沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之七心律失常14

杏林童子

第十四案 心律失常

病史：孟女，36岁，初诊节气，谷雨。
一年前因心绪不畅，生气恼怒而心悸，常因情绪因素而发作并日渐加重，头晕目眩，午夜梦多，足心出汗，腰酸腿软，口干咽燥，经来提前，量多色鲜，纳便尚可。曾经心电图检查：窦性心动过数，频发房性早搏，时有室性早搏，久服中西药未见效而来门诊求治。苔薄黄，舌质红，脉细数结代，心率98次/分，心律失常。
讲解与互动：
先看辨证，什么辨证？
学生：“肝怒伤心，应当以滋阴养心调肾。”
对。要辨证你首先看舌苔脉搏这是关键，你看这例病人舌苔脉搏就应该知道大方向。就是我讲辨证的时候反复强调：舌苔为准加上脉搏加一个主证，先给他辨证，然后再给他定位。这个你看出来没有？什么舌苔？什么脉搏？
学生：“苔薄黄，舌质红，脉细数。”
这什么证？
学生：“阴虚。”
哎！阴虚。另外加上里面的手足心出汗，心烦那就是阴虚呀。定位在哪？
学生：“心和肾。”
哎！有肾。为什么有肾？
学生：“腰酸。”
哎！腰酸。而且和月经有关系，没有看月经量是多的？颜色是鲜的？女子以肝为本，现在她和肝也有关系。
学生：“心肾阴虚。”
别忘了肝。另外她失眠多梦（有梦啊），跟心也有关系，跟肝也有关系，跟肾也有关系。肾阴虚，肝郁化火。开什么方？
学生：“还是肝火比较旺。”
什么旺？
学生：“肝火旺，因为她恼怒伤肝。”
肝火旺不旺，你首先看她有症状，恼怒是个因素，可以说她有肝火，但没有肝的症状。你发现里面有肝的症状吗？
学生：“症状就是舌质红。”
也就月经色红，舌质红就是肝？舌质红就是肝那就偏了。舌质红，心肝脾肺肾都可以有，你肝必须有胁胀胁痛呀！她没有这个症状啊！有肝火，但不是主要的。
学生：“量多鲜红。”
是呀。所以那就是肝？女子以肝为本，你这个病不能就死盯着肝，肝有因素不明显。你就盯着一，盯着哪了？第一应该盯住肾。她阴虚腰酸腿软，有症状呀！肾阴不足呀！另外失眠有症状呀！你盯上心呀！对不对？再接着管肝。你不能上来就想到肝，想到肝忘了心、忘了肾，这效果就差了。你开方子要盯上肾和心，兼管肝。这样的思路就出来了吗？开什么方？
学生：“知柏地黄汤加交泰丸。”
哎！对了。你就看明白了。这完全是滋阴降火，知柏地黄汤，对不对？知柏地黄是个主方。用什么药？这方剂我再说一遍，别死记硬背，记它的特点。知柏地黄就滋阴降火，降的相火。滋阴用什么药？降相火用什么药？哪怕里面根据症状再配点药，这方子就出来了。很能对症，效果就保证了。开药啊你。
学生：“知母、黄柏、生地、黄精、杜仲、桑寄生、黄连、肉桂，可以用麦冬和山萸肉。”
哎！麦冬也行。
学生：“再加上牡丹皮和栀子。”
你一个思路别都想到。对不对？你滋阴的都想到了，麦冬也想到了，你再往这里面想药就重复了，你一次都用完了，吃了7付没有效了或者效果不好了，你再加什么？一个思路里面留点余地。另外还反过来向别的思路。对不对？滋阴有了，这病人月经怎么办？量多呀，颜色是红的，你要抓住这个方面，对不对？用什么？
学生：“量多用牡丹皮、栀子、茜草对吧？”
对。牡丹皮可以用。调经里面要想到一个很好的办法，女子以肝为本，肝里面最好的办法就柔肝，尤其调经，调经和柔肝密不可分。柔肝两个主要的药，想起来了吗？
学生：“当归、白勺。”
哎！当归。白勺。当归、白勺是半个四物汤，给调经非常有利。所以你再回头，滋阴的药有了，降火的药有了，反过来想到调经，调经想到柔肝，柔肝想到当归和白勺。对不对？这样你的方子就全面了。还有补充吗？
学生：“生地黄。”
哎！生地应该用啊。知柏、地黄本来就有生地。
学生：“黄精。”
生地、黄精都应该用。而且我讲过了，黄精比山萸肉更全面，因为山萸肉只能滋肝和肾的阴，黄静是肝肾脾三个阴都能滋，而且黄精也能补气，气和阴是有关的，所以黄精又便宜，作用又比山萸肉好。
学生：“沈老，一贯煎用可以吗？”
一贯煎这是肝的问题。这个病我反复给你讲病位在肾，你别老在肝里面倒；另外肝就是一个生气的原因，一个月经的原因，别的没有症状呀！肝的定位证你就记住是胁胀胁满，她没有啊！对不对？你反过来看一下这个脉，也不弦呀！是不是？脉细数，所以你老是想到肝，这个病效果就不好。第一想到肾；第二想到心再兼管肝。一贯煎是走肝的，知柏地黄是走肾的，是不是这个道理呀？所以你别想一贯煎。你把肝作为主要的，这个病效果肯定差。
脉按：
孟妇性燥，常因心绪不畅而作心悸且烦，眩晕，梦多，手足心汗出，腰腿酸软，口干咽燥，经事提前量多色鲜，两天前因生气，旧病复发，苔薄黄，舌质红，脉细数结代，心率98次/分。心电图频发房早，时见室早。心肾阴虚，内热上炎，而生心悸心烦，眩晕梦多，咽燥汗出；热扰胞宫而致经多色鲜之疾。治宜滋阴清热，宁神定悸，投《医宗金鉴》“知柏地黄丸”加味。
处方：
知母10g黄柏10g生地黄10g黄精10g云苓10g丹皮10g泽泻10g山药10g麦冬10g生杜仲10g 槲寄生10g当归10g生白芍10g生芪15g丹参30g肉桂3g
学生：“肉桂需不需要冲服？”
可以呀。磨成粉冲服，用量3g，用少量，不能用大量，用大量对热不利，少量的引火归元，因为中医讲君火和相火是相关的。知母、黄柏降相火，阴虚相火上亢，肝肾阴虚，相火上亢，加一个肉桂引火归元，心火归元了，相火也就降了。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7付，经事已尽，量见转少，心悸缓解，眩晕梦多，手足汗出依存，苔薄黄，脉细结代，心率70次/分，阴虚渐复，内热未清，再增交通心肾之意，上方去生气、当归、丹皮、山药加炒枣仁30g、夜交藤30g、黄连10g、生龙骨30g，再服14剂，心悸已止，心烦汗出，眩晕均除，夜寐亦安，苔薄黄，脉弦细，未见结代，心率68次/分，心电图查偶见房性早搏。
按语：
1、苔黄质红，脉象细数，五心烦热，阴虚为患，心悸腰酸，定位心肾，情绪诱因，时常生气，相火妄动，其治同清君相之火，共滋心肾之阴兼以引火归元。
2、益气可助滋阴，芪归之投适宜，白芍柔肝有助相火之降。
降相火除了滋阴还要柔肝，相火就降下去了。
3、杜仲、桑寄生有助阳中求阴，槲寄生止心悸配合麦冬效果更佳。
最后通过这两个心血管病你可以想到一个槲寄生一个麦冬，别忘了这两个。

杏林童子

此心律失常案，也有脉结代，心悸动的见证，与《伤寒论》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”的复脉汤证相类似，但二者的病因病机不同，伤寒复脉汤证是外感病过程中，病及心脏，发生了脉结代，心动悸的见证，如感冒并发了心肌炎，或者素有心脏疾患病情稳定或比较轻微，但患外感病后又引发了旧病或者使旧病加重而出现脉结代，心动悸者，在病机病理上是阴阳两虚，既有心阴不足，心失所养，又有心阳不足，鼓动无力，故治用通阳复脉，滋阴养血之法，方用炙甘草汤补阴阳，调气血。
此案则是起于心绪不畅，生气恼怒，并见头晕目眩，午夜梦多，足心出汗，腰酸腿软，口干咽燥，经来提前，量多色鲜，苔薄黄，舌质红，脉细数结代，其病机病理是心肾阴虚，内热上炎，没有阳虚见证，故治用滋阴清热，宁神定悸法，方用《医宗金鉴》“知柏地黄丸”加味。