各种治法。谦斋以此书曾一度教授他的从游弟子，再试教于中国医学院、中医专门学校．颇收事半功倍之效，初学者常把它比做临床经典。1961年，谦斋又删掉虚纲，增补精、神两纲，系统提出十四纲要辨证．即：风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血。仅以寒纲为例，只列证候和治法。寒纲分伤寒、中寒、虚寒3个证候。伤寒治法：① 辛温发汗法；②生津解肌法。中寒治法：① 辛热祛寒法；② 逐寒通阳法；③ 蠲阴敛阳法。虚寒治法：① 温中扶脾法；② 温暖肾命法。为什么要删掉虚纲？笔者分析在各纲辨证时，不可避免地要用到虚的辨证方法，如在寒纲中就有虚寒证候及治法。再单列虚纲，难免有叠床架屋之嫌。十四纲辨证，以病因为横向排列，八纲为纵向联系，把八纲、六淫、三焦、卫气营血、气血津液辨证兼收并蓄，融为一体。执简驭繁，深入浅出。由于该文最初发表在〈北京中医学院学报>上，见到此刊的人不多。加上体例合而未能收入(谦斋医学讲稿>一书中，因而流传不广，这实在是个遗憾。十四纲辨证是一套比较完整的病因诊疗体系，也是中医病因学发展史上的一个里程碑。
2．1．2 脏腑辨证法则
    脏腑辨证中严重重叠，是中医教科书和参考书普遍存在的问题。仅以〈实用中医内科学>为例，书中关于脏腑辨证一节。笔者对肝病进行了初步分析归纳。该书将肝病分为肝阴虚、肝血虚、肝气郁结、肝火上炎、风阳妄动、寒滞肝脉等证候。统计的结果是6个证候、总共81个让状，其中不重复的证状48个，重复的证状33个，重复率为4O％。假如这种统计的方法是合理的，其结果是惊人的。就这样一个似是而非的辨证法则，曾一度使笔者对辨证论治的可信性发生怀疑。但后来在<谦斋医学讲稿·脏腑发病及用药法则提要>一文的括号里，看到这样一段话：形瘦、舌质淡、面色不华常见于一般血虚证，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉嘲等肝证状的特征。“特征”一词，引起了笔者的注意。谦斋这本书里多处提到特征，于是笔者就推断：提出特征概念，是谦斋辨证的新思维。这在很大程度上能避免脏腑辨证的重叠现象，应当深入挖掘。谦斋在<谦斋医学讲稿·论肝病>一文里，紧紧围绕着肝病的持征，指明了脏腑辨证模式的思路和方法，广为医界流传。但其它脏腑辨证的内容多散见于谦斋的诸多论著里。如能从这些著作里把脏腑辨证的特征都归纳出来，那一定是件非常实用而有临床指导意义的事情。为此，笔者曾到北京中医学院图书馆、中医药研究院图书馆和北京图书馆查阅，收集到他的许多资料，经过筛选、摘要、分析、考证，终于整理出〈谦斋论脏腑辨证>一文约两万多字。例如关于肝气与肝郁、肝阳与肝风，是中医理论的难解之题；阴虚与血虚、脾虚与中气虚看一般医书也不易分清，经他指点，十分明了。十四纲辨证是侧重病因，而联系脏腑；脏腑辨证是侧重脏腑，联系病因，二者相辅相成，成为病因病位辨证的基本法则。
2．3 辨证论治的复杂注则
   在临床过程中，病因往往不是一个，病位也可能涉及若干，如能从一团乱麻中理出一个头绪，这是辨证论治的关键。
2．3．1 五行生克辨证法则
  事物是对立统一的，矛盾可以得到统一，统一以后又能发生矛盾，那么在这二者之间必然有一个复杂的过程，这个过程的内容就是运动、联系、抗拒、变化、发展等。古人从自然界观察到这种复杂的演变，认为阴阳仅说明一切事物的矛盾和统一，却不能说明它们之间复杂的演变。于是便以五行来说明一切事物运动发展的过程。中医临床上运用五行生克规律，是根据人体内脏的变化活动和相互关系，并结合长期医疗中所积累的经验知识，因而有效地指导了中医临床。阴阳学说．形成了相应的八纲辨证，成为中医重要的辨证纲领。而五行学说，产生了相应的五行生克规律，却没有列入辨证纲领的范畴。这是为什么?笔者猜测：五行学说与五行生克规律，其内容繁杂、体系庞大，由于时代的、科学的限制和后人的牵强附会，掺入了一些主观的东西。也就是说，五行生克规律，内容繁杂、体系庞大、认识模糊，没有形成象八纲那样条理性的东西，纳入不了辨证纲领的行列。谦斋在(谦斋医学讲稿.五行学说在临床上的具体应用>一文中，对五行生克规律进行发掘与整理、吸收与扬弃，详细论述了两种病因，两个脏腑发病的病因病机。归纳出内容简练、条理清晰的十六个证候，起到了辨证的准绳作用，是比较成热的复杂辨证模式，应称其为“五行生克辨证法则”，充实到辨证纲领中去。这个问题没人谈过，这对整理研究工作和提高疗效都很重要。
3 辨证论治的方法
    辨证论治的方法，即辨证论治的程序，也就是辨证论治的步骤。临床时如何进行分析证状，又如何把分散的证状综合起来，运用辨证法则进行判断推理，从而拟出治疗方针，给以适当的治疗? 对于这佯一个重要的问题，却让医生们自己去体会摸索，至今也没有一个统一的中医临床逻辑思维方法，这是产生辨证分歧的主要原因。
3．1 辨证格式
    谦斋在〈中医临证备要.辨证论治浅说>一文中，比较详细论述了辨证论治的方法。为了临床上便于运用辨证论治的方法，谦斋拟成一个辨证图表(见附图)。笔者根据文中“有了这样一个格式”一句话，将辨证图表称为“辨证格式”，是辨证论治方法的组成部分。有了它，遇到复杂疑难的病证，可以作为分析研究的依据和提纲。
3．2 辨证论治三步七项
    谦斋在这篇文章，将辨证程序分为三个步骤五项内容，即第一步是理，先辨主证，后辨兼证；第二步是法，根据诊断定出治疗方针；第三步是方药，从论治的结果先选方、后议药。笔者又在谦斋其他著作中挖掘出两项内容充实进去。为了引起初学者的注意，就明确提出辨证论治三步七项。
3．2．1 第一步是理
   辨证论治是根据全面证状通过四诊八纲的分析综合，运用中医的理论来探求疾病发生的病因病机，作出总的诊断。所以中医用一个“理”字来概括辨证过程。
3．2．1．1 辨主证
    抓住主证仔细询问．问主证出现的日期、现象、经过、进行全面研究、作出初步印象。比如发热是个常见的证状，外感有发热，内伤也有发热。这就需要仔细辨证，加以区分了。先从发热本身来辨，怕冷不怕冷，汗出不汗出，汗出后热退不退，是否整天发热，上下午有没有差别，或者一天有好几次规则的发热，是高热还是低热等。首先围绕着与主证有关的情况辨清楚，可以得到一个初步印象。
3．2．1、2 辨兼证
    将病人的兼证包括舌脉、气色等进行辨别，然后综合起来，作出一个初步印象。再把两方面的初步印象结合起来，作出总的诊断，即是证候。这两方面的初步印象、有时是统一的，那就证明主证的初步印象是正确的；有时是矛盾的，也会否定主证的初步印象，需要重新考虑；有时是不能统一的，说明病因病位不是一个，要分清主次。
3．2．1．3 鉴别诊断
    简单的辨证，经过辨主证和辨兼证，一般就可确诊。谦斋指出：通过八纲、六经、三焦以至病机的学习后，还应该学一学中医对证候的比类。古代称作的“比类”法，即现代所说的鉴别诊断。为了加强辨证第一步的逻辑性，笔者又进一步研究谦斋的晚年医案，试图寻找其深层的辨证思路。谦斋在一例“全身疼痛”医案里，将辨证第一步分为三项内容：① 辨主证；② 辨兼证；③ 鉴别诊断。其中鉴别诊断包括对外感、内伤疼痛总共12个证候的比类。笔者认为谦斋在60年代就提出鉴别诊断的思路，在辨证上有着重要意义，并把它充实到辨证第一步之中。
3．2，2 第二步是法
    谦斋在原文中对辨证第二步，只有“根据诊断定出治疗方针，就是治法”这句话，语言太简略。“法”讲得不透彻。笔者就继续查阅有关论述，发现在<中医入门>中有这样一段话：如经过辨证确认病因是血虚，它的病证是头晕、心悸、惊惕不安，病的部位是心肝两经，那么论治就以滋补心营肝血为主，结合潜阳、安神等镇静方法。笔者将这段话进行了分析：针对病因病位是由于心肝血虚，决定了滋补心肝营血的治疗原则，结合头晕、惊悸的证状，采取了潜阳(针对头晕)、安神(针对惊悸)等具体治法。并把这一分析的结果上升为规律性认识：“针对病因病位决定治疗原则，结合证状确定具体治法”，充实到辨证第二步的内容中去。一般对“治疗原则”是针对病因病位的，认识比较清楚；但对于“具体治法”是针对主证的，就不那么明白了。这一点恰恰是我们在立法过程中的薄弱环节。
3．2，3 第三步是方药
     从论治的结果先选方、后议药。还须视病的轻重、禁忌和患者体质及服药经过，加以考虑．进行适当加减。
3，3 处方公式
    对于辨证论治的第三步．决不是选一个成方，进行一番加减就可以了。因为临床上治疗比较复杂，还要掌握一下处方的原则。处方是怎样组成的? 谦斋在<谦斋医学讲稿·漫淡处方用药>一文中，提出处方公式，即：(病因+病位)+证状。处方的目的为了治病，就必须从疾病的病因病机证状下药，因而处方的组成包括这三个方面。谦斋用一个简捷的数学公式来表达，指明了处方的方向和范围。笔者觉得这很有新意，并把它充实到辨证论治的方法之中。无论自己处方，还是分析他人组方，都可作为分析研究的依据。例如患者恶寒、喉痒、咳嗽、痰多稀白、脉象弦滑，舌苔白腻，诊断为风寒咳嗽，肺气宜化失职。纳入公式便是：(疏散风寒+宣肺)+化痰止咳。常用的杏苏散就是这样组的，也就是；(紫苏、前胡+杏仁、桔梗、枳壳、甘草)+半夏、陈皮、茯苓，再根据适应证进行加减，使之更加亲切。如胸不满闷可减枳壳，鼻塞流涕加苍耳子、辛夷等。
4  谦斋辨证论治三位一体观的形成及其特点
4.l 谦斋辨证论治三位一体观的形成
    笔者最初在<中医入门>的夹缝里看到这样一段话：以上所说的是辨证论治的意义和方法。至于辨证论治的法则，有依据六经来辨证的，有的依据三焦来辨证的，最重要的是根据八纲。其中“辨证论治的意义、法则和方法”等字眼引起了笔者的关注。谦斋在这部书里对辨证论治的意义、法则和方法，只作了粗浅地解释。这一方面是由于<中医入门>是一部浅近的中医参考书，在这里只能作简单地讲解；另一方面，谦斋关于辨证论治法则和方法的许多内容，是在此书的若干年后形成的。两年以后，谦斋在<北京中医学院学报>上发表了十四纲辨证；3年后，在<中医临证备要>中提出辨证论治三步；4年后．在<谦斋医学讲稿>中发表了五行生克规律、肝病辨证和处方公式等内容文章。其中辨证论治的意义、十四纲辨证和辨证论治三步，是谦斋明确提出的；脏腑辨证、辨证格式和辨证论治三步的七项内容，是经笔者整理而成的；五行生克辨证和处方公式是经笔者移用而成的。
4．2 谦斋辨证论治三位一体观的特点
   谦斋辨证论治体系的特点是客观、简明、细致、统一，是比较规范的辨证论治。
4．2．1 客观看谦斋的著作，有一深刻的印象，那就是书中的原则性和逻辑性强，容易让人信服，这一点也是一般医书少有的。关键在于辨证论治有其一定的客观指标。如脏腑辨证，谦斋能紧紧抓住脏腑功能的特点，辨证就显得活泼而有力度。而这些有效的辨证客观指标，是谦斋继<内经〉和清代脏腑辨证理论之大成，结合个人长期临床经验，在辨认证状和证候中摸索出来的规律。
4．2．2 简明谦斋辨证论治三步七项，有格式、有内容、有步骤、有公式，形式多样，图文并茂，就连知识很粗浅的都能看懂。一个复杂的中医理论难题，能按数理化的思维模式讲解，实属罕见，应当深入研究。
4．2．3 细致谦斋在提出辨证论治三步的同时，又配有辨证格式(即辨证图表)予以保证。这辨证图表类似于施工图纸，将辨证三步的每个细节、如何操作，均逐一标出。
4．2．4 统一十四纲辨证，将八纲、六淫、气血津液、三焦和卫气营血等辨证兼收并蓄，融为一体。辨证论治三步七项，将辨证论治的方法实行了规范统一。诸多的辨证法则，是产生辨证分歧的根源；中医临床思维方法的混乱．是产生辨证分歧的主要原因。谦斋的辨证法则，解决了辨证方面的公理问题，而他的辨证论治方法，解决了在应用辨证法则进行推进过程中的逻辑思维问题。解决了这两个问题，诊断就等于有了统一的大前提，辨证就“必然通上一条道”，这是谦斋的口头禅。谦斋辨证论治三位一体观，是一个有机的整体，每个环节均作了严格规定，辨证论治的意义清楚，法则简明，方法具体．其影响是深远的。
    辨证论治，是中医千百年来的难解之谜，堪称中医的哥德巴赫猜想。近人有许多论著谈及这个问题，其中不乏真见灼识。但从总体上说，还处于摸索阶段。大体归纳为：有的辨证规律繁琐复杂，不易操作；有的理论与实践方面的功底浅，经不起临床的检验；还有的破字当头，却立不起来，拿不出切实可行的办法来。我们不妨从近代名家名著着手，找出规律性的东西，那样或许会从中受到启发。
1.辨主证  --------假定
           经过----假定
           现象----假定---初步印象
           日期----假定
                                  -----主证诊断证侯---治法-----
2.辨兼证  --------假定
           症状----假定
           症状----假定---初步印象
           舌------假定
           脉------假定

3. 论治   轻重-----         4.方药  君----
           体质-----                 臣----    复核
           禁忌-----                 佐----
           ---------                 使----

却波渔翁

辨，辨析，辨识，对疾病现象，运用中医特色思维方法（天人相应、藏象经络学说、四诊八纲等）进行缜密、细致的辨析，辨识的过程。也就是秦伯老说的“认识疾病的过程”。

-=-=-=-=- 以下内容由 却波渔翁 在 2008年11月07日 04:03pm 时添加 -=-=-=-=-
就是辨别征象，分析致病的成因，性质和发展趋势，结合地方风土、季节、气候及病人年龄、性别、职业等情况，来判断疾病的本质，从而全面地决定治疗方针，整体地施行治疗的方法。（方药中）

-=-=-=-=- 以下内容由 却波渔翁 在 2008年11月07日 04:04pm 时添加 -=-=-=-=-
岳美中老在《辨证论治方法学纲要》一文开头就说：“辨证论治，就是医生观察病人症状所得的感性材料，经过思考（中医思维---渔注）进行科学的抽象，找出本质和规律，然后供予恰如其分的治疗。”并归纳“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里”四句话，可作为辨证论治方法学的纲要。

却波渔翁

纸上得来终觉浅，絶知此事须恭行！
辨证论治的辨识能力，功夫，需于临床实践中锻造、锤炼。

自然奥妙

文刀月生新,
渔翁威望升;
本该早到位,
版主都五分.

却波渔翁

[这个贴子最后由却波渔翁在 2008/11/07 04:48pm 第 1 次编辑]

呵呵！以平常心情、坦诚态度为中医药事业发展、振兴竭尽绵薄之力，足矣！

xyx0535

    辩证论治是中医的实践技能，中医的历史发展形成了许多辩证论坛模型。如八纲辩证、六经辩证、脏腑辩证、三焦辩证、卫气营血辩证、病因辩证等。

zhengYOU

下面引用由tjwj在 2008/11/07 10:45am 发表的内容：
清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉。热气大来，火之胜也，金燥受邪，肺病生焉。寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉。湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生 ...

呵呵 tjwj先生现代人语言比古人还古言,晦涩难读.
不过这段<内经〉比先生古言，显得明白。
这段<内经〉的应用，已经融入中医临床，应该是中医人日用而不能明确联系的理论根据；
问题是久而久之，人体体质从一种倾向转向另一种倾向：
[清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉。] 肝病是因为燥胜，金克木；发散以夺金气即可。
《内经》还有另一段，[相火之下，水气承之；水位之下，土气承之；土位之下，风气承之；风位之下，金气承之；金位之下，火气承之；君火之下，阴精承之。帝曰：何也？岐伯曰：亢则害，承乃制，制乃则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。
]
因为历代的梳理，承制机能退化，“亢则害”成为当前疑难病的主因，仍一味发散透邪，亢越炽。