[原创]摸脉诊病刍议

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[watermark]摸脉诊病刍议
www.chinaqking.com 期刊门户-中国期刊网2009-6-22来源:《中外健康文摘 》2009年4月第6卷第12期供稿文/金 栋
[导读]摸脉诊病是中医的传统诊法，有些人片面的认为中医诊病就是摸脉。
摸脉诊病刍议   
金 栋 （河间市人民医院 河北河间 062450）
  
【中图分类号】R241.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)12-0195-02   

【摘要】 摸脉诊病是中医的传统诊法，有些人片面的认为中医诊病就是摸脉。临床观察，单凭脉诊，容易误诊，故历代名医强调“四诊合参”的重要性，反对以脉诊代四诊。在四诊中诊断价值最大的当属问诊，故诊病必先问明原由。同时指出脉诊的临床意义及中西医名词术语的不同，并强调中医诊病除四诊外，必须结合现代医学的仪器检查。
【关键词】 摸脉；诊病；四诊合参；刍议
  
     摸脉即诊脉，乃中医传统诊法四诊（望、闻、问、切）之一。 有人认为中医诊病就是摸脉，摸脉诊病最神奇、最神秘和最准确。故有的病人找中医看病，忌讳你问，总是先让你摸脉，以摸脉是否准确来判断你的医术。客观地说单凭摸脉诊病或以此来判断大夫医术的高低是片面的，也是不可取的。
1 古代医家强调“四诊合参”，反对以脉诊带四诊
中医诊病历来就主张四诊合参，反对以一概全，以脉诊带四诊。古代医家早有明训，如《濒湖脉学•自序》：“世之医病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上士欲会其全，非备四诊不可。”[1]李中梓云：“有讳疾不言，有隐性难告，甚而故隐病状，试医以脉。不知自古神圣，未有舍望、闻、问而独凭一脉者。且如气口脉盛，则知伤食，至于何日受伤，所伤何物，岂能以脉知哉？”[2]并在《诊家正眼》中云：“古之神圣，未尝不以望、闻、问、切四者互相参考，审察病情。然必先望其气色，次则闻其声音，次则问其病源，次则诊其脉状，此先后之次第也。近世医者，既自附于知脉，而病家亦欲试其本领，遂绝口不言，惟伸手就诊，而医者即强为揣摩。若揣摩偶合，则信为神手；而揣摩不合，则薄为愚昧。”[3]李时珍《濒湖脉学》，是中医脉学一部重要专著，为中医诊断学—脉学的发展起到了重要的推动作用，虽对脉学非常有研究，但仍强调四诊合参。而李中梓《诊家正眼》亦是一部重要的脉学专著，该书对后世影响巨大。今之28病脉，就
  是在《濒湖脉学》27病脉基础上，再由《诊家正眼》加一“疾脉” 增定脉象28种而成。李中梓虽对脉学造诣至深，但又不偏执一端，却十分强调望、闻、问、切“四诊合参”。客观的讲，在四诊中诊断价值最重要的当属问诊。
2 诊病必先“问”明原由
现代医者都知道，问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。因为对于疾病的很多情况，如病史、自觉症状、既往健康状况和家族史等，只有通过问诊才能知道，摸脉是摸不出来的。若不问明白，仓促诊脉，难以作出正确诊断。中医经典亦有明示，《素问•征四失篇》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持气口，何病能中？妄言作名，为粗所穷。”胡天雄云：“盖不问病因，仓促持脉以应病家之问，惟妄言诈名以欺人耳。妄言，是信口胡说。诈名，是杜撰病名……本只不问病因，卒持寸口两点，但因仅凭切脉，不能全部掌握病情，而欲妄行施治，已属粗工，病情未掌握，指下难明，心中无数，当病家询问病情时，就只能信口胡说，杜撰病名来进行搪塞，粗工的伎俩，至此就完全而彻底地暴露出来，这就是为粗尽极。”[4]而古代医家在诊病时就非常强调问诊的重要性，如《景岳全书•十问篇》说问诊“乃诊治之要领，临症之首务也” [5]，并创立了“十问歌”，至今仍沿用。清•赵晴初云：“脉居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一问字，尤为辨证之要。”（《存存斋
医话稿续集》）但有的医生为了显示医技，故弄玄虚，在诊病时不是详细询问病情，而是巧言诓人，过分夸大摸脉，以此来抬高自己的声望，结果让病人误认为只要一摸脉，什么病都知道了。久而久之，便对中医产生了在诊断上“只摸脉”的片面认识。
3 诊脉的临床意义
中医摸脉诊病有着悠久的历史，早在公元前5世纪，著名医家扁鹊就擅长摸脉诊病。《史记•扁鹊传》：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”由摸脉而确诊、得知疾病还有 “神”、“巧”等称谓。《灵枢•邪气脏腑病形篇》：“按其脉，知其病，命曰神。” 《难经•六十一难》：“切脉而知之谓之巧。”李时珍之“脉乃四诊之末，谓之巧者尔”正源于此。
中医诊病虽主张四诊合参，但历代医家还是非常强调诊脉的重要性。中医经典《素问•脉要精微论》：“微妙在脉，不可不察。” 《诊家枢要•自序》：“医之要，莫先于脉。”[6] 何也？因“ 诊脉是中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要，是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息，是窥视体内功能变化的窗口，可为诊断病证提供重要依据。”[7]那么摸脉到底能诊断出什么病呢？诊脉的临床意义可以归纳为以下四个方面：
(1)辨别病证的部位 机体患病后，病邪在表或在里，或侵犯机体的何脏何腑，此脏腑主要指五脏六腑之气血，与西医的脏器不等同。(2)判断病证的性质 是属寒证或热证，以及痰饮、瘀血、气滞、食积等。(3)分辨邪正的盛衰 是属虚证或属实证。凡无力脉象，多为气血不足、精亏、阳气虚弱所致的虚证；凡有力脉象，多为邪气亢盛、正气不衰，正邪相争剧烈所致之实证。(4)推断病证的进退 结合症状，脉证合参，可以推断病证的进退，判断病情的轻重，推测预后的吉凶，观察疗效的好坏 [7]。
4 中西医名词术语不同
我们国家目前中西医并存，医学术语不同。中医术语，如虚证（阴虚、阳虚、心气虚弱、脾胃虚弱等）、实证（实火、有积、肝阳上亢、肺热炽盛、肝火犯肺等）、寒证、热症、痰饮瘀血、气滞水湿等，经四诊合参摸脉只能说出这些术语。如患腰痛水肿病，经摸脉诊为“肾虚”证，此是中医功能学概念、证候学名称，非等同于西医的肾脏器质性病变，经检查如化验尿、血生化肾功能检查、肾脏彩超等皆无异常，既非肾炎，亦非肾病。所以摸脉既
  摸不出肝炎，也摸不出肾炎，更摸不出冠心病、糖尿病、不孕症、癌症、脑出血、梗塞等疾病，因为这些都是西医病名，需要通过仪器检查才能确诊。如果一摸脉就能摸出这些西医疾病，那干脆不用仪器检查了，因为你摸脉比现代化的仪器如化验、X线、B超、心电图、CT、MRI等还要准确，有些疾病用仪器检查还不能确诊，而一摸脉就能摸出来，岂不怪哉！
5 中西结合，四诊+仪器检查
时代在发展，科技在进步。别说摸脉，就是四诊合参，有时也很难作出正确的诊断。中医诊脉部位现独取寸口，也叫气口、脉口，结合现代医学认识，此处正是桡动脉，是心脏动脉的一个分支。若公正客观的讲，摸脉可以推测心脏及血管病变。无论功能性还是器质性，外源性还是自身性，凡影响心脏，使心脏电生理发生变化而引起心律失常时，脉象可以显示，但终不如心电图诊断准确。如未影响心脏，许多病从脉象上是不能反映出来的。为适应目前临床需要，现代中医学者主张中西结合，提倡西医诊断，中医辨证。在诊断上除传统四诊之外，还必须借助先进仪器检查给予定病即西医诊断。根据病情若需要中医治疗，再按中医进行辨证施治，只有这样，才不至于误诊和误治。否则单凭摸脉诊病，贻误大焉！[8]
参 考 文 献
[1] 李时珍.濒湖脉学[M].北京:人民卫生出版社，2007，47.
[2] 何清湖主编.传世藏书•子库•医部•医宗必读[M].海口：海南国际新闻出版中心，1995，9184.
[3] 李中梓.诊家正眼[M].南京:江苏科学技术出版社,1984,36.
[4] 胡天雄.素问补识[M].北京:中国医药科技出版社,1991,404.
[5] 张介宾.景岳全书[M].上海:上海科学技术出版社,1984,29.
[6] 滑寿.诊家枢要[M].北京:人民卫生出版社，2007，9.
[7] 朱文锋主编.中医诊断学[M].第2版.北京：中国中医药出版社，2008，125，125-126.
[8] 金栋.单凭脉诊 贻误大焉[N].健康报,2009,02,26（4版）.
                                                                2009-8-15

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william

这是西医不懂中医的观点,井底之蛙!中医诊当然要四诊合参咯!切脉不是西医想象的那么简单,也没那么窝囊!西医的仪器对病位的定位不一定比中医切脉高啊!实际上西医的误诊是多如牛毛啊!他不会摸脉并不等于摸不出来,别说肝炎、冠心病、糖尿病、不孕症、癌症都能诊断出来,当然要四诊合参,就连胎儿的性别和昨天有没有发生过性生活都能摸得出来!醒醒吧!歧视中华民族智慧的可怜人!是你们没遇到过,并不等于没有!

铁骨铮铮2002

    在诊断上除传统四诊之外，还必须借助先进仪器检查给予定病即西医诊断。根据病情若需要中医治疗，再按中医进行辨证施治，只有这样，才不至于误诊和误治。否则单凭摸脉诊病，贻误大焉！
    四诊合参问为先，结合临床参检验。

jindong

                                 涩脉探讨
                      金栋  河北省河间市人民医院  
    涩脉属28病脉之一,是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“叁伍不调”等称谓；或过于文字化，如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“如雨沾沙”等，很难掌握。由于每个人手指感觉和临症经验差异及病人发病时病情复杂多变，对脉象的体会和描述不一，所诊的脉象则各异。涩脉本身是一种复合脉，涩短散止等诸脉可以并见，结合现代医学听诊及心电图检查，发现涩脉就是房颤脉[1，2，3]。因房颤有阵发性和持续性之分，故脉象不尽相同。通过心电图检查当确诊为房颤时，去体会中医的涩（散短止）脉，可以获得客观、规范、准确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象有帮助。兹不揣浅陋，根据历代脉学著作，参以现代学者的观点，并结合现代医学听诊、心电图检查及个人的临床体会，对涩脉脉象特征，探讨如下。
1. 涩可散，散涩并见
    《脉经》：“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”[4]《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”[5]晋•王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征,使脉象有了明确的命名标准；明•李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成，二位的脉学著作对历代医家影响巨大，沿用至今并皆遵从之。从二位前贤的文字描述，皆系涩散（短止）并提，而临床确实如此，涩散脉可以并见。涩散脉相当于阵发性快速房颤脉[1，2，3]。
     阵发性房颤，因心房快速不协调的乱颤，导致心室率快而不规则，一般在100—180次/分。此时听诊，心律绝对不规则；心率>100次/分，快慢不一；心音强弱不等。脉诊，脉律绝对不规则，散乱无序；脉率>100次/分，快慢不一，至数不清，脉率少于心率；脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显，过于本位，可谓浮大而长；其弱的脉搏，应指不足，可谓短小无力不到位。强弱之间显得节律绝对不整齐，散乱错杂无序，至数不清，快慢不一，或来多去少，或去多来少，乍疏乍数，长短不一，如杨花散漫无定踪，轻飘无根。此正中医28病脉中的散（涩）脉[6，7]和怪脉之解索脉[8]。
     散脉，《脉经》：“大而散……有表无里。”[4]《濒湖脉学》：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”[5]《诊家正眼》：“散脉浮乱，有表无里；中候渐空，按则绝矣……散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣，渐重渐无，渐轻渐有。”[9]《中医诊断学》：“浮大无根，应指散漫，按之消失，伴节律不齐或脉力不匀。”[10]由此可见，散脉是一种浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根，而且节律绝对不齐，至数快慢不均，脉力强弱不等的散乱脉象。
     快速房颤，因脉搏力量强弱不等，强即浮大，弱乃短小；强弱之间在寸关尺三部就形成了“浮而短”之涩脉。散中有涩，涩中有散。故云：涩可散，散涩并见。《中医心病证治》：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又三五不调，散脉是大而散漫无力，至数不齐。近通过临床实践，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致。识别的关键是：参差不齐，三五不调，来去无定至难齐，故统称为涩散脉。”[11]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。”[11]
2.  涩必短，无短非涩；涩之止，短止相杂
    《濒湖脉学》：“涩……往来难，短且散……兼短脉。”[5]《诊家正眼》：“涩脉……迟细而短。短脉涩小。”[9]涩在短中求，短脉是构成涩脉的基本脉象之一。短脉，乃28病脉之一，指脉来短小无力，不及本位，涩滞不畅，其率可疾数、可迟缓[3]。      阵发性快速房颤，因脉力强弱不等，强的脉搏应指明显，可谓浮大而长；弱的脉搏应指不足，可谓短小无力不到位。强即浮大，弱乃短小。以横向的寸关尺而言，出现寸部短小，关尺浮大；或关部短小，寸尺浮大；或尺部短小，寸关浮大；或寸关短小，尺浮大；关尺短小，寸浮大；寸尺短小，关浮大；或寸浮大，关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉。
     止脉，即间歇脉，亦称歇止脉，非28病脉中的单一脉象，乃脉搏有间歇、停跳之统称。相当于早搏脉、房颤脉、房室传导阻滞脉及病窦脉等[3]。
     慢性持续性房颤，因室率下降，在60—100次/分之间。此时，脉律不齐，脉率渐可数清，脉力强弱之感已不如快速房颤时明显；浮大散乱之强已无，而应指不足、短小无力之弱仍在，即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言，其短者当为浮取轻无，而中沉二取有；或浮中二取轻无，而沉取有；或浮中沉三取皆无，即一短到底，而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60—80次/分时，指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明，似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不匀，短止相杂，既脉律不齐，又脉力不匀，犹如轻刀刮竹，艰涩不畅，从而构成“短而止”之涩脉，或“一止复来”之涩脉。《诊家枢要》：“涩……往来极难，三五不调，如雨沾沙，如轻刀刮竹。”[12]《濒湖脉学》：“叁伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难。”[5]《中医诊断学》：“涩脉……往来艰涩不畅，脉律与脉力不匀，应指如轻刀刮竹。”[10]此止脉乃涩短之义，因“短脉涩小”，实则涩脉也，非结代之脉。《中医诊断学》：“涩脉与结代脉均有脉来缓慢，脉律不齐的特点。涩脉往来不利，其势艰难，三五不匀，似止非止，与结脉缓而时止，止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[10]即房颤之止脉与早搏之止（结代）脉不同。房颤之止脉，属异位节律，其强弱大小不一，快慢不匀，指下三五不调，无序杂乱，涩短并见；早搏之止脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无涩短之象[3]。无论是快速房颤脉、还是慢性房颤脉，皆俱涩短之脉象，只不过快速房颤脉以散涩（短）为主，而慢性持续性者则以涩短（止）为主而已。故云：涩必短，无短非涩；涩之止，短止相杂。
3. 涩脉细，沉细难寻；涩又散，浮大散乱
     细脉：指脉细如线，指感为脉道狭小。沉脉：轻取不应，重按始得。     
    慢性房颤脉，因短小无力，难以接续，呈现脉体细弱、脉道狭小，似止非止，或一止复来，轻取不应，重按始得，或三而止，或五而停，往来艰涩不畅，犹如轻刀刮竹。《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间。”《诊家正眼》：“涩脉蹇滞，轻刀刮竹；迟细而短，三象俱足。”[9]《中医诊断学》：“涩脉，形细而行迟。”[10]故云：涩脉细，沉细难寻。
     快速房颤脉，因至数不清，快慢不一，脉律不整，脉力强弱不等。其强的脉搏，应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏，应指不足，可谓短小无力不到位。脉形大小不一，脉位以浮大散乱为主。脉形非细，脉位非沉。故云：涩又散，浮大散乱。
4.  涩非迟，可数可迟
     迟脉：指脉来迟缓，以至数而言，一息脉动不足四至，即脉率<60次/分。
    《脉经》：“涩脉细而迟……迟脉，呼吸三至，去来极迟。”[4]《濒湖脉学》：“脉来三至号为迟，小駃于迟作缓迟，迟细而难知是涩。”[5]《诊家正眼》：“涩脉……迟细而短。”从前贤之文字描述分析，涩脉之迟当指至数而言，即脉率<60次/分。但亦有持不同观点者,《中医脉象研究》：“关于涩脉象之‘迟’，也不应作至数之迟来理解。〈病理学〉曰：‘涩脉虽以形势之重滞不灵为主，不系乎至数之迟缓。究意往来既涩，其势必迟，所以叔和直谓之迟，其旨可于言外得之。’因此，迟字是指脉搏的起落形态，来去迟缓之意……涩脉则血流往来涩滞，但至数正常。”[13]房颤临床常见的有阵发性快速和慢性持续性之分，快速房颤脉之脉率在〉100次/分，持续性房颤脉之脉率在60—100次/分，而临床观察，持续性房颤之脉率在〈60次/分 者，没有上述二种脉率常见。由此可见，涩脉之脉率可疾数、可迟缓，非独迟也。故云：涩非迟，可（疾） 数可迟（缓）。H%tk
慢性房颤，当室率低于60次/分时，室率变得慢而规则，节律相对规整，其脉率一息不足四至，可谓迟脉。脉力相对均匀，但仍有短小无力，难以接续之感，可谓迟细而短。此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常，指下可有“迟滞中时见一止”之结，或“迟中一止，良久方来”之代，或结代脉同见，正可谓“迟细短（散）时一止曰涩”之脉也，此等脉象可称结涩、或结代而涩。
5  结语
     综上所述，涩脉脉象特征：脉来叁伍不调，细（迟）短止或散，既脉律不齐，又脉力不匀，脉率可疾数、可迟缓，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，与现代医学心律失常中的房颤脉相同。
参考文献Xy06Mf
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[2] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志，1999，5（10）：12，12
[3] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志，2001，36（6）：232，232，233，231，233
[4] 王叔和.脉经[M].北京:人民军医出版社，2005，2，3，2--3
[5] 李时珍.濒湖脉学[M].北京:人民卫生出版社，2007，58--59，72，58，59，56tdNp
[6] 金栋.散脉小议[J].中医杂志，1997，36（6）：377
[7] 金栋.叁伍不调话房颤[J].中医杂志，2001，41（1）：60
[8] 尹继增，金栋.怪脉解索新探[J].河北中医，2004，26（7）：545
[9] 李中梓.诊家正眼[M].南京：江苏科学技术出版社，1984，91--92，67--73，67
[10] 朱文锋主编.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1995，92，98，101--102，98
[11] 吕光荣.中医心病证治[M].昆明：云南人民出版社，1978，14，90
[12] 滑寿.诊家枢要[M].北京：人民卫生出版社，2007，25
[13] 黄世林，孙明异.中医脉象研究[M].北京：人民卫生出版社，129—131
                                                2009-08-25.