踝关节扭伤

万里朝阳

　踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤，中医称为"踝缝伤筋"。包括踝部韧带、肌腱、关节囊等软组织的损伤，但主要是指韧带的损伤。任何年龄均可发生本病，尤以青壮年更多见。
　　【解剖生理】
　　踝关节是由胫腓骨下端和距骨滑车组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，后缘稍向下突出称后踝，腓骨下端向下突出称外踝。外踝细长，较内踝长约1㎝，且位于内踝后约1㎝。三踝构成踝穴，可容纳距骨。距骨分头、颈、体三部，共有六个关节面。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节面相嵌合。
　　胫腓骨下端被坚强有弹性的骨间韧带、下胫腓前、后韧带及横韧带连接在一起，以保证踝关节的稳定。踝关节囊前后松弛而两侧较紧，其前、后韧带薄弱而内、外侧韧带较坚强。内侧副韧带又称三角韧带，起自内踝，向下呈扇形附着于舟状骨、距骨前内侧、跟骨载距突和距骨后内侧，且十分坚强，故不易损伤。外侧副韧带是束状，分前、中、后三束。前束为距腓前韧带，起自外踝前缘，向前下方止于距骨颈；中束为跟腓韧带，起自外踝尖端，向下止于跟骨外侧面的隆起处;后束则为距腓后韧带，起自外踝内后缘，水平向后止于距骨后突，外侧副韧带不如内踝韧带坚强，故极易损伤。踝关节周围有许多肌腱包绕，却缺乏肌肉和其他软组织。前面有胫前肌腱和伸拇、伸趾长肌腱，后面主要为跟腱，内侧有胫后肌腱，屈拇和屈趾长肌腱，外侧有腓骨长、短肌腱(图5-30)。
　　踝关节的功能主要是屈伸活动和持重。一般背伸可达20°～30°，阳屈达40°～50°。当踝关节背伸时，腓骨外旋上升并向后移动，踝穴相应增宽1.5～2mm，以容纳较宽的距骨体前部，同时下胫腓韧带相应紧张，距骨关节面与内、外踝关节面紧密相贴，踝关节较稳定。当足跖屈时，距骨体较窄部分进入到踝穴，腓骨内旋下降并向前移动，踝穴变窄，距骨与两踝关节面虽然相接触，但此时下胫腓韧带松弛，踝关节相对不稳定，则易发生踝部韧带扭伤，尤其是外侧副韧带的损伤。
　　【病因病机】
　　踝关节扭伤多是由于行走时不慎踏在不平的路面上或腾空后足阳屈落地，足部受力不均，而致踝关节过度内翻或外翻而造成踝关节扭伤。
　　根据踝部扭伤时足所处位置的不同，可以分为内翻损伤和外翻损伤两种，其中尤以断屈内翻位损伤最多见。
　　跖屈内翻位扭伤时，多造成踝部外侧的距腓前韧带和跟腓韧带损伤，距腓后韧带损伤则少见。
　　外翻位扭伤多损伤踝部内侧的三角韧带，但由于三角韧带较坚韧，一般不易造成韧带的损伤而常常发生内躁的撕脱骨折。
　　当踝关节的内、外翻及旋转活动超过了踝关节的正常活动范围及韧带的维系能力时，则首先造成韧带的撕裂伤或韧带附着部位的撕脱骨折。如果将关节附近的脂肪组织及断裂的韧带嵌入关节间隙中，则使关节腔内及皮下发生瘀血，韧带全部断裂时可合并踝关节的脱位。
　　【临床表现】
　　患者多有明显的外伤史。损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时疼痛明显。轻者可见局部肿胀，重者则整个踝关节均肿胀。踝部的软组织较少，损伤后常可引起局部血管破裂，见皮下瘀血明显，尤其是在伤后2～3天，皮下瘀血青紫更为明显。主要表现为跛行，走路时患足不敢用力着地，踝关节活动时损伤部位疼痛而致关节活动受限。
　　【检查】
　　(一)踝关节被动内、外翻并阳屈时，局部疼痛剧烈。如足内翻阳屈时，外踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。
　　(二)X光片可除外踝部的撕脱骨折。被动强力使足内翻或外翻位，在此应力下拍摄X光片，可见踝关节间隙明显不等宽或距骨脱位的征象，则提示韧带完全断裂。
　　【诊断与鉴别诊断】
　　本病有明显外伤史，局部症状典型，一般不难确诊。应与下列疾病鉴别:
　　踝部骨折:踝部扭伤史更明显，局部肿胀严重，疼痛更剧烈，踝关节功能活动丧失，不能行走。骨折处严重压痛，有时可触及异常活动或骨擦音。 X光片检查可确立诊断。
　　【治疗】
　　(一)治疗原则:急性期宜活血化瘀，消肿止痛:慢性期宜理筋通络，滑利关节。
　　(二)取穴及部位:承山、昆仑、足三里、太溪、绝骨、解溪、太冲等穴。
　　(三)主要手法:新鲜踝关节扭伤宜采用点穴法、踝关节摇法、拔伸法、捋顺法及戳按法。陈旧性踝关节扭伤宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝关节摇法。
　　(四)操作方法:
　　1.新鲜踝关节外侧韧带扭伤(图5-31):
　　(1)患者侧卧，伤肢在上，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住外侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足阳屈并内翻位拔伸，然后将足外翻，拇指在伤处进行戳按。
　　(2)患者正坐。医生坐在其对面，用一手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住患足跖部，作踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇指则用力向下戳按。
　　2.新鲜踝关节内侧韧带损伤(图5-32):
　　(1)患者侧卧，伤肢在下，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定股体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住内侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足外翻位拔伸，然后将足内翻，拇指在伤处进行戳按。
　　(2)患者正坐。医生坐在其对面，用一手由内侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住患足跖部，作踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处的拇指则用力向下戳按。
　　【注意事项】
　　(一)如果踝关节韧带损伤轻者可用绷带或胶布将踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。约三周左右拆除外固定即可。
　　(二)外固定期间，应练习足趾的屈伸活动和小腿肌肉收缩活动。拆除外固定后，要逐渐练习踝关节的内、外翻及跖屈、背伸活动，以预防粘连、恢复踝关节的功能。
　　(三)注意踝部保暖，避免重复扭伤。
　　【按语】
　　踝关节扭伤多有外伤史，因此在治疗前应排除骨折与脱位以及有无韧带断裂，同时还要观察局部肿胀是否严重，若有上述情况则应暂不作手法治疗，应等肿胀消退或骨折脱位痊愈后方可采用手法治疗。