践行经方悟悦

bianji

　　临床中经常会遇见同时患有多种疾病的老年患者，用西药治疗难免顾此失彼，疗效也欠佳。但笔者抓主要矛盾，以经方治疗，往往能获得较好疗效，欣喜不已。现介绍两典型病案。

　　病案一

　　李某，男，74岁，2013年8月8日初诊。

　　患者反复咳嗽10年余，每逢感冒、气候变化、环境变化便旧病复发。既往有肺气肿、前列腺肥大，左肾结石、喘证、腰痛等病史。

　　刻诊：喘息无力，动则喘促，气不接续，发热，恶寒感甚剧，肢体浮肿，小便点滴难出，腰痛如断；舌质紫暗，苔白，脉沉涩。实验室检查：WBC：10.2×109/L。肺CT：1.双上肺纤维硬结钙化灶。2.慢支。3.肺大泡，肺气肿。4.左下肺结节影，考虑感染。5.肝脏多发低密度影，考虑囊肿。B超：肝肾囊肿，胆囊炎，胆结石，左肾结石，前列腺肥大（4.9厘米×3.9厘米×4.1厘米）。

　　入院后曾用抗炎、平喘治疗1周，上述症状仍无改善，邀求服中药救治。笔者辨证为肾气不足，肾阳亏虚，瘀浊阻塞之“喘证，癃闭”。治以温补肾气，助阳解表，方用肾气丸合麻黄附子细辛汤加人参、水蛭。

　　处方：熟地30克，山药30克，山茱萸30克，茯苓30克，泽泻10克，丹皮10克，肉桂3克，附子15克（先煎），麻黄10克，细辛3克，紫苏叶30克，人参30克，水蛭5克（冲服）。6剂，水煎服，日1剂。

　　复诊：自觉喘平，恶寒发热减轻，小便已利。药已中病，效不更方，续服6剂。诸证平稳。

　　解析：《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》指出：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》有：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”《伤寒论·辩少阴病脉证并治》“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”

　　本例患者年高，素体肾阳虚衰，复感外寒，肾气不足，阳气虚衰，经脉失养，故见腰痛，肢冷，肾不纳气，喘咳，气促；肾与膀胱相表里，肾阳虚弱不能化气利水，水停于内，因水致瘀，血行不畅，水瘀互结，故见小便不利难出。由此可见，肾阳不足，温煦无能，气化失司，水液代谢失常，复感寒邪为本证基本病机。

　　治宜温肾助阳解表，补气利尿，化气利水。方中附子大辛大热，肉桂益火，二药温通阳气，补肾阳之虚，助气化之复；肾为水脏，内舍真阴真阳，阳气无阴则不化。“善补阳者，阴中求阳，阳得阴助，生化无穷。”补阳虽少，取其“少火生气”之意，即所谓“益火之原，以消阴翳”。

　　又该患者发热、恶寒较剧，神疲欲睡，说明身体阳虚，复感风寒；阳虚之体本应不发热，现反发热，恶寒较剧，是邪正交争所致。合用麻黄附子细辛汤温经通阳，散寒解表，方中重用人参、水蛭益气通络，化痰开瘀，改善“痰血凝结”之证，“心肺缺氧”状态；人参、麻黄、苏叶相配，益气开窃利尿，外散风寒，对癃闭体虚点滴不通，有开窍利尿之功。笔者深感精读经典，践行临床，用之得当，可力挽狂澜。

　　病案二

　　越某，男，71岁，2012年11月9日初诊。

　　患者胃痛3年余，加重1周。伴呕吐心烦，时发时止，手足冰冷。曾查有胃多发息肉、疣状胃炎等病史。服奥美拉唑、雷尼替丁、尼则替丁、甲哨唑、阿莫西林、胃铋治、吗叮啉等西药，症状时轻时重。

　　刻诊：胃痛甚剧，心烦呕吐，乏力厌食，大便稀薄，舌暗红，苔白，脉弦按之无力。胃镜示：1.Barretl食管；2.胃多发息肉；3.胃多发息肉电凝治疗术后；4.糜烂性胃炎（II级）；5.疣状胃炎；6.疣状胃炎电凝治疗术后。经禁食水，予衣替米星、奥美拉唑等治疗5天后，胃痛显著改善。1周后因受情绪刺激胃痛加剧。口服奥美拉唑、尼则替丁、氯波必利，3天无效。要求服中药调治。

　　笔者四诊相参，辨证为：肝郁肠寒，脾胃壅滞、寒热错杂之“胃脘痛”。方用《伤寒论》乌梅丸加僵蚕。

　　组方：乌梅30克，细辛3克，干姜12克，黄连5克，附子12克（先煎），当归15克，白楜椒6克，桂枝15克，党参30克，黄柏5克，僵蚕10克。4剂，水煎服，日1剂。

　　患者服药后，胃痛减轻。唯觉手足冰冷，守方去黄连、黄柏，加三七粉4克冲服。续服3周，诸症若失，时至今日，胃痛未复发。

　　解析：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》有：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人燥无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也，蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒……乌梅丸主之。”与本案胃痛时作，心烦呕吐，厌食乏力，口舌干燥，心下灼热疼痛，大便稀溏，手足冰冷，脉弦无力颇似。

　　病机实属肝郁肠塞，脾胃壅滞，气机不畅，寒热错杂，采用乌梅丸温中补虚，理肝顺气，调和寒热，使肝胃气机和顺，脾胃升降有常，方中乌梅性味酸干，有敛肺涩肠，入肝止血，蚀恶肉，化痔消息肉之功。《本草经》云其：“去死肌，消黑痣，蚀恶肉。”《本草逢原》也说“恶疮胬肉，亦烧灰研敷恶肉自消。”

　　僵蚕性味咸辛平，有消风化痰，散结之功。《本草纲目》曰：“散风痰结核，瘰疬……痰症癥结，僵蚕治风化痰，散结以行气，所谓因其气相感而以意使之者也。”《别录》有“灭诸疮瘢痕。”三七粉化瘀、止血、止痛、散结、化恶肉之功。白楜椒易川椒，温中散寒，理气止痛。

　　《名医方论》曰：“君乌梅之大酸，是伏其所，主一也；配黄连泻心而除疼，佐黄柏滋肾而除渴，先其所因也。”肝藏血，桂枝，当归引血归经也。寒热杂用，则气味不和，佐党参调其中气，寒热并用，可广泛应用于“寒热夹杂”的病机和证候。诸如胃痛、胁痛、消渴、呃逆、腹痛、泄泻、下痢等证，平调寒热，清上温下，寒温并进，临证屡见奇效。（辛文华 内蒙古鄂尔多斯市中医院）