夹阴伤寒的证治（朱莘农及其弟子的阐述）

罗本逊

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    阳虚邪伏  夹阴伤寒
    朱莘农(1894～1962)，江苏已故名医
    江阴已故名医朱莘农，精于时病，尤以“夹阴伤寒”的诊治，闻名于时。数十年前我亲睹朱氏处理此类危重病证，每收良效。其辨治经验，对我们治疗一些复杂的传染性热病有很大的精助。
    发病机制和诊断要点
    所谓“夹阴伤寒”，乃系俗称，它是外感热病中的一类证候群，病理以肾虚里寒为基本特点。朱氏承继《内经》“邪之所凑，其气必虚”，“精气夺则虚”，“冬不藏精，春必病温”等论点，认为本病是由于肾气受伤，不能御邪，邪气深伏虚处所致。他说：“缘于先天少阴素虚，候一不慎，寒邪直中虚处，或缘入房、遗精，肾精骤伤，而恣意乘凉，或饮冷水果，或入河水，或热病中遗泄，使邪气深伏于内而致是疾”。强调了肾在人体卫外机制中的作用，而且在病理状态下，肾气的充沛与否，是决定疾病发展变化的重要内因。从临床看，本病尽管其成因不同，但在整个发病过程中，大致可概括为三大病机，即：阳虚邪伏，阴盛阳衰和下虚上逆。阳虚邪伏的特点是：外邪从表内入少阴，真阳无力鼓舞，邪机不能外达，表里同病；阴盛阳衰者，由于命火不能温脾，中阳亦形衰惫，阴寒日渍，阳气日衰，病理重心在于太、少二阴；至于下虚上逆，大多由于病程进展重夺其虚所致，也可基于患者素体下虚，根蒂不固，  一俟邪侵，便易因虚生变。因此，它不但可见于热病后期，亦可见于时病初期．前人所谓“感冒亦有戴阳证”，意即指此。
病理表现为：下元亏虚，冲肝无以涵养，脾土无以温煦，阴不谧阳，火因虚浮，而致诸邪上逆，如冲报、相火、肝阳、虚阳之类。盖肾中阴阳，是相互依存的，而本证肾根不固，最易引起水火阴阳失衡，其阴邪极盛，热格中阳于上；其阳伤及气，精伤及血，肝肾精血既亏，中土阳气又衰，于是内更不能司守，中乏砥柱，便成为下虚上实的变中又变之局。另外，本病后期，病机变化．极为迅速，常因误治失治而发生虚极欲脱、阴阳离决的恶化转归。
    由于本证病机复杂，证候虚实错综，如何拨开一系列迷离的假象，寻求肾虚的本质，需要正确的辨证方法。朱氏极取能人学说，结合临床经验，在辨证上别具一格，功夫娴熟，常常能注视人们所忽视的某些症状，从而抓住疾病的本质，及时用药．挽狂澜于未至。总结一下他的辨证方法，可归纳以下几点：
    1．辨体质：朱师对本证很注重辨证验体，他说：“辨证之难也，难于验体，体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，病变之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉．而后可以施治”。
大凡患夹阴证者，肾气原先不足，多见于肾精骤伤的患者，因此询问患者平日生活嗜好，房事、遗精，妇女经、带、产育情况。这些对了解病人体质和发病诱因，有重要的参考价值。体质验明，就纲维在握。
    2．辨寒热：伤寒夹阴证之发热，其机理有三：邪从表人，仍属阳邪，少阴而兼太阳之表，故见发热，此其一；或寒伏步阴，郁极生热，势必伸发，热是假而寒是真，此其二；体内阳气动变，如相火、虚阳等，所谓“阳浮者热自发”(非桂枝汤证)，此其三。所以夹阴伤寒证辨寒热的意义，不但可以辨别寒热的标本、真假，发现疾病的本质，而且可从寒热类型，测知肾中阴阳之变化。本病发热多为中等度热或高度，在临床上可见：(1)有汗不解或汗出反恶寒，身热而肢末不温，甚至足冷；(2)不渴或渴喜热饮，甚而欲饮沸水；(3)虚体受邪，神疲心烦程度相对较发热为重，若用寒凉清遏，热精退而烦更剧；(4)阴精暗亏者，可见烘热(从高热中辨烘热，要注意病者虽自觉高热心烦，但按之肌肢反不甚热，时时烘热热起，面颧潮红，则烦热更甚)。
    应着重指出，发热所见的上述症状，亦多见于温热病中湿阻气滞，湿遏热郁等证候，所以必须结合其他体征，方能确诊。
    3．辨脐腹：祖国医学认为，当脐属肾，脐下三寸为丹田，是元气归藏之极。冲脉起于胞中，挟脐上行，至胸中而散，为十二经脉之海，隶于肾，又隶于阳明。据此，当脐筑动(即腹主动脉)，为一身脏腑经络所系，而根在于肾，反映在冲脉动态。正如沈金鳌所说：“肾间动气，即下丹田，为脏腑经络之根本，呼吸之门户，三焦之源头，名曰气海，贮其精血”。因此，在某种情况下，肾虚冲逆及其变化，可从当脐动态上体现出来。至于腹为大、小肠所在，又是足三阴经脉循行之处，于是肠腑或阴经产生了病理变化，也必然从腹部方面反映着某些客观指征。正由于这样，朱师在临床上很注重脐腹的触诊方法。对验明病人体质，分析病机本质究竟是虚是实、属脏属腑、在深在浅及其病理转归，提供了可靠的辨证依据。
    当脐筑动，简称脐跃。正常人的动势和幅度，应该是冲和而隐藏，但体瘦者较为浮显。凡肾虚面冲脉无精气以涵养，则冲气内动，其脐喘动应手，脐跃按之浮露，甚至躁急，来师认为即《伤寒论》所谓“脐旁动气筑筑，属下虚之象”。若脐跃粗大，渐浮于面，直至于脘者，则下元空虚已甚，中气亦衰而不能镇护。此际如出现少气、汗出、咽塞、呃忒、躁扰等任何一症者，其正气衰竭，阴阳将有离决之变。但是，脐跃在外感热病中，并不局限于肾虚冲逆一个方面，也有因肠热冲激而致者。临床上应抓住它们虚实不同性质的各自特有症状和脉舌征象，加以鉴别，不可一见脐跃，便作肾虚冲逆。
    病邪不从外解，里结于胃肠，则脐腹板窒按痛。但基于本证的病理性质属于阴寒内聚，脏阳失旋，病在脏而不在腑。尤其是脐腹板窒而硬，则阴寒愈盛，阳气愈衰，虽大便数日不通，此为“阴结”，实非腑病。它与腑实证虽同样是脐腹板窒而痛，但腑实证按痛较甚，甚至腹满拒按，或按之灼热；本证按痛较轻，或按摩反舒，常伴有呱呱水流声，另一方面在兼症和脉舌变化上，也有明显的区别。
    脐跃与脐腹部板窒常同时互见，但也有腹部柔软而脐跃者。朱师依此作为分别肾虚与寒邪的比重关系。如脐腹窒硬而脐跃者，则阳气既虚，阴寒又盛；腹中柔软而脐跃者，则重在于虚，往往阴精亦伤．虽有寒邪内伏，而其势不盛。
    4. 辨脉舌：夹阴伤寒证的脉舌变化，是诊断上的一个重要依据。陶节庵《伤寒六书》曾指出：“不拘脉之浮沉大小，但指下无力而软，或空大而散．甚则重按全无，即是色欲伤肾之脉”。吾师发挥其意，认为陶氏所说之脉。可见于时病中热耗气液的病证，与本病易相混淆。夹阴伤寒证辨脉，还应以尺脉为重点，其表现为：尺部无力，发热而诸脉滑虚弦，乃阴失内守，阳不敛藏．或相火上僭。
    舌苔变化，在于根苔、底苔及舌而润燥。舌苔根中部白厚，或底白上罩灰黄，舌质一般正红或淡红，为阳虚小能展开气化，阴寒凝聚的征象。如气不布津．卜承丁舌，呵见舌面干燥，但舌边白腻；设或阴盛于下，火浮于上，寒热相格，则舌板部白厚，前半部光红。朱师见此脉舌，诊之甚细，因其最易为假象所惑，而误诊为湿热病，或热盛伤津。
    5．辨二便：肾主二便，小便困难，胀迫方出(小疼痛)，是肾虚而膀胱气化不足；肾阴伤而热伏下焦，则尿混如油。寒滞阻中，每易大便溏泄；或因中气不能固摄而成漏底，泻下物多黄沫水样而不甚臭。泻后脐腹板痛反甚者，乃脾肾虚寒，泻后阳气愈困所致。需要鉴别诊断的，主要有热结旁流和湿热泻。热结旁流可见便下稀水，腹实满痛，得泻则松；湿热泻则泻下物热臭，多粘垢。
    6. 其他：在治疗过程中，常可发现本证虽经一般通用的退热常法，而病热不减，甚而转剧，如汗之无汗，清之反热，下之愈闷，滋之愈燥等等，临床上每每藉以作为本病诊断方面的一种参考。神志精神方面的改变，常有心烦、躁扰、寐多乱梦，甚则神昧似睡，呼之即醒(与昏迷不同)。此外，并可伴见头痛、昏晕、耳鸣。此证在临床上每误为浊热蒸蒸，风火上扰，切勿轻视。
    此外，本病每多腰骶酸楚，体虚尤为突出，乃肾虚的特征之一。
    综合所述，由于本病诊断必须从假象中辨本质，所以只是在掌握了临床的全部症状而详加剖析以后，才可能减少误诊而把握病机，否则就会十分被动而无所措手。
    证治大概和处方变通
    前人对夹阴伤寒证的片断论述，不仅在定义上相当含混，就是在治疗上也往往立法固执，用药偏湿，偏腻，难以中肯。朱氏对本病治疗，积累了数十年的丰富经验，在对本病邪正关系仔细权衡后，提纲挈领，主温经撤邪为大法。并根据本病的不同阶段和证型，只可侧重而不能偏废，是措疗夹阴伤寒证的原则。鉴于肾伤者，全赖中气维持的特点及其阴阳互根的关系，在处方遣药时，应注意护中、保阴。凡破气、凉滞、刚燥、渗利等祛邪药物，用之宜慎。另一方面，本证痛势危重，变化迅速，治法用药均宜清灵合拍，切忌呆板重叠。
    1．辛温散邪法：本法以撤邪为主，药取辛温助阳发汗．用于太阳少阴表里同病+肾阳未至大伤者，临床表现为：畏寒、高热、无汗、口不渴或褐喜热饮，头项昏痛、腰酸如折、苔白厚腻、脉沉紧等，治宗《伤寒论》麻黄附子细辛汤。但原方峻烈，可减轻麻、辛用量，每加独活代细辛以搜少阴伏邪，陈皮、甘草以和胃安中。如表虚有汗者，可去麻黄，加桂枝、白芍，则温肾祛邪而不至过于辛散。
    2．助阳消阴法：本法以温暖脾肾为主，兼以通阳而宣畅上下表里，药以辛热助阳而配反佐。用于内外俱寒．气窒津通，真寒假热，阴火浮荡等证。临床可见，热势虽不甚高，而烦扰不安，两颧时呈红赤，肢渐冷，自汗时出，脐腹部板窒而痛，溲黄难解，苔白罩黄燥而不干，脉濡滑而弱等。方取古方桂枝加桂汤(桂枝汤减轻白芍加重桂枝)合白通汤(附子、子姜、葱白)加猪胆汁为主，助阳逐寒，兼和表呈。
    3. 滋肾镇逆法：此法旨在引火归元，镇冲制亢，以寓祛邪于滋肾之中，而调整体内阴阳。其用于邪虽未深入下焦，而阴阳俱伤，变从内起之候。临床上外见表、卫形症与内呈动悸神烦等交互为患。在内在动变方而，可见烘热阵阵，头昏耳鸣，而时潮红，烦扰少寐，脐跃躁急，直至中脘，足冷不暖等等。至于舌脉变象，苔黄白根厚，舌尖边红，脉虚弦数而尺露。此时在治疗上既要顾及温肾展气，滋阴摄阳，护中安胃等扶正一而，又要重视泻相火，平肝阳，镇冲逆等神邪。其问标本主次，如何侧重，尤须细审。
方用滋肾丸变丸为汤，合桂枝龙骨牡蛎救逆汤(去蜀漆)为治。盖肉桂质地油润，用1～1．5g温肾刚，展气化，引浮越之阳归元，合黄柏、知母各5～10g滋肾坚阴，泻肾中之柑火，又清伏热．为调整肾中阴阳的良方。桂枝龙骨牡蛎救逆汤去蜀漆，其用有三：潜摄浮越之阳，护中安神平冲，和表止汗。所以二方相配．能交通上下内外，而有滋肾镇逆之功。
    若肝阳亢盛，可加珍珠母、滁菊、石决明、白蒺藜、天麻等；神不安舍，加远志、枣仁。如阳虚较甚．可加制附子。阴精已伤，可选加玄精石、玄参、生地、龟板等。
    若体质阴精较亏，失精受寒，腹痛脐跃，不胜任热药者，可用内外合治法。内服药仅用桂较或肉桂及紫石英，再配合龙骨、牡蛎、秋石、丹皮、茯神等；外用肉桂2g，川椒1g，茴香2g，雄精1g，麝香0．3g，共研细末，用膏药贴于脐上，以暖下焦，助阳破阴，散结止痛。
    4．培元固脱法：本法用于病变后期阴阳欲脱者。吾师对本病将脱欲脱的预兆，十分注意。常常告诫不应待至气急汗出等脱象悉具，方为救治．每多不济。曾指出脱证预兆有：胸闷咽塞，为气脱将至；寐中偶有谵语，神思恍惚，呼之不易醒，为神散之兆；脐跃泛于表面，出现呃逆，为气散胃散；烘热阵阵，耳鸣渐聋，为阴精告竭；四肢厥逆，冷汗粘手，为亡阳之渐。凡见此症，亟宜培元固脱，可用人参、麦冬、五味子、白芍、熟附片、牡蛎、龙骨、紫石英等，甚则可加黑锡丹以温纳固脱；如阴竭，再加龟板、人乳、紫河车等，以填补精血。
    从临床看，夹阴伤寒多见于时令热病，但在内伤杂病中，也常可见到这类证候群，如冲肝上逆的眩晕、脘痛、呃逆、呕吐、咳喘以及肾经虚寒头痛等等，均可引以为辨治，每获良效。故朱氏辨治夹阴伤寒证的临床意义，也就不限于肾虚感寒发病一类，应扩展到男、妇诸疾中下虚引起内脏功能失调的诸多方面。
                                      (夏奕钧整理)
    我看《伤寒论》
             曹永康
    我受业于江阴朱派伤寒，经过自己几十年的消化吸收，形成了自己的一孔之见，今不计工拙，随想随写，作为《学报》补白。
    “阴阳既济”的主动权在阳气   我临床看病，也从三因着手，一是外感六淫，一是七情内伤，一是机体内环境脏气的动变。六淫、七情不必多谈了，就谈谈我对机体内环境脏气动变和应用。脏气动变以阴阳学说为基础，以肾为主体。肾为阴阳之宅，藏真阴而寓真阳，阳藏阴中，相互眷恋，是为“阴阳既济”，而这一生理关系的主动权在阳气。为什么这样说?可以从《内经》上找到解释。《内经》说:“阴阳之要，阳密乃固”，言阳气秘密，则真阴乃固;又说:“阳强不能密，阴气乃绝”，此绝字当活看，包含亏虚、损伤、不能内守等病理变化。前一句言生理，后一句言病理。文理医理，说得明白晓畅。所以阳气以密为贵，宜藏蓄而潜行。凡在病理作用下，改变了这种“阴阳既济”的生理关系，在病理上就必然会发生脏气动变，出现真阳不安其位，这叫做“阴阳未济”。这种病理机制不是阴阳的单纯虚实盛衰，而是阴阳“互济”失调，我很赞赏曹颖甫先生所说“阳气张于外”与“下寒之甚，必见戴阳”两句话，这就是阳气不能秘密的具体体现，也是曹氏擅用附子的临床指征。
    《内经》所说的“阳强”，曹氏所说的“阳张”(强，倔犟意;张，嚣张意;与浮越是同义词)都是指的“阳气浮越”。由于阴阳不能交纽互济，进而导致下元虚寒或下元亏损，出现格阳、戴阳等病证。格阳、戴阳不一定重病危病才有，在现代病或普通病证中，每每会有这种病理变态，不要一听说格阳、戴阳，就觉得“危言耸听”，或以为我在“立异以为高”。其实能熟练地运用这种辨证方法治疗疾病，其疗效每能出奇制胜。
    格阳、戴阳用导阳、引火等法，是据其窟宅而招之，引势利导，使浮越之阳归原，再佐以潜阳，使阳气潜蓄，藏于阴中;一导一潜，双向调节，复其“阴阳既济”之常。因附子走而不守，故导阳、引火，用附不如用桂。那么，是否可以用附呢?当然可以，其辨证处在:证偏手少阴心者(心烦心悸，夜寐不安，寸脉不静)用桂;证偏足少阴肾者(下肢欠温，足躁微肿，尺脉浮露)用附。(期刊网缺，待补)
    我用桂枝汤
         曹永康
    桂枝汤是一张应用广泛的方子，不论外感时证或内妇科杂病，均有它的用武之地。但它也不是“万宝全书”，一定要在辨证的前提下使用。我写《桂枝汤临证一得》指出:桂枝汤临床关键，要在辨证中识得“虚寒”二宇，才能尽桂枝之用。陈亦人教授在《伤寒论求是》中分析叶天士运用桂枝汤的经脸说:叶氏对佳枝汤的运用，大多属子“虚寒”性质，凡病机上具有卫阳受伤，营气虚寒，或在里的阴阳不和，在外的营卫失调等，都可以本方化裁治疗。这种认识要言不烦，易于掌握纲维，很有启发。内伤杂病辨虚寒较易，而在外感热性病中辨“虚寒”就比较难一些了。我曾治一例伤寒，患者高热微恶寒，血检肥达氏反应阳性，热势起伏，早重暮轻，每天上午高热达40℃，下午热退至36℃，头昏微咳，口渴饮多喜热，小便畅多，知饥思食，舌苔厚腻色黄白，舌质底红，脉濡滑不甚数。如此十余日，并无懊（忄农）闷烦躁等情，前医投豆豉苏藿轻清宜解，汗出如淋，体温由40.7℃骤降至36℃，继而热复至39℃以上。我用桂枝汤加二陈，服药五剂，热退病愈。此病高热旬余，何以竟放手用桂枝汤?这要在证候群中进一步辨清此证的貌似高热而实质是虚寒的两面性。①发热早重暮轻，平旦至日中为阳中之阳，此发热为阳气浮盛所致。②舌苔厚腻而脘不烦，且知饥能食，可知里无蕴热，痰湿亦不重，舌苔何以厚?乃阳失展化。③高热渴饮，理所当然。而今渴饮多而小便亦多，尿色淡黄，是阳虚不能制水之确据。这些多是难以统一的矛盾。且前医进芳化轻宣，药后大汗淋漓，体温骤降，就更值得引起注意了。最后取决于腹诊，按小腹板窒隐痛，当脐动气。此乃患者体质虚寒之焦点。用桂枝汤取桂、甘以温振营气之虚寒，芍、草以调节卫阳之浮盛，也就信而有据了。
    再谈谈我用桂枝汤治湿温白（疒咅），这是我从失误病例中得来的经验教训。我初出茅庐时，治一湿温病人，身热淹缠，心脚懊烦，（疒咅）随汗透，热不为解。当时我以为湿为粘腻之邪，不易速解，白（疒咅）随汗而透，化里可以达表，亦属病理之常，治疗上一路采取流气化湿，清解泄热，亦属法程，讵知患者一身白店一身汗，热稍挫而复起，经治十余日，患者热势渐衰，白（疒咅）续透，汗出肤冷，浸渐而肤冷汗出，所出之汗，无汗酸气味，亦不甚粘手。
    形神日见疲惫，脉来日见虚细。按其腹部板窒微膨，小溲日少。此病湿胜阳徽，未能及早注意，辨证的理知被白（疒咅）所浪蔽。今也湿热一去，阳亦衰微。终成坏病。这一失误，对我震惊很大。深夜反思。此一“汗”与“（疒咅）”的病理表现，究属能不能起到透湿泄热的作用。从此在临床上细心观察，发现汗（疒咅）屡透的病人，一般初起透（疒咅）的汗，揭被时有一股极重的汗酸气味扑鼻难闻，而后则酸味渐淡，扑面而来的变为热气烘烘然如蒸笼，再后则烘热亦渐减而（疒咅）点反密。这一发现触发了我的思路，怀疑此“汗”的气味大有文章，更怀疑此种“一身白（疒咅）一身汗”的病理循环，是良性，抑或恶性，再由此疑点进一步观察，发现多数病人并不因出白（疒咅）而退热缩短病程，而是一见白（疒咅）即预示病势掩缠。则此种白（疒咅）与汗，于病何益?有必要开拓新的思维:白（疒咅）是由汗而透的，汗是因，（疒咅）是果，叶氏明言“白（疒咅）邪虽出而气液枯”，何况透（疒咅）未必能使邪出;而一身一身的汗出，反致气液消耗:这种卫阳浮盛，营阴失守，气液渐消耗，热势反增加，这一情况已不是湿与热的纠缠，而是体液与热的相互消长问题，对这一病理转归，应有新的认识。然则欲化（疒咅），必收汗，但收汗要掌握时机，当在“热气烘烘然如蒸笼”之时。如在酸气扑鼻之时，不妨任其自然疗能，使邪有出路。经过反复观察、思考。我才决定用桂枝汤从调和营卫着手，方中除去姜枣不用，加入茯苓、益元散、妙黍米、陈粟梗、再生苗等。我初起试用采取桂枝炒白芍去桂枝的炮制法，获得理想效果，再将桂枝入煎，但用量只在1.5～2g之间。盖不欲其解肌。而是欲其引阳入阴耳。回忆我当年用桂枝汤治湿温出白（疒咅），审慎探索，兢兢业业地开展这一新尝试，总觉得论点不足以服人。近年闲来无事，阅曹颖甫先生《经方实验录》姜佐景在桂枝汤证其四的按语中。引祝味菊氏一节文章:“桂枝汤适用之标准，在皮肤蒸发机能亢进而自汗出者，故用芍药以调节其亢进之机能，桂枝则不过补助心脏之作用而已”。此说可以作为我上述经过的补充。
    用古方治今病
         曹永康
    苏子瞻谓:“药虽出于医手，方多传于古人，若已经效于世间，不必皆从于已出。”古方理法严密，选药精练，务在吾人辨证确当，皆可为治。但时代有不同，人体素质有差异，自然界气候的变化，致病因子的复杂，由此而发现一些现代病证，良非能尽合于古方。故医者必须重视时代规律，通权达变，在临床上遵循古义，融会新知，每治一种病证，可以拟定一个古方作为基本方，进行加减化裁，食古而能化，自有规章可循。兹就《伤寒论》桂枝加葛根汤治验为例，略述鄙见，未敢藏拙，供读者参考。
    例一为颈椎病。王××，女，50岁，1984年9月17日初诊。患有颈椎增生病史，摄片检查:颈椎变形弯曲。
现颈项、腰膂酸痛，不利俯仰，右下肢疼痛麻木，轻度浮肿，伸展时筋脉拘挛。舌淡苔白，脉象细弦。太阳经气不舒，风邪外袭，肾督亏虚，精血匮乏，无以温养筋骨。拟开太阳，温肾督，升运气血，舒展筋络。处方:
    川桂枝5g，白术芍各10g，粉葛根12g，炙甘草5g，全当归10g，金狗脊10g，桑寄生12g，羌独活5g，川断肉10g，川淮牛膝各10g，伸筋草10g，泽兰泻各10g，灵磁石15g先煎。七厘散5g分二次药汁送服。
    药进10剂后，病情有改善。原方加鹿角片12g先煎，川杜仲10g。连续服30剂。腰痛及下肢拘孪疼痛等症均好转。摄片复查:腰椎弯曲变直。
    例二为脑动脉硬化。陆xx，男，打岁，1984年5月27日初诊。脑血流图报告:脑动脉硬化供血不足。旬日前临圊小便时突然头昏目暗，胸闷气室，全身冷汗而晕倒。今觉后脑昏沉，两颞颥麻木，心悸惊梦，两目少神，肢体无力。脉象细弦，舌质殷红，根苔偏右浊腻色微黄。
此证痰瘀脂浊，阻痹太阳经输，窍络受阻，阳失升展。加以肾真先虚，肾气通于脑，尿时气衰于下，血乏上供，故有一时性晕厥之变。证属虚中夹实，拟先予通阳宜窍，激浊扬清，缓商培本。处方:
    粉葛根10g，川桂枝3g，炒白芍10g，甘草3g，川茸10g，羌活5g，薄荷5g后下，丹参15g，权实6g，淡竹茹10g，丝瓜络10g，参三七片5片入煎，灵磁石20g先煎。5剂。
    6月2日二诊，晨起咯痰稠粘，胸闷气窒稍舒，头目昏沉较清，脉涩渐扬，浊苔未化，前方小效，再进宣通。
原方加石菖蒲5g，陈胆星5g，5剂。
    6月7日三诊:根苔偏右浊腻渐化，后脑昏沉，颞颥麻木，逐见好转。头昏耳鸣，肢体乏力，血压偏低(90/60mmHg)肾真亏虚，髓不荣脑。改拟补肾益精，仍参清上。处方:
    大熟地12g，制黄精12g，制首乌12g，甘杞子10g，党参12g，粉葛根10g，川桂枝3g，炒白芍10g，炙甘草3g，川羌活5g，石菖蒲5g，丝瓜络10g，灵磁石20g 先煎，参三七片5片入煎。7剂。
    6月1月日四诊:血压渐起，头脑昏浑未清，两耳尚作蝉鸣，腻苔已化，脉来细弦。上不足者由于下，仍主填精益髓，通阳清上。处方:
    大熟地12g，山萸肉12g，鹿角片12g(先煎)，甘杞子10g，狗脊10g，粉归身10g，炒白芍10g，川桂枝3g，粉葛根10g，炙甘草5g，川羌活5g，石菖蒲5g，灵磁石20g先煎，参三七片5片入煎。7剂。
    此方连续服一月，复查脑血流图:脑动脉供血不足好转，椎动脉供血欠佳，随访至今甚健。
    例三为脑振荡。章××，男，36岁。1988年10月12日初诊。翻车撞伤头部，六月余相安无事。近感头脑昏沉，前额发胀，顾盼不利，走路摇晃不稳，巅顶及后脑昏痛，痛势入晚较重，汗多粘腻，神疲寐少。无眼球震颤及呕吐等症情。x医院检查拟诊:隐匿性脑振荡。诊脉细弦，舌苔薄白。因伤致瘀，太阳窍络痹阻，清阳不得展布，营阴失于内守。治先升清宣阳，化安疗伤。处方:
    川桂枝3g，生白芍10g，粉葛根10g，生甘草10g，明天麻10g，青防风10g，生黄芪12g，全当归10g，杜红花5g，自然铜12g先煎。五灵脂10g，参三七片5药汁送服。5剂。
    10月18日二诊:巅顶及后脑疼痛好转，下肢汗多，苔脉同前。治守原方加泽泻10g，续服15剂。
    11月8日三诊:巅顶及后脑疼痛向愈。头尚昏重，走路欠稳，汗出甚多，夜寐不佳，尿颇量多，脉细弦，苔薄白。撞击伤脑，肾主骨生位充脑，肾虚阳气浮越，营失内守。清津无以上供。拟方调和营卫，潜阳敛阴，温养补虚以充脑。处方:
    川桂枝3g，生白芍10g，龙骨10g先煎，牡蛎20g先煎，炙甘草3g，熟地12g，山英肉10g，覆盆子10g，菟丝子10g，潼刺蒺藜各10g，当归身10g，炙黄芪12g，参三七片5片药汁送服。
    服药20剂，汗出渐敛，走路得稳，夜寐亦安。唯下午尚头昏神疲，原方调理而愈。
    按:我起先用桂枝加葛根汤治颈椎病，并加磁石以镇痛，取得疗效，乃通假之以治脑动脉硬化及脑振荡。
我的临床思路是:一是从经络学说推理，一是从证测药。考《内经·经络篇》:“太阳经脉出脑，下项，夹脊，抵腰中”。病邪随经陷入，太阳经气被遏，气血运行受阻，是这一类病证的共同病理。故治以桂枝汤取桂枝助阳宜邪，激励血行，以宣通太阳经输，芍药除血痹而通泄营气之郁滞，加葛根起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引。《伤寒论:“太阳病，项背强几几“……桂枝加葛根汤主之”。注家谓:项背强几几，唯葛根为主药。我据各自见症同中求异分别佐以清上宜窍，舒展筋络，补益肾督，化瘀疗伤等药，均收到较为满意的效果。于此可见用古方治今病，其要在临床辨证推理，掌握古方主治要点，随证加减化裁，而不离乎古方的主治原则。
    戴阳格阳与引火归原
              曹永康
    戴阳格阳是某些病证在病程中出现的一种证候。曹颖甫氏说“下寒之甚，必见戴阳”，我按张景岳“五脏久虚，穷必及肾”的论点，再补充一句“下虚之甚，亦见戴阳”。合而言之，即下元虚寒，真阳失藏，浮越于上，作为戴阳格阳的病理解释，似较全面。因为此证与四逆汤证，白通汤证，尚有区别。戴阳格阳的辨证要点:①面颧时红②足冷不暖③烘热躁烦④当脐动气③脉来浮大，重按无力，或尺露不藏。此证以“足冷不暖”为下虚寒的临床指征;有时兼见腹痛按窒，但在普通病中不一定见到。而阳浮冲逆的症状则比较明显，其特点是倏平倏起，浮游不定，描述得较为完整性，就是:阵阵面颧泛红，翕翕烘然热起，时时躁烦不安，此即所谓“无根之火”的表现。临床对某些病证(包括普通病及现代病)在其各自的临床表现中，如伴有上述这几点症状交织互见在一起，往往是戴阳格阳的病理反映，尤其当用过一般常规疗法不理想的病证，如见此迹象，就应据此而触发灵机，启迪巧思。
    引火归原，导龙入海，古之良法。而在临床具体运用，应是温导与咸潜(含镇摄、平降、柔养)相结合。温导以桂为首选，附次之。肉桂质地油润，具有导纳浮阳，平降冲逆，护中安下之功，用桂以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础方，桂以温导，引阳入阴，芍以柔敛，从阴引阳，甘草奠安中洲，和协阴阳。若下虚寒水所困，虚阳浮越者，则用附为优，用附以真武汤为基本方，取附子温导为君。辅以芍药刚柔相济，佐以苓、术化气行水。温导药味数不宜过多。剂量不宜太重，否则以热助火，适得其反。必须再为指出的是:此类病证，肾根不固，为其本质，其病理变化，每易动及肝肾，阴不恋阳，火因虚浮，从而导致相火、风阳、冲气、虚阳、痰浊、气火等第二病因，乘机蠢动，相引升逆，使戴阳格阳的病理与见症，更趋错综复杂，故温导与咸潜必须相机并进。咸潜之法，应分别采取潜镇、摄纳、平降、柔静、煦养、苦坚等，潜镇药首先考虑选用介类石类，如龙骨、牡蛎、磁石、石决明、珍珠母、龟版、元精石、紫石英、因此类药品，既能潜阳育阴，镇摄浮越，又有平降气火，化痰泄浊，而无助湿恋浊之弊;且有“下焦如权，非重不沉”的作用，此咸寒之胜于甘寒处。柔养药宜气清而不浊，如白芍、元参、生首乌、枣仁、远志、杞子、萸肉、茯神，务期配伍恰当，不犯清寒伤阳之戒，温煦药可选紫河车、坎气（指脐带）、人乳、鹿茸、蛤蚧、鸡子黄、血肉有情，功效最著。如因下虚阳浮而又相火亢动激动冲肝，则合通关滋肾丸坚阴泻火，下虚阳浮而君相失济，灼烁肾阴，则合黄连阿胶汤泻南补北;方中桂附，龙牡、连柏、胶地的运用，视阴阳偏颇的症情而有机组合，旨在调整肾中阴阳。此乃引火归原之变法，其辨证关键在:“舌边尖色红少苔，苔根部色黄或中黄边白。脉虽空浮久虚弦不静”这一冲逆阳浮，阴阳既济失调的证型，在普通病及现代病症中，不乏其例。临床应予重视。
    附案举例:刘××，男，53岁。1993年9月10日诊。两月来心绞痛举发频繁，服硝酸甘油片得缓解，而未能控制发作。症见头昏耳鸣，胸闷气逆，心烦少寐，吸氧暂舒。诊得手足欠温，当脐动气，脉来虚弦，舌苔微黄微白。此证心肾两虚，阴阳失调，冲气逆行，浮阳上扰使然。治宜温导镇潜，佐以益气养心。处方:白芍10g，川桂枝3g，炙甘草3g，青龙齿12g(先煎)，灵磁石2Og(先煎)，太子参10g，麦冬10g,五味子5g，炒枣仁12g，丹参10g，远志5g，石菖蒲5g,另心痛胶囊(自订方)，每次2粒，发作时四小时服1次，平时每日服3次。停用硝酸甘油片。5剂接服10剂，半年后来复诊云心痛未发过。再给原方调治。
    按:人至中年，肾气渐衰，肾不纳气，无以镇护冲脉，致冲逆阳浮。上凌于心，而作心痛，此种病机，极宜注意，未可概作瘀阻心脉论治。其辨证处在:头昏耳鸣(或烘热)，手足欠温(或自觉四肢末梢较凉)，胸闷心烦，当脐筑动，脉来虚弦，只要抓住这一条主证，其余症状可不为所左右。方取桂枝温导，龙磁潜镇，枣磁强心，芍草解痉，远志菖蒲通心气，丹参和瘀滞;生脉散调节呼吸，助心行血。全方具导潜交济，和阴和阳之功。这一套方，每获效机。
    朱莘农及其脐诊法
            陈正平
    朱莘农(1894～1962)，江阴峭岐凤戈庄人。其先人八世皆工医，兄朱少鸿亦为一代名医。先生幼承家学，壮岁即享盛誉，晚年悬壶无锡，名噪苏南。先生临诊重视验体辨证。常谓“医道之难也，难于辨证，辨证之难也，难于验体。体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，症情之或深或浅。在脏在腑，亦可明悉，而后可以施治。此医家不易之准绳也”。先生搜治伤寒大症，治夹阴证尤负盛名，著有《夹阴证治》一书。所创“脐诊法”等即为寻求“肾虚”本质，辨认体气变化，开拓治疗新路之重要方法。
1.脐诊法
    脐诊法就是按切脐部的动脉，探查其动态变化，以了解“肾间动气”的一种方法。适用于重症外感热病(夹阴伤寒)及复杂的内伤病辨证等方面。其主要表现为当脐筑动，简称脐跃，亦称脐旁动气。
1.1脐诊诊法令患者仰卧，手足平伸，敞露脘腹。医者以手掌心平按患者当脐，作轻、重、浅、深的切按，注意辨析脐跃动态的大小、缓急、深藏、浮现等。按切时应上下左右移动，上及于脘，下及脐下三寸。
1.2脐诊原理祖国医学认为，当脐属肾，脐下三寸为丹田，是元气归藏之根。冲脉起于胞中，挟脐上行，至胸中而散，为十二经脉之海，根于肾，隶于阳明。沈金鳌谓:“肾间动气，即下丹田，为脏腑经络之根本，呼吸之门户，三焦之源头，名曰大海，贮其精血”。据此可知，脐诊法既可诊察冲脉动态，又可探知肾及其他脏腑经络之变化。故下元虚损，冲阳浮逆，或阴寒上僭等病变，脐跃即可产生变象。《内经》云:“冲脉为病，逆气里急。”又云:“寒气客而脉不通，脉不通而气因之，故喘动应手矣”。吴坤安云:“动气筑筑就动于脐旁上下左右，甚而连及虚里心胁而浑然振动，此气血大亏，以致肾气不纳，鼓动于下而作也”，均资证明。
1.3脐诊辨证   脐居腹部中央，腹笥为三阴经脉循行之处。故脐诊应与腹诊结合运用。常人脐跃动气均纳藏较深而冲和有力，体应者稍显浮露。若见当脐筑筑，喘动应手，病本多为肾虚失纳，冲脉动逆。脐腹柔软者，主因在虚，脐腹窒硬，少腹弦急者，则阳虚寒盛。脐跃浮露甚而躁急者，为下虚较甚，多见阴伤。脐跃粗大、表浅，直至于脘者，则下元空虚已甚，中气而不能镇护。此际如见少气、汗出、咽塞、呃逆、躁扰等任何一症者，其根元衰竭，阴阳有离别之变。尤以见于大病之后，或久泻久痢者，乃亡阴之候，病多难治。此外，肾为阴阳之宅，与肝乙癸同滚，故又常见阴阳并伤，或肾寒肝热，寒火杂见等证，当与全身症状，脉舌变化互参。内伤杂病如胃病、咳喘、头痛、遗精、崩漏、产后病等，亦每见肾盛冲肝气逆而脐跃不已者，辨证均宜详察。
2.夹阴伤寒证治  所谓“夹阴伤寒”，系热病之中兼夹阴经见症，或肾虚之体复感外邪的一类病证。夹阴之名，不过区别于纯阴而已。先生认为:肾气虚馁之体，外邪每易陷于下焦而不达，进而由虚生变、出现肾中阴阳失衡，冲气上逆，虚阳浮越等危重之象。治疗重在扶正撤邪、调整阴阳。如阴寒内盛者，投桂、附等温肾以托邪，肾中相火亢动者，加知母、黄柏，取滋肾丸之意，以坚阴降火:冲阳浮逆者，宜桂枝龙骨牡蛎救逆汤加石决明、紫石英等，阴精亏耗者，予龟板、生地、热地、紫河车等。体阴阳调和，肾气得充，则邪机自能外达。先生高足如我省名老中医邢鹂江、夏奕钧、曹永康主任医师等，均能发扬师承，诊治夹阴伤寒，屡验不爽。
3.病案举例3.1 夹阴伤寒    行房之后，而又遗泄，肾脏亏虚，不言而喻。阳气虚则失于蒸化鼓动，寒浊由此内恋，阴血宜则不能涵养冲肝，气火由此上逆。按脐窒硬，脐跃不已，汗出溱溱，肢或清冷，苔色黄白甚于舌本，脉得虚滑者所由来也。夜不安寐，寐或乱梦，神魂被扰而不安于舍。
虚中夹实，当防生变。姑拟化气祛邪，导火靖冲安神之法。
    白芍6g  桂枝1.2g  牡蛎15g(先煎)  玳瑁15g(先煎)  紫石英15g(先煎)  朱茯神15g  刺蒺藜15g
  龙骨齿各9g(先煎)  枣仁9g  远志6g   丹皮各6g
  咸秋石0.6g  朱灯芯三尺  脐带一条
    另:上肉桂小茵香各0.6g  川椒  雄精各0.3g
  麝香0.1g  共研细末，置于脐上以膏药贴之。(原注:此病服药二剂即愈)
    按:本案按脐窒硬，脐跃不已，为肾虚寒伏，冲逆阳浮之象，故用桂枝加龙骨牡蛎汤加紫石英、玳瑁等鼓舞肾气，敛阳平冲。复入坎脐带、秋石、枣仁、茯神、远志等纳气安神，文济心肾，配以膏药相助，则获效更捷。
3.2 阴寒头痛    平素遗泄，肾脏早虚，调理不慎，感受寒浊之邪，邪即由表传里，伏于少阴之部，累及太阴、阳明之分。阳气宜而不化，寒浊郁而生热，于是激动冲肝阳气，复动龙雷之火，火动阳浮，寒浊益困，甚则相引上逆，容于清空，蒙于心包，神认为之糊，头脑为之痛，脐跃不已，脐上按硬，脉得空浮。舌苔浊厚，口渴喜热饮而不多饮等症所由来也。前医始进疏化辛燥继进辛凉疏泄，而头痛日剧，痛愈剧到神识愈糊，症情日趋危殆。勉宗徐氏阴寒头痛法中参入扶正安神之品。
    黑锡丹12g(分两次药汁过服)  紫河车12g  制半夏6g  朱茯苓神12g(原注:是法投后，诸恙皆释，再服一剂，可以起床，饮食日贪，不复服药矣)。
    按:此案脐跃不已，脐上按硬，结合病史诸症，非外感风寒、风热，亦非内之肝经风火可知。方用釜底添薪，引火归根，使离照当空，阴霾自消，复入血肉有情之品，以温补精气，此即扶正撤邪之计。

颇有心得，不错。