[转帖]证候研究

东方医学

证候研究
证候理论概念属人性质问题——从疾病医学教条统治下解放出来
中国中医研究院基础理论研究所   陆广莘
　　中医学，是在天人之际相互作用中，以人的健康生态和谐为目标，以对人的生生之气自我实现的健康能力和痊愈能力的认识，来决定其养生治疗实践和效果评价的医学。西医学，是以研究疾病及其对病因、病理、病位的认识，来决定其防治行为和效果评价的医学。由于中、西医学对医学的认识和实践的目的，及目标对象这个“本”，有各自不同的理解和追求，从而形成了各自不同的“医道”和各具特色的研究领域。
　　1977年，G.L.恩格尔尖锐地指出：“今天，统治着西方医学的疾病模型是生物医学模型。这种模型，已成为一种文化上的至上命令，即它现在已获得教条的地位。它认为，疾病的一切行为现象，必须用物理和化学的原理来解释，这是还原论的办法。它认为，任何不能做如此解释的，必须从疾病的范畴中清除出去，这是排外主义的办法。它把敢于向生物医学疾病模型这个终极提出疑问，并主张建立更为有用的模型的人，视为异端。”因此，在近代，中医学被视为异端。但是，医学在质上的飞跃，关键在于对人的防御抗病机制和调节机制的活动原则予以阐明。21世纪的医学，不应当继续以疾病为主要研究内容，应该以人类的健康为研究方向。在这样的大背景下，医学也面临着从化学的医学观上升到生命的医学观，从生物医学模式上升到人类医学模式，从疾病的医学上升到健康医学，从对抗医学上升到生态医学的发展取向。
　　在现代社会中，凸显中医生生之道的独特优势，更需要我们摒弃疾病医学的教条统治，充分认识和理解中医学术的本质功能、特色优势和科学内涵。中医诊疗思想的理论基础，是有机生命自我实现的生成演化发展观；中医学的模式，是天人合德，以健康生态为目标的实践医学模式，它体现的是生生之效。作为医学对象的人，是一个有机整体的主体性开放系统，通过其整体边界与环境的相互作用，实现物质能量信息主体性地输入和输出。
　　“证”作为中医学的诊察对象，就是人这个主体性开放系统的整体边界效应，是关于健康和疾病互相转化过程的出入信息。从辨证求本的认识论分析，中医的证有四个层次：分别为中医学对象实际的证，中医生感官诊察所得的证，中医生思维判断所得的证，中医学理论模型的证。概括而言，证是中医诊断和治疗的逻辑起点，是中医辨证论治的核心概念，是中医粗守形的视其外应的诊察对象，是中医粗守形的针药治其外的作用对象，是天人之际层次关系的相互作用，是人的“形者生之舍也”的整体边界屏障，是人的生化之宇健病之变的出入信息，是人的体表内藏相关调节的界面全息效应，是人的升降出入主体性开放的出入信息，是人的“神气应乎中”的主体适应性应激反应，也是人的自组织演化调节功能的目的性行为现象。
　　辨证论治，是中医养生治病实践必求于本的诊疗思想，是根据对象特征生生之气的专门方法论，是一门生生之道的实践智慧学。养生治病必求于本的中医诊疗思想，是关于向前、向上、向内的生命功能目标动力学的认识和实践。而所谓人的生生之气，就是指自我实现的健康能力和痊愈能力的功能目标动力学。它是中医学作为生生之道的目标对象和发展对象，是中医药作为生生之具的作用对象和依靠对象，是中医生作为苍生大医的服务对象和学习对象。
　　辨证论治的任务，是发现和发展人的生生之气，人的自我实现健康能力和痊愈能力的生生之道，并据此来作为具体识别环境非我利害药毒的取舍标准。同时，要能动地作为“聚毒药以供医事”，化害为利，以毒为药，转化利用，成为“方技者，皆生生之具”的聚合规则的价值标准。而辨证论治的特色优势，是从粗守形到上守神的诊断观和疗效观；从粗守形的视其外应的诊，到上守神的以知其内藏的断；以及从粗守形的针药治其外的疗，到上守神以神气应乎中的效。
　　因此，可以说中医学术的功能本质，是实践“生生之道”，实现“生生之效”；其特色优势是“聚毒药以供医事”，并将中医药转化利用为“方技者，皆生生之具”；其科学内涵(诊断治疗的基础科学问题)，是人的生生之气自我实现的健康痊愈能力的功能目标动力学。


基于生物信息学的中医证候现代研究简述
清华大学生物信息学研究所　清华信息科学与技术国家实验室生物信息分部研究员  李梢
　　目前，中医证候的现代研究受到还原分析等方法学的制约，从实证角度研究的效果不够理想，同时缺乏指标筛选与设计、分析与预测、整体综合与系统评价的有效手段。随着医学的重点由传统的症状治疗模式向以信息为依据的治疗模式转变，生物学研究的重点正从20世纪的还原论研究转向21世纪的整体论研究。在此背景下，我们初步提出基于生物信息学的中医证候现代研究，尝试证候研究从“实体到功能”向“信息到功能”的研究策略的转变。以寒热证候等为切入点，计算与实验相结合，从复杂的四诊信息、理化信息以及多层次生物学数据中，初步分析了证候的有关特征表现形式：有效组合、动态变化、相互作用、调控网络、整体与系统，并研究了从高维数据中提取证候特征的有关方法。本研究也希望为中医药现代研究与生命科学前沿研究的协调发展提供一种可能。


证候病机学研究方略
辽宁中医学院教授  郑洪新
　　证候研究的切入点应立足于病机方面。中医认识疾病，主要是“谨守病机，各司其属”。 “七五”以来，证候研究侧重在诊断标准、疗效评价标准、病证结合、方证结合，而病机学研究尚未得到应有的重视。病机研究重在阐明疾病发生、发展和变化的机理，而这正是证候研究的核心问题。中医学一贯将病理变化作为说明生理现象的佐证，并作为辨证论治的依据和前提。因此，研究证候病机既是基础研究的需要，也是临床研究的需要。
　　证候病机学研究层次：①基本病机，包括阴阳失调、邪正盛衰、气血津液失常等。②系统病机，包括脏腑病机、经络病机、外感热病病机(六经病机、卫气营血病机和三焦病机)等。③症状发生机理，包括症状和体征病机分析等。基本病机和系统病机主要是求同，探求共性的一般规律； 症状病机主要是求异，从不同的症状、体征中探求其特异性病理改变。
　　理论与实践结合是证候病机学研究的重要原则。必须加强中医证候病机学理论研究，必须遵循“继承不泥古，发扬不离宗”的原则，系统梳理研究中医证候病机学理论，没有对二千年来中医证候病机学理论充分地掌握，就不可能有所发展。与此同时，也要吸收已经取得的临床研究和实验研究成果补充和完善证候病机学理论。理论研究，重在创新，提出新思路、新假说、新理论，并在临床研究和实验研究中加以补充和完善，从而提高中医证候病机学理论。
　　证候病机与防治机理研究结合是阐明证候病机理论的重要途径。防治机理研究是以中医证候病机理论为基础，通过药理学等方法研究中医治法及方药的作用，为中医证候病机研究提供佐证。病、证、机、法、方、药之间，病机一线贯串其中。从防治机理研究中医证候病机，首先要肯定立法处方的治疗效果。中医病证疗效评价标准的研究至关重要。  
　　证候病机学重在临床研究。证候病机理论的根基在临床，又应用于临床，必须通过临床实践这一重要环节，才能够对其理论有所提高，有所创新。必须注意辨人-辨体-辨病-辨症-辨证相结合，其研究方法优点在于：能够比较规范地界定诊断标准范畴，相对地、动态地分析病理变化机制，比较确切地把握病理变化的规律，比较严格地探索其普遍性和特异性的客观指标，结论可以比较、可以重复，可信性也较大。证候病机学实验研究主要是动物模型问题。应注意保持中医特色，发挥中医优势。具体而言，应立足于在宏观、整体研究的基础上，进行微观、超微研究。以定性、定量相结合的综合集成研究方法进行研究。掌握相对、辩证、动态观察分析综合病理机制的方法，对时间、空间、环境等因素予以充分考虑。还要反对把“假说”绝对化或过分追求“理想化”，实事求是地分析研究结果。
　　证候病机学的多学科研究非常重要。多学科学术思想、研究方法相互交叉、相互渗透，横向综合研究对于更新中医的思维方式、知识结构，使证候病机学研究向纵深方向发展起到了重要作用。


证候的自然哲学特征
中国中医研究院基础理论研究所研究员  孟庆云
　　中医把病人在一定时域内呈现的一组症状体征的病象概括为证候。“证候”一词，最早见于晋代王叔和《脉经序》：“百病根源，各以类例相从；声色证候，靡不赅备。”近年有学者考虑到证候和疾病之“病”有个相对的关系，常常将证候省略为“证”。因“证”字多义，又因“候”字有外候和时间概念，加之“证候”一词已经成为历代所习用的名词，把“证候”简化为“证”并非所宜。
　　中医最早以某一症状或体征为疾病的概念单元而名病。如甲骨文中之疾首、疾身、蛊、龋、瘛，以及《五十二病方》中的疥、疣、痔、嗌痛、痈、疽、肿，这是本体论疾病观的体现，认为疾病是一种独立于人体而存在的实体加之于人，如蛊和龋都是“虫”侵之于人，疾病也是受邪、中风等。此观念直至现在还保留在问病的语言中，人们常问：“你得了什么病？”回答者也答曰：“得了某种病”。
　　经历了一段很长的历史时期之后，人们发现，在患病时某些症状、体征和脉色可同时发生，如《素问·评热病论》言：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食”，此病，名为阴阳交；《素问·咳论》还记载有三焦咳，乃是：“久咳不已，三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”在认识到疾病是症状、体征的群体特征的同时，又常运用中医理论乃至借助当时流行的哲学范畴和哲学理论（如气论、四时观念、易学理论、阴阳五行等）来概括或解释这一群症状体征的特点，就形成了证候。例如肝阳上亢证、肾水凌心证等等。证候除有症状、体征“群”的特征外，用医学理论阐释各种症状、体征之间的关系，对疾病的发生、发展和转归，也常援用一定的类比和哲学体系来解释和说明。证候以此体现了自然哲学的疾病观。
　　以《周易》为基础的易学是中国古代哲学的骨干，其中的象数易学又是重要内容之一，汉代人处处言“象”，象的理论和思维方式也向医学渗透，形成了藏象学说，在《内经》中，藏象是象，经络是象，诸症状、体征也是象。由此可说证候是象。从《内经》到《伤寒论》，到《脉经·序》中提出“证候”一词直到现在，可以说，证候即病象。
　　远古的先民曾有以大象为图腾者，继之以形于外的事物为象，如气象、星象，此属所见之现象。在《周易》又用象（还有数）来表达思想。把现象发展为“意象”和“法象”，其“立象以尽意”是意象；取法于现象或意象的“象也者，像此者也”是为法象。中医学的证候，是医生在诊病之时所阐述的病象。其中包括现象、意象和法象。现象是病人表现出来的症状和体征；意象则是医生对某些症状、体征的判断，例如脉象，是经过医生切脉感受判断之后的表达；而法象则是对某种症状、体征或整个证候取法比拟的概括。例如《伤寒论》中“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，其“头项强痛而恶寒”大抵是现象，“脉浮”是意象，“太阳之为病”则是法象。故从中国传统哲学的“象”理论分析，证候是病象，是现象、意象与法象的综合。
　　证候既言证言候，即包含时间因素。中国古代科技文化是在农业生产基础上发展起来，因而重视时间，中医认识到自然节律和时间的不可逆性，《内经》两次提到“神转不回，回则不转”，古人也云：“濯足长流，抽足再入，已非前水”，对证候的认识结合以症状、体征随时间而演变的观念，在医生的思维方式上，就形成了辨证论治。与此同时，把连续发生的一些证候概括起来，就认识了一些病。正是如此，在王叔和命名“证候”不久，魏晋南北朝的医家们命名和发现了一些病，其中疟疾、脚气病、中暍、痛风等病名沿用至今，并为后来传入的西医所接受。


开拓证本质研究的新思路
北京中医药大学教授　烟建华
　　　一、证本质研究中存在的主要问题
　　随着证本质研究的深入，人们的困惑与忧虑也与日俱增。其关键问题是往往随着研究工作的不断深入和范围扩大，原来被认为是某一证特异性的指标被一一否认，甚至出现了许多违背中医理论的现象。而动物模型方面，研究者们虽制作了百余种证的动物模型，但真正符合证学术内涵者凤毛麟角。这表明，证作为中医特有的识病模式，其物质基础是非特异性的，单纯运用西医直观、线性的还原分析方法，我们不可能找到某一证特异性的金指标。这启发我们从另一视角来探讨证的本质。
　　二、从发生学角度研究证概念的学术内涵
　　要探讨证的本质，必须先明确证概念的学术内涵。追根溯源，把证回置于当时特定的文化、科技背景下，从证的发生学角度进行探讨，更能正确理解证概念的学术内涵。
　　古代，人们在长期生活实践、医疗实践过程中，最初是将一些直观可感的病象以零碎、肤浅的文字记载下来，随着积累的病象越来越多，他们逐渐发现这些病象之间存在着自然有序而稳定的联系。受当时哲学思想的影响，人们便借助与引用这些先进的思想和方法，如天人合一观、合和思想、象数思维模型论等，对其进行理性思辨，探求其内在的机制与规律，使这些感性认识理性升华，形成了中医特有的识病模式———“证”，其实质是对疾病从整体功能关系失调角度概括的综合性动态病理模型。
　　我们确信，“证”的学术依据与近现代生物医学运用还原分析方法研究与创建的疾病理论有着本质的不同，很可能是古人运用朴素的整体系统思维、意象思维方法，基于外现的相关生命现象，在内整合为相应机能系统失调的机制模式。就其学术内涵而言，它是中医独特的医学发现，也是对生命科学的贡献。而对还原分析研究者来说，却是一种全新的学术。它既有不以现有生物医学能解释的生物学基础，也带有浓厚的人文色彩，而且还具有时空双重性。因此我们在探讨证本质时就不应该脱离证的特性及其形成的社会人文背景。
　　三、探讨非特异性物质时空分布失调是研究证本质的有益尝试
　　中国古代的哲学家认为“气生形”，天地万物都是由共同的物质精气化生而来的。“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也。”（《素问·五常政大论》）是精气聚散生化的无穷过程，推动着世间万物不断地运动变化发展。中医学继承了哲学“气一元论”的思想，并受“天人合一”观念的影响，以四时阴阳消长的时相变化为重要参数，考察人体脏腑经络、阴阳气血发生的异常变化。从证的学术基础藏象而论，中医学认为五脏六腑均由精气构成，也就是说具有共同的精气基础，只不过这种精气随季节而发生周期变化，脏腑正是人体精气各变化周期之稳定的状态“相”，或者说是从时间维度上展现的人体整体功能状态。正如《素问·平人气象论》所说：春“脏真散于肝”，夏“脏真通于心”，长夏“脏真濡于脾”，秋“脏真高于肺”，冬“脏真下于肾”。现代实验研究也证明，一年四季节气（春分、夏至、秋分、冬至）不同，动物小肠和肺脏内乳酸脱氢酶B亚基（反映细胞能量代谢水平）的百分含量也各不相同。在小肠夏至较高，冬至最低；在肺脏则夏至较低，秋分最高，这与脏腑四季节律中小肠旺于夏衰于冬，肺旺于秋衰于夏的规律相一致。“人以天地之气生，四时之法成。”（《素问·宝命全形论》）如果跳出时间一维，“四时法则”即论五脏间的相反相成、生克制化的机能控调关系，其前提是五脏有共同的精气基础。如元·朱震享《格致余论》说：“主疏泄者肝也，主闭藏者肾也。” 也就是说，人体一切主持气机疏泄的生理功能集合就是肝的概念，一切主持精气固摄、防止其无故流失的生理功能集合就是肾的概念。
　　与此相应，中医学对疾病也从精气时空分布紊乱去探讨和认识。如《素问·咳论》在论咳症的病因病机时说：“五脏各以其时受病，非其时各传以与之。”“乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之……。”并提出五脏咳、六腑咳症候名称，实际是今天所说的证的学术原型。我们在研究精神分裂症的季节发病特点时发现，健康人多巴胺的分泌相位曲线是冬至-立春-春分缓缓上升的，夏至到最高峰，而后缓缓下降，冬至达到谷底；5-羟色胺则与上述分泌相位曲线相反。而春夏发作、秋冬缓解的病人，多巴胺约在立春之时即陡然上升，高水平分泌一直持续到夏至，而5-羟色胺的分泌相位曲线则倒置。中医解释此病机是肾气失藏、心肝之火亢逆，其中多巴胺、5-羟色胺只是一般的神经递质而不是任何一脏的特异指标，心、肝、肾气的病变也均不涉及特异物质。同样对于各脏的气虚证，均是在一般气虚见症基础上审加该脏特有病象，从而形成该脏特有的“证”，它们间的差异，是综合机能状态的不同。如果必须确认它们间的物质差异，也很可能是这些物质时空分布状态的不同。现代研究还发现，脾气虚时人体的细胞免疫功能降低，而在其他脏气虚时同样存在与之相似的细胞免疫功能降低。因此，如果将免疫系统功能（以非特异免疫物质分泌紊乱为主）降低归为某一脏气虚证的本质，那显然是不合适的。既然五脏气虚证都与体内的同一系统的机能紊乱有关，那么区分各脏证的差异就应当从该系统机能紊乱的方式寻找其规律。因此我们认为，如果能从非特异性物质时空分布失调方面探索出某些规律性，有希望导致证本质研究的突破。(博士 李翠娟整理)

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完善辨证方法体系的设想
中国中医研究院中国医史文献研究所研究员  张志斌
　　辨证论治是中医理论的核心，是中医学的精髓。中医辨证论治的特色在2003年SARS防治研究中得到充分体现。与辨证方法体系相关的研究主要有两方面。其一是传统的辨证方法体系，它是中医几千年的积淀，对于中医临床有着良好的指导作用。但是由于各种辨证方法的抽象程度不一样，使用范围不一样，同名概念的歧义也比较大，不利于年轻中医较快成才，更不利于中医走向世界。其二是现代的证候规范研究。此类研究的目的是要在证候概念、证候分类、证候命名、证候诊断四个方面有一个“统一的标准”。但是，将证候规范研究的成果相并而读，可以发现截至目前并未达成“有一个统一的标准”的初衷，证候概念、证候分类、证候名称、证候诊断不统一的问题非常突出。
　　复杂性科学的引进对于证候规范研究具有指导性的意义。由于中医证候系统是一个非线性的多维多阶的复杂系统，用线性研究的办法无法真正来规范它。以往的课题又大多是从具体的证候入手，而临床辨证不可能是一种由各种具体证候与临床表现之间单纯的线性联系的平面。所以，那些由高水平专家主持进行的，学术态度十分认真严谨的，应该具有较高权威性的规范成果，执行情况并不尽如人意。因此充分利用传统辨证方法体系及现代证候规范研究成果，建立一个既符合现代规范要求，又能够适应临床证候动态多变复杂情况，合理体现辨证论治圆机活法优势特色的、多维多阶的辨证方法新体系是目前证候规范研究中亟需开展的重要任务。我们认为目前需要解决的重大科学问题是：①进行证候概念的诠释；②建立以证候要素，应证组合为核心的，多维多阶的辨证方法新体系。
　　我们提出下列工作假设：证候是对人体病理生理变化整体反应状态的概括，是一个多维多阶多变量的复杂系统。以象为素，以候为证，病证结合，是构建辨证方法体系的中心理论。证候要素，应证组合是构建辨证方法体系的两个重要环节，这两个环节的关键在于降维升阶。首先是通过证候要素的提取，将复杂的证候系统分解为数量相对局限，内容相对清晰的证候要素；然后通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同的应证组合方式，使辨证方法体系具有多维多阶的非线性特征，但是通过清晰的证候要素表达与应证组合规律的寻找，这一复杂的辨证方法体系具有可控性。我们设想采用多学科相结合的方法，通过病机层面、病位层面、病证结合层面这样三个层次的研究来建立辨证方法新体系，在充分重视特异性症状的同时，对与病理机制不相关的主观症状也要给予足够的重视。辨证方法体系建立之后，要进行临床验证与完善。同时对证候规范研究的多学科方法学进行探索，并提出辨证方法体系在临床实际运用的方法与思路。B14

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东方医学

我们正是由于没有真正完全掌握中医学，所以就有了今天关于证的现代中医各家学说纷呈的局面。