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问诊单
1、请详细填写下列条目
性别 :男
年龄 : 29
职业 :工人
婚否:已
身高 :175
体重 :76KG
肤色:黄
体形:正常
现居住地:江苏苏州
目前有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫):无
现在主要症状(最需要解决什么问题,此处要重点填写,详细描述):
07年9月中旬,发现患上人工皮肤划痕症,至今一直存在,病情加重,(坐久了,或人体姿势不服适会有胸闷感觉) 皮肤不能搓,划,平时痒的感觉不强烈,抓痒时(部位不限,全身任何地方),皮肤肿起,且有发热的感觉,1小时左右,症状消失
简要医史:曾经得过何种疾病?如何治愈?最近一月吃过中药处方的具体内容?最近半月吃过何种西药?
a.(公司福利,07年8月这样, 给员工打乙肝疫苗,第一针没有反应,第二针,当时也没有反应,过了几天,发现患上人工皮肤划痕症,第三针正常打了)怀疑有可能与乙肝疫苗有关
b.有手足癣,水泡型的,冬天好点,夏天严重,用足光粉泡过,不能根治
c.最近吃过5包中药,没反应,就不吃了,现没有吃西药,之前吃过抗过敏药,维C,钙片,起初有点效果,现在效果不大,
2、请选择下列身体部位所具症状——
(说明:请选择括号内您所具有的症状,然后删除掉没有选择的内容,不再保留括号,以方便大家浏览,例如:小便:多,畅)
面色(红,黄,白,黑,青):黑,黄
面部皮肤性质:(油性,中性,干性)中性
面部(有无雀斑,黄褐斑?多?少?具体分布在何处?无:)无
口(苦,干,酸,咸,无味,目前无症状):目前无症状
胸(满,闷,胀,痛,无症状):闷
腹(肿,胀,痛,满,无症状):无症状
心(烦,悸,慌,痛,胆小):没问题
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,无症状):无症状
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,无症状):
无症状
腰(酸,重,痛,凉,热,胀,左,右,中间,无症状):
无症状
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,软,左,右,内,外,无症状):
无症状
局部病变(皮肤病、疮疡、外伤患者需填此,包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等):
只有手足癣
寒热情况:(畏寒,畏热,热多寒少,寒多热少,寒热往来交替,无症状)
寒多热少
总体精神状态:(很好,一般,不好,四肢无力,精神疲倦........患者可以根据自身的情况酌情补充)
很好
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(多,平时不爱喝水,喜凉,喜热,):平时多喝水
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻,喜清淡):多,喜米,喜油腻
口味(酸,甜,苦,辣,咸,淡):淡
食欲:(好,一般,差):好
睡眠(多,少,失眠,多睡,多梦,易醒):正常
大便(便秘:几日一次?溏泻:一日几次?大便能否成型?干湿不定):一日正常一次,有规律,能成型
小便(多,少,畅,不畅,颜色,):多,畅 ,因为经常喝水,颜色时黄时白
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