性别 男 年龄 28 职业 倒班 婚否 是
身高 168 体重 50kg 肤色 黄 现住址 重庆
籍贯
现在 主要症状:三岁时,因为发烧抽筋,右侧睾丸回缩,至10岁左右方才滑出,现在
遇气温较低时仍会回缩.从这次发烧后,嘴唇一直保持为比较鲜红的颜色至今.且口
臭较严重.从14岁起面部痤疮不断至今.头发浓密,但干枯.并且头皮屑十分严重且
油腻.有一现象为,很少咳嗽.
现在主要的问题是头发早白,鼻孔不通,偏向那一侧那一侧就不通.但检查无鼻炎.
四肢不温,睾丸回缩(遇冷)严重的油腻头皮屑.心跳缓慢60次左右.血压较低.面部痤疮.
情绪暴躁!做事无信心,虎头蛇尾.多食消瘦!遇冷遇热眼泪鼻涕一起来!怕冷!
面色(,黄,白,):
眼象(,有血丝,眼下色青):
舌象(舌质红、、,瘦,尖红,滑湿,干,):
舌苔(,,白苔,,)
脉象(左:,慢,,细,紧,,时快时慢;
右:慢,,细,,紧,,时快时慢)
提示:凡是分泌物(、痰、涕、、等)清淡 填上其颜色、质(稀、粘)、量(多
)、气味。
2、请选择下列身体部位所具症状——
耳(鸣,,痒,,,):
目(,,流泪):
口(无味,溃疡):
鼻(不通,流涕,左右):
咽(,痛,痒,):
胸(良好):
乳():
胁(,痛右):
腹():
外阴(凉,挛缩):
心(烦悸,慌):
心下():
胃(,热):
头():
项():
肩():
臂():
手(凉):
背():
腰():
腿(软,):
膝(凉):
足(凉):
跟(凉):
足趾(凉):
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜甜):
食(多喜面,喜油腻,):
睡眠(多睡):
大便(溏泻):
小便(多):
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4、请回答身体有如下哪些症状——
(怕冷,怕风,,有痰,打嗝,呕逆,,腹泻,,牙龈出血,心烦,易恐,,肢
体僵硬,乏力倦怠,,少气懒言,嗜卧,长期低烧,,,站立觉累,,梦遗,
5、七情何者为重——
(愤怒)
说明:请在括号之外选择填写您所具有的症状。
6、过去曾服过的药物及疗效。
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