《病理学史》连载——十九世纪上半叶的英国病理学（下）

一江春水

至此我们迎来了英国医学最闪耀的一段进程，它的创造者是为数不多的几位医生，他们被称为“盖伊群英（the Great Men of Guy's）”。1725年，在南海贸易公司发财致富的伦敦书商托马斯·盖伊（Thomas Guy）追加了对圣托马斯医院的捐款，为其成立了一间附属机构，名盖伊医院，在他去世一周后开业。两家机构一直和谐共处，由圣托马斯医院充当教学主体，直到着名外科医生与解剖学家阿斯特利·库珀爵士（Astley Cooper，1768-1841）没能按照自己的意愿任命他在圣托马斯医院的解剖学教学继承人。此时盖伊医院的财务主管哈里森先生（Harrison）向他伸出援手，提出模仿圣托马斯医院建立一所学校。在阿斯特利·库珀爵士的带领下，这间新的医学院蓬勃发展，迅速繁荣起来。
　　这段繁荣极大地推动了病理学的发展。在旧的制度下，尸检相对来说并不常实施，如果一名医生想验尸，他需要向医院主管打书面报告，小心措辞如下：“X号床病人已故，我申请对尸体进行病理解剖，因为该病例十分重要，可为医学研究提供许多有用信息。”而在后来的体系中，尸检逐渐常规化，病理学服务由指定人员负责，记录迅速累积，病理解剖学博物馆在常任馆长的管理下达到了空前繁盛。促成这一切的人、自称白天不解剖点什么晚上就无法安睡的阿斯特利·库珀，激励年轻人尽可能将更多的时间花在验尸房。
　　在这样的条件下，布赖特、艾迪生和霍奇金成长起来，在医学史上烙下光辉的印记。理查德·布赖特（Richard Bright，1789-1858）出身优渥，拥有最便利的学习条件，能够经常外出游历，接触顶尖的医学人士。他在盖伊医院的活跃事业开始于1820年，之前也曾在此度过一段学生时代。没有人比他更强调临床与尸检的联系。尽管他永载史册的成就是关于肾炎或“布赖特氏病”的发现，但实际上他并不曾对肾脏另眼相待，他的兴趣遍布病理学的各个方面。

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他逐渐开始关注肾病是在发现其与水肿的关系之后。全身水肿（anasarca）、浮肿（dropsy）或普遍性水肿（generalized edema）在当时仍或多或少被看作一种独立的疾病，与肝病之间的因果关系并不受重视。偶尔有人注意到水肿与可凝结性尿液的关联，但直到布赖特出现，肾病、水肿与“蛋白尿”之间的零碎线索才被拼凑成一个统一的体系。布赖特对这个体系发病机制的系统阐述发表在他的《医学案例报告》（Report of Medical Cases，1827）中，报告记录了他十年研究的结果。

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注意到肾病与水肿之间的密切联系后，他继续区分了其他原因导致的水肿，由此清晰描述了循环衰竭与水肿之间的关系：“水肿性渗出的一个重要原因似乎是循环受阻，在全身或局部范围内阻止血液通过静脉系统回流的任何因素，都将导致不同程度的浆液渗出。”肝硬化堵塞门静脉从而产生腹水就是一个例子。他还发现急性腹膜炎和腹膜结核也可引起腹腔积液，但在这些情况下，尿液并不会受热凝结（他的常规试验是将尿液盛于匙中在蜡烛上煮沸），肾脏也是正常的。
　　另一方面，他所援引的病例显示，水肿常常与患病的肾脏有关，而其他器官正常。我们可以多次看到这样的描述：“小肾，有分叶，硬度如同软骨的一半”，继而出现“小粒突出斑块，颜色发白或发黄，中间区域呈红色，形成凹凸不平的表面，观感及触感皆粗糙”，如果“对该肾脏进行纵切，所受阻力类似于切割硬癌性腺体；其管状部分距离表面比正常情况近很多，而皮质部分整个呈现明显的颗粒状”。
　　在其他产生急性症状的案例中，全身水肿与“大的白色肾脏”有关。布赖特认为他有充分的理由把疾病分为三个阶段：开始是单纯的韧度下降及出现早期斑点；接着肾脏体积增大，皮质出现颗粒，一种不透光的白色物质在间质内异常地大量沉积，同时出现高度可凝性的尿液和显着的全身水肿；最终肾脏变得粗糙、坚硬并缩小，常并发水肿，但不绝对。而事实上，尽管布赖特仔细区分了肾源性和因循环衰竭所致的水肿，但结合现代知识分析他的记录仍将不可避免地发现，他精心挑选的某些案例其实是肥大心脏代偿不全导致的心源性水肿，因被动充血而产生蛋白尿。他的记录中也提到常同时发现有心脏扩大的情况。
　　布赖特强调，酗酒、寒冷及汗液滞留导致的湿气是肾脏损害的诱因。他的临床与尸检工作得到了约翰·保斯托（John Bostock，1773-1846）和后来其他化学家的大力支持。他们在协作中发现了血液中尿素的存留，由此产生了尿毒症的概念，这一疾病目前公认的临床表现当时的布赖特都已相当熟悉。血液化学在这段时期取得了重大进步，布赖特的同事乔治·里斯（George Rees，1813-89）记录了现在着名的糖尿病高血糖症。
　　多年工作中，布赖特经常向盖伊医院院报投稿。他最后发表的一系列重要文章后来被整理结册为《关于腹部肿瘤与膨胀的临床报告》（Clinical Memoirs on Abdominal Tumors and Intumescence），这是一部极其有趣、博学、新鲜而又生动的着作。开篇的“探索腹部”让人联想起雷奈克的诊断学。关于卵巢肿瘤和常伴发的“卵巢水肿”的报告尤为出色。讨论“无头包囊”或包虫囊的章节也十分精彩，布赖特在伦敦和旅途中时常见到这种疾病，这其中就包括该病现在的多发地冰岛。书中还描述了许多其他的腹部肿胀，但作者并未试图发表这一主题的完整专论。
　　布莱特逝于1858年，尸检发现他的主动脉瓣硬化严重，主动脉口极度狭窄。
　　布赖特在盖伊医院有一位关系密切的同事，名托马斯·艾迪生（Thomas Addison，1793-1860），这个名字与另一器官的疾病不可分割地连接在了一起。其时伦敦学院尚在襁褓之中，艾迪生与同期的其他许多英国人一样毕业于爱丁堡大学。1824年他来到盖伊医院深造，1837年进入医生行列，多年来一直是这里的领军人物。随着病例的成倍增长，一种不寻常的“自发”贫血越来越引起他的兴趣，查患者并无明显出血，除“某些器官脂肪沉积”外也没有典型的病理解剖特点。显然，他忽略了骨髓。这种情形是恶性贫血，也常被称为“艾迪生贫血”以纪念这一早期描述。
　　在探求病因的过程中，一组同样起病隐匿的症候群吸引了他的注意，其特征包括贫血、疲倦、心脏活动无力、胃部亢奋以及皮肤变色，通常并发肾上腺疾病。他最初于1849年将两种疾病的观察结果递交给南伦敦医学会（South London Medical Society），后于1855年增述，同时发表了十一例病例。艾迪生是一位擅长描写的皮肤病学家和病理学家，十分仔细地描述了皮肤的变化。十一个病例的根本病因不尽相同，足以支持他的结论：虽然肾上腺结核是常见病因，但腺体的恶性肿瘤或单纯萎缩也可能导致相同的临床症状。然而，对于这种疾病与前述自发性贫血的可能关系，他仍然困惑不已。他的重要发现一直未受重视，直到在一个合适的时机被法国的特鲁索（Trousseau）重新发掘并命名为“艾迪生病”，当时内分泌生理学正在克劳德·伯纳德（Claude Bernard）的引领下发展起来。
　　艾迪生的肺炎研究极有见地却默默无闻，显然没有得到应有的重视。他正确地将肺实变的原因归结为肺腺泡积液，而不是普遍认为的间质组织积液，他并不认可间质组织的存在。然而，艾迪生没有感知到细胞病理学的曙光，含糊不清地提及肺的“蛋白化”以及“恢复到一种类似于蛋白物质的状态，这种物质是所有组织的组成基础”。他独立于罗基坦斯基明确区分了小叶性和大叶性肺炎，甚至认识到前者在本质上的多样性，（“阻塞与炎症的混合”），对肺不张的描述和理解超过了雷奈克。
　　在这济济一堂的英才中，盖伊医院的专业病理学家托马斯·霍奇金（Thomas Hodgkin，1798-1866）仍然是出类拔萃的。作为博物馆馆长和病理解剖学演示员，他不仅极大地扩展了藏品，还通过建立准确的分类目录，提高了它们的适用性。他从组织的角度讨论病理变化，是英国第一个追随比沙先进思想的人，着有专题论文《浆膜与黏膜的病理解剖学》（Morbid Anatomy of the Serous and Mucous Membranes，1836-40）。盖伊医院后来的病理学家回顾霍杰金时，都视他为先驱。
　　比较随意的学生如今仍会使用“霍奇金病”这一称呼来表示一种以某些淋巴结群和脾脏增大为特征的体质性疾病。而事实上，霍奇金的两篇《论淋巴腺与脾脏的一些病理现象》（On some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and the Spleen，1832年1月10日、24日）中记录的病例除了这种冠有他名字的疾病外，还可发现有结核病、白血病，可能还包括继发性肿瘤。其中报告的七个病例有出自他本人的，也有来自布赖特、艾迪生和卡斯威尔的。如他自己所说，这些案例中并没有新的疾病，出版它们仅是为了提醒人们注意迄今尚未得到足够重视的一系列病理变化。
　　由于晋升失败，他于1837年从盖伊医院退休，几乎立刻就造成了病理学的损失。他是公谊会（Society of Friends）成员，天生的慈善家，后来参加远行，前往东方援助犹太人，1866年在雅法（Joppa）因痢疾病故。
　　1827年霍奇金发表了一篇讨论主动脉瓣后翻与关闭不全的文章，这是他最优秀的论文之一。前面我们看到维厄桑斯（Vieussens）曾描述过这种情况，1815年霍奇森也留下了它的精美图画。然而，对于这一疾病的理解，当时的时机显然并不成熟，最终常与主动脉瓣关闭不全同时出现的名字是科里根。多米尼克·约翰·科里根（Dominic John Corrigan，1812-1880）是伟大的都柏林学院的一员，这所学院的杰出临床医生还包括格拉夫（Graves）、斯托克斯（Stokes）、切恩（Cheyne）和亚当（Adams）。1832年科里根发表论文《论主动脉口永久性开放或主动脉瓣闭锁不全》（Permanent Patency of the Mouth of the Aorta or Inadequacy of the Aortic Valves），将该疾病与动脉瘤进行了区分，也提到二者常常相互关联。他发现了这一疾病的四种类型：（1）瓣叶穿孔，（2）瓣叶破裂，（3）瓣叶僵化，无法伸展覆盖整个主动脉孔，（4）主动脉孔整体扩张。其典型的水冲脉被他正确归因为瓣功能不全，自此被称为“科里根脉”。同时，他意识到与主动脉返流相关的心脏肥大不是疾病，而是心肌的一种代偿作用。
　　起初爱尔兰医师学会没有认识到科里根的特殊贡献，否决了他的会员申请，但他活到了七十八岁，过世前连任了五届学会主席。

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此处需要提到英国两部重要的血液学研究成果，尽管它们并没有德国的作品那么详尽。其一是1842年发表的《血细胞、炎症及肺部结节的起源与状态》（Blood Corpuscles, Inflammation and the Origin and Mode of Tubercle in the Lungs），作者威廉·艾迪生（William Addison，与托马斯没有亲戚关系）是一名执业医生，也是显微镜的早期爱好者。这篇文章描述了炎症的血管和白细胞反应的多个特征，比孔海姆（Cohnheim）早二十五年。威廉明确发现并区分了单核与多核白细胞，认为“脓细胞是变异的无色血细胞”，而不像普遍认为的那样，由发炎组织中的血液颗粒和分子演变而来。
　　另一重要成果是血液白细胞过多现象的发现，记录在1845年发表的一篇论肝脾肿大的文章（Hypertrophy of the Spleen and Liver）中，作者约翰·休斯·班尼特（John Hughes Bennett，1812-1875）是爱丁堡皇家医院的病理学家，他将这种疾病区别于化脓，命名为“leucocythaemia（白血病）”。后来微尔啸也记录了同一疾病，称“leucaemia”，此后班尼特做了很多工作进一步阐述了这种疾病。
　　塞缪尔·威尔克斯（Samuel Wilks，1824-1911）是英国病理解剖学独立教学最伟大的拥护者，他是盖伊医院的病理学家，在长寿的一生中见证了病理学所有重大的现代发展，而他对这一学科高屋建瓴的理解也将这些迅疾但互不关联的进展统一了起来。没有人比他更能理解盖伊群英的工作，也没有人像他那样忧心学生常规病理学课程的不足。他本人在这一短期课程中的讲座异常受欢迎，于是他应学生之请将这些演讲整理为书籍，于1859年出版。遗憾的是他在编辑中采用了盖伊博物馆的大纲，而不是一个逻辑性的结构。这些演讲的基础是他曾见过的两三千例尸检，而此时在他的带领下，盖伊医院每年也会开展约二百五十例。威尔克斯原创作品中最优秀的应该是《论内部器官的梅毒感染》（On the Syphilitic Affections of Internal Organs，1863），文中描述了肝脏和其他器官的梅毒瘤，人们最终能够认同常见的主动脉瘤是一种梅毒损伤，这篇论文起到了很大的作用。
　　然而，这一时期最优秀的英语病理学教科书应该是塞缪尔·大卫·格罗斯（Samuel D. Gross，1805-1884）在1839年所着的版本。格罗斯是宾夕法尼亚人，先后担任路易斯维尔医学院和费城杰斐逊医学院的外科学教授，是第一个在美国开设病理学常规课程的人。这本教科书的三个版次在国内外均好评如潮，甚至于挑剔的微尔啸也对其赞赏有加。然而，它几乎是一本孤立的作品，与优秀的霍乱研究者、费城人威廉·埃德蒙兹·霍纳（William Edmonds Horner，1793-1853）早些年出版的《病理解剖学论》（Treatise on Pathological Anatomy）一道，组成了这个国家仅有的国产病理解剖学教材。此时的美国病理学尚不能自立门户，希望接受病理解剖学训练的美国人多年里仍需在宏伟的欧洲停尸房之间辗转奔波。