[转帖]对统一辨证体系的思考与质疑

一江春水

　　由于临床需要，历代各医家发展创造了不同的辨证体系，究竟这些辨证体系要不要统一，笔者回顾辨证体系的发展，探讨各辨证体系的特色，对此作了一些思考。
　　辨证体系史略
　　辨证论治是中医临床特色，起源较早。六经辨证首载于《素问·热论》，然由于草创，较为简略，拘于时日，不足以辨治汉代之伤寒。张机针对当时流行伤寒之传变情况，对其加以改造，而适应于伤寒之辨证。此六经辨证虽然可推衍用于杂病之辨治，但毕竟不如脏腑辨证与气血津液辨证那样能更贴切地反映杂病的病机，故《金匮要略》主要采用脏腑辨证。而温病是与杂病、伤寒不同的一类外感病。在温病学说形成之前，俗医曾照搬《伤寒法》之治伤寒法治温病，御风以纪，指鹿为马，试而辄困。明代吴又可认识到仲景六经辨证“盖为外感风寒而设，故其传法与温疫自是迥异”，而倡“表里九传辨证”，虽此辨证繁杂而不切实用，未能推广，但实启后世温病辨证之思路。至清代，吴瑭等温病学家，通过“进与病谋，退与己谋”，创立了三焦、卫气营血辨证体系，较为正确地反映了温病传变的特点，使温病的辨治发生质的飞跃。另外尚有八纲、方剂等辨证方法。
　　辨证体系统一的思路
　　以上这些体系既各有特色，各有所偏，又互为重复，彼此重合；既互为补充交织，又相对独立对峙。这种情况确实给中医辨证的标准化造成一定困难，给研究与运用辨证论治带来一定困惑。于是五十年代时有学者提出寒温统一的设想。近来又有学者进而提出统一，或曰规范各个辨证体系的问题与设想。或设想吸收各辨证方法之精髓，以五脏系统为理论基础，形成“证候系统辨证”；或欲对现有辨证体系进行分析，在认识辨证思维的原理和基本规律、辨证实质内容的基础上，提炼出辨证要素，以建立“症状一辨证要素一证候”的辨证新体系。
　　对统一辨证体系的思考
　　笔者认为，对此问题不仅要看到现实，还应回顾历史，反思产生的原因；不仅看到其不统一、各有所偏带来的不便，还应该看到这彼此差异的辨证体系，正是针对不同种类疾病的辨证要求而设，分别具有针对性，适用性，难以替代性。
　　而前所言统一辨证的思路，大同小异，大概是分析提取各辨证体系中之要素或曰精髓，如病位、病性等等，加以归纳整理，形成一种大包容式的辨证体系。辨证时对应新辨证体系中的要素而加以组合。而各辨证体系均是在一定的历史条件下形成，有其一定的针对性、适用性、难以替代性。规范后的辨证新体系，能够不能够保持这些针对性与适用性，能否替代现有的各辨证体系，有无临床实用价值，能否得到公认，笔者表示怀疑。如辨治温病，与其在新的大包容式的辨证体系内寻要素加以组合，倒不如直接以卫气营血、或三焦辨证来的直接简洁实用；同样，辨治伤寒，用六经辨证更为方便。
　　可能新的统一的辨证体系能够包容各辨证体系所含之要素，但各辨证体系之差异，有别于其它辨证体系的关键，不在于其要素之多少，而在于以何要素为纲，何要素为目。如卫气营血辨证是以卫气营血的四个由表入里之病理层次为纲，其它要素为目；三焦辨证是以纵向之三焦传变为纲，其它要素为目；脏腑辨证是以五脏六腑之病位为纲，其它要素为目。之所以如此，是为了适应其所针对之病症，如温病之所以以卫气营血为纲，是此四病理层次之划分与温病之传变相应。而欲统一各辨证方法的新体系将以何者为纲？何者为目？如何兼容而能面面俱到而不顾此失彼？
　　对于伤寒与温病的“寒温统一”，早于统一辨证的研究，已探索多年。然究竟是以六经统卫气营血，还是用卫气营血统六经，或是以八纲统二者，至今仍在争论，仍无定论，以致寒温统一遥遥无期。统者，纲也，若以六经为纲以统卫气营血，则可能不符合温病传变规律，不便于温病之辨证；反之，则不宜于伤寒之论治。同是辨治外感病之体系尚且如此难以统一，何况统一外感兼内伤之各辨证体系？
　　故笔者认为，统一辨证体系是有可能的，或许是发展方向。但这种统一的基础应该是各辨证体系已经经过充分发展，充分分化，在此基础上才能达到水到渠成、瓜熟蒂落式的统一，自然而然的统一。未经过充分分化发展而匆忙搞统一、规范，必然统而不一，难以规范，不切实用。就目前情况看，辨证体系远未充分分化发展，虽然辨证体系可列举不少，但确有实用价值的并不多，所以现存的辨证体系不是多了，而是不足。尚有相当的疾病根据目前的辨证体系进行辨治而疗效欠佳－－如恶性肿瘤等。可见目前统一辨证的条件尚未成熟，不必急于搞辨证体系的统一。“人之所病，病病多；医之所病，病道少”，当前的急务不是急于收敛，将各辨证体系统归于一；而应该发散，多创立新的辨证体系。作为中医人员，均应该效法吴瑭，象他那样“进与病谋，退与已谋”，根据目前疾病谱的变化，探索创立新的辨证体系，使辨证体系充分分化发展，丰富多彩，以适应不同种类、不同性质疾病的辨治，使医者不复叹于“医之所病病道少”。

□ 张大明  河南省中医研究院   彭青鹤 河南中医学院

南京陈斌

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以模式转化带动中医学术创新
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河北省中医药研究院、曹东义
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目录
关于模式的定义1
模式的形成与转化2
中医的模式不是一成不变的3
“热病统寒温”模式大挪移4
日常生活里，我们经常听到“模式”这个词：生存模式、行为模式、思维模式、商业模式、医学模式、多元模式等等，可以说模式是一个很流行的词。那么，什么叫做“模式”呢？
关于模式的定义
也许，我查的《辞海》有些老，只见到了对于“模”、“模板”、“模型”、“模范”、“模样”、“模仿”的解释，而没有查到对于“模式”的定义。看来“模式”一词，还比较“新潮”。新潮的东西，应该到网络里去找，于是，就找到了学者的定义。
厦门大学经济研究所顾自安先生，在《关于群体的行为模式》的网络文章里说：“所谓模式（pattern），其实就是解决某一类问题的方法论。当把解决某类问题的方法总结归纳到理论高度，那就是模式。Alexander给出的经典定义是：每个模式都描述了一个在我们的环境中不断出现的问题，然后描述了该问题的解决方案的核心。通过这种方式，你可以无数次地使用那些已有的解决方案，无需再重复相同的搜索与认知工作。”
按照顾先生引进的解释，中医学里的模式可谓十分丰富，因为，中医学就是教中医们要按照“方法论”的规定，去解决“疾病”与“健康”互相转化的问题。而且，疾病与健康的问题也是古人与今人的“环境中不断出现的问题”；中医也是用他们对于人体的认识，“然后描述了该问题的解决方案的核心”。这个“核心”就是在中医的理论认识指导下，通过四诊收集证候，通过辨别证候，确立治疗法则，通过治疗法则选方用药。中医前辈高度概括为“辨证论治”。
正因为“通过这种方式，你可以无数次地使用那些已有的解决方案，无需再重复相同的搜索与认知工作”，中医的继承性才显得那么重要，才使得中医的师傅带徒弟的工作是如此的不容忽视。
然而，“在我们的环境中不断出现的”疾病问题，随着时代的变迁也会发生或大或小的变化，因此，“描述了该问题的解决方案”的前人认识与经验，也应当随之而发生变化。这就牵扯到了“模式的转化问题”。
模式的形成与转化
模式是广泛存在的，不仅人类社会有模式，动物界也有模式。比如，小老鼠智力模型的建立，说小老鼠经过训练走迷宫的速度会有所提高。也就说老鼠也会学习，重复地做一个动作，它也按照趋利避害的原则，以最小的投入、损耗，争取最大的收益。这个探索学习的过程，就是学者们称之为建立“模式”的过程。
仔细想想，动物世界里这样的事例多了。鸟儿搭窝，蜜蜂筑巢，“老鼠搬家，蛇过道”，哪一个经常性的行为，都带有“模式”的特征，因此，才可以被成为“行为模式”。行为模式带有明显的习惯性。习惯成自然，自然皆有理。
“人类自脱离原始存在以来，就受到社会关系的制约，处于被异化的生存状态，丧失了自我。于是，寻求真正的自我、认识自我就成为一个终极的追求。但是，自我并不是孤立的实体，他与其他人已经纠缠在一起，无法截然分开。这就意味着只有通过对他人的认同才能达到自我认同。”
学者的话很高深。其实，简单的说，就是人不能脱离社会而存在。人的社会性生活方式，决定了不同的族群有可能产生不同的文化。因此，不同族群的生活模式也是不一样的。多元生活模的形成，是在一定历史条件下人们适应自然的过程中形成的。在中华文化的影响下，中医学不可避免地采用了中华民族独特的思维方式。
“共同体内部特定行为模式的形成前提，是由群体内部成员之间的人际互动行为提供的。”中医学的理论、方法所以被中国人接受，也是“群体内部成员之间的人际互动行为提供的”，只不过这个群体是非常庞大的。今天，接受中医理念的“群体”，已经超越了中国，走向了世界。
世界上还有另外一个族群，他们看待人体的方式方法与中国不同，是通过细致解剖、力图用微观说明一切的医学模式。西医与中医不同的医学模式，在20世纪前后，进行了猛烈的碰撞。
当然，这个碰撞发生在中医还没有走远的时候，中医在邻国日本遭遇了行政当局的扼杀。真正有价值的东西，总是难于被消灭的，日本消灭中医的“行为模式”是错误的。因此，今天中医又在日本复兴了，只不过为了占有知识产权，他们把中医不再叫汉医，改称“东洋医学”。
中医千年之前传到了日本，今天被改为“东洋医学”，也是有道理的。因为他们在学习的过程之中“走了样”，“模式”有所转化，不看舌头、不摸脉，已经不是四诊合参的中医了。
中医在韩国，由于模式也有所不同，因此叫韩医。
传到西方的针灸，也在发生模式转化，因为他们看不见经络，就用神经解释“经”与“穴”。
由此看来，邓铁涛教授主张的“回归中医”，不仅国内适用，国外更需要正本清源，认祖归宗。
“对于特定的共同体而言，行为模式的形成具有明显得效率特征和实体化作用。一方面，行为模式有利于降低群体内部人际互动行为的交易成本和信息成本；另一方面，行为模式将有效的形成群体行为的界限表征。”
对于中医来说，形成比较统一的认识模式，不仅是对外沟通的必要，也是中医内部建立信心，提高疗效，不断发展的需要。
中医的模式不是一成不变的
顾自安先生说：“模式有不同的领域，当一个领域逐渐成熟的时候，自然会出现很多模式。”不仅中医与西医属于不同领域，在中医的内部，仍然可以划分为不同的领域。中医在每一个领域里的探索，认识“逐渐成熟的时候”，的确出现过“很多模式”。而且，不同的模式之间，可以交流、可以争鸣，也可以有所取舍。
这个取舍的过程，往往就是学术进步的过程。
春秋著名医学家医和，他在公元前541年论述中医的病因学说的时候说“天有六气”，这六气叫做阴阳风雨晦明，与《素问》《灵枢》对于六气的认识不同。当然，过则为灾的“淫生六疾”，与后世论述也不相同。医和主张“阴淫寒疾，阳淫热疾”，而《素问•热论》却说“今夫热病者，皆伤寒之类也”。人体伤寒之后，可以得热病，而不是热病由热引起，寒病由寒引起。这就是学术认识上的深化，当然，认识“模式”转化之后，就会引起“治疗模式”的转变。
模式转化采取的不是完全否定，而是根据实际认识发展的需要，有所保留和继承。因此，医和对于“风淫未疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾”的论述被继承下来了。
长沙马王堆汉墓出土的古医书《阴阳十一脉灸经》有两个写本，虽然都是十一条脉，但是，由于抄成的年代，一个是在秦末，一个是在汉初，这样短的时间里，在文字上就有所不同，有所补充与修正。当然，《十一脉灸经》还有更古老的《足臂十一脉灸经》，比《阴阳十一脉灸经》还古朴。古朴的《十一脉灸经》终于被后来的《灵枢•经脉》所论述的十二经脉学说代替，学术发展日趋成熟。
湖北江陵张家山汉墓也出土了医书，与《十一脉灸经》的内容相似。其中的《脉书》对于外感热病的记载，要比《素问•热论》古朴，也没有六经辨证的内容。因此说，《素问•热论》把外感热病看作一个完整的发展过程，把其中产生的证候，按照时序先后大致分为六段，总结出“其死皆在五六日之间，其愈皆在十日以上”的规律；并且还有三日以前可以用汗法，三日之后用泄法的“治疗模式”加以概括，充分体现出外感热病学术的显著进步，也为后世的继续研究开辟了道路。
后来的医疗实践是在前人的基础上进行的，也就是按照前人的模式行事。但是，随着实践的深入，《素问》《灵枢》的“热论”、“评热论”、“刺热论”、“热病篇”所论述的医疗模式，难于解释新的医学实践。因此，必须变革模式才能发展。
《难经》提出来“伤寒有五”，不再说伤寒只是病因，而是作为病名加以改革，完成了外感热病诊治模式的转化。
《阴阳大论》进一步提出来“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”
张仲景继承《八十一难》与《阴阳大论》的模式转化思想，因此将自己的著作命名为《伤寒杂病论》，使《难经》提出的广义伤寒学说，完成了向临床的过渡。
由于中医的外感热病，它们总共有几十种之多，远远超过《难经》的“伤寒有五”学说。
因此可以说，伤寒岂止有五？
时隔不久，张仲景在他的《伤寒例》中就提出了多种外感皆属于伤寒，几乎就是“伤寒有十”；
朱肱《南阳活人书》称广义伤寒有十二种病名；
吴又可《瘟疫论》认为各种疫气都由“非寒非温、非风非湿”的异气所引起；
吴鞠通说温病有九种。
这些都是认识逐渐深化的结果，也是中医外感热病诊疗模式不断转化的具体体现。
“热病统寒温”模式大挪移
中医对于温病的认识模式，是不断发展、演化的。
《素问》认为“冬伤于寒，春必病温”，说明古代的温病都局限于春季，而不是散见于四季。
仲景《伤寒论》说温病的症状主要是“发热而渴，不恶寒”，属于里热外发型的热病，初期没有表证，治疗上也就不会使用麻黄汤、桂枝汤来发汗解表。
清代温病学家认为除了冬季的伤寒之外，四时皆有温热病，它们总称温病而不是总称伤寒或广义伤寒。其中最具代表性的观点是吴鞠通的《温病条辨》，其上焦篇云：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”
吴鞠通所说的这九种温病，几乎囊括了仲景时代的所有外感热病。所不同的是：仲景《伤寒例》用广义伤寒来概括这九种温热病，而吴鞠通则用广义温病来概括。
叶天士在《温热论》和《三时伏气外感篇》中，将春温、风温、暑温、湿温、秋燥等四时温热病，都归为广义温病之中，反映了叶天士的广义温病思想。
联系到2003年的非典型肺炎（SARS），因为它2002年的11月就出现了，尚未入冬，故可以将其叫作伏暑；入冬以后，又可被人称为冬瘟、伤寒；到了春季，则被命名为春瘟、风温。或叫瘟疫、肺毒疫、肺痹疫。
对于同一个SARS病人，伤寒学界称其为伤寒，温病学家叫它为温病，瘟疫病学家称之为瘟疫。种种说法，不一而足。你说你的，我说我的，各唱各的调，互不相让，一个具体的病被叫作几个病名，好象是百花齐放，其实正反映出中医外感热病学说的不够规范。
不规范的认识来源于寒温论争，几百年来争而未果。虽然，自清朝开始就有整合伤寒、温病学说的构想，但是一直没有成熟的方案，也就是没有成熟的“模式”。有的主张以六经统温病，也有的主张以卫气营血、三焦统伤寒，也有的主张以八纲辨证统一寒温。而现在的教材编写上，把伤寒与温病说成是阴阳水火的区别，使两者越走越远，分歧人为加大，难于达成共识。
邓铁涛教授研究寒温关系几十年，提出来“使伤寒、温病逐渐融合为热病”的理论构想，这实在是医学模式转化的一个重要命题。值得大家深入思考，一起探索，合力共举，构成大业。
以热病统寒温，不是简单的伤寒与温病的统一。
伤寒、温病统一的提法，就好象分了家的弟兄再合在一起过，一个人一个行为模式，谁也难于说服谁。
“以热病统寒温”的理论构想，是突出热病，淡化寒温。
热病的提法很古老，但是，不是要复古为先秦的热病，而是要充分吸收伤寒、温病、瘟疫学家的成就，甚至是现代中成药研究的成果，为未来发展预留空间，做“大热病学”，而不是狭隘的伤寒与温病在一起凑合。
热病突出的是证候，是中医认识疾病的出发点，也是中医治疗疾病的着眼点，不需要先思辨其病因为何。“辨证论治”从证候出发，可以含盖辨证求因。因为求因也是为了更好的治疗，而不是其他。
热病以发热为最鲜明特征，既是患者的主观感觉，也是医生的客观依据；对外便于交流观点，对内便于统一认识。是时代赋予中医学人非常重要的历史使命。
我们期盼着，在下一次新旧瘟疫袭击人类的时候，伤寒学家、温病学家、瘟疫学家们，都能以热病学者的身份，围坐在一起商讨诊治方案，而不要互相争论不休，让瘟神偷偷地窃笑。

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2007/06/13 07:18pm 第 1 次编辑]


[color=#0000FF]张、彭二位先生此文，是对曹东义先生观点的回应与商榷。
个人倾向于张、彭二位先生的看法，认为中医伤寒与温热、外感与内伤辨证体系的分开、分化，是一种进步，是符合临床病症诊治实践的需要。由于不同病症（外感与内伤、伤寒与温热）具有自身的不同的特性，而要求医者在诊治时其应对的诊治思维、方式方法也不同。不同病症的辨证诊治体系的不同，不完全是医生纯粹的、天才的、主观创造发明，更多的是对病症诊治规律的正确认识与反映，取决于病症自身所具有的客观属性或特性。

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2007/06/13 07:24pm 第 1 次编辑]


临床病症诊治思维改进之我见
http://www.gtcm.info/cgi-bin/topic.cgi?forum=2&topic=2432
中医在对病症进行诊治时,将其分为两大类：一类为外感温热病，一类为内伤杂病。二者性质、症状各有特点，其诊治模式亦不相同。对外感温热病，予以三焦、六经、卫气营血辩证论治，对于内伤杂病，予以脏腑、气血津液、经络辩证论治。对此，西医似可借鉴。
西医上，我们亦可以将病症分为两大类：一类为传染病或流行病，如疟疾、伤寒、水痘、结核、或铅中毒、汞中毒等；一类为非传染病或流行病，如高血压、高血脂、糖尿病、脑血管意外、冠心病等，姑且命名为内伤杂病。对于传染病和流行病，它们的特点在于病因单一、明确，引发的病理改变则可能牵涉到多系统、多脏器，复杂多变。此类病症诊断的重点在于病因，治疗的重点也在于病因，只要抓住病因诊治，则整个病症的诊治即迎刃而解。
而内伤杂病则不然，内伤杂病之病因往往是多样的，有生物的、物理的、化学的、或社会的、心理的，有时亦是不明确的。且病因的找出，有时对病症的实际治疗也难以发挥大的指导作用。这时，我们对病症进行诊治时，重点应放在机体内部的病理改变上，而一个症状可以见于若干个病理改变，一个病理改变可以出现若干个症状，此时，我们应以内在病理改变为诊治单位，病变的部位是一个脏器，还是多个脏器，在一个脏器上是一种性质的病变，还是多种性质的病变，彼此的关系是相兼，还是相互转化，孰为本，孰为标。治疗的重点也不在病因上，而在于直接纠正改善这种病理改变，有是病用是治，用药物（西药、中药）、、针灸、饮食、运动、心理等手段。在治疗上，或同治，或分治，急则治标，缓则治本，或标本兼治。
对于前者，我们谓之病因诊治模式，对于后者，我们谓之病理诊治模式。病因诊治模式是在和传染病及流行病斗争的实践中形成的，对人类诊治传染病及流行病曾经发挥，并仍然发挥着重大的作用。但是应当看到，在诊治内伤杂病时，这一模式则有极大的缺陷，内伤杂病的诊治重点应在于内在的病理改变，以内在病理改变为诊治过程的枢纽
-------------- 病因----------------
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外在症状 -→ 内在病理 -→治疗
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----------------转归----------------
以外在症状为导向，去确定内在病理改变（包括病变部位、性质），再据此解释症状，分析不同病理改变之间相互关系，寻求病因、预测转归、确定治疗。如此一来，我们在诊治内伤杂病时，将可以迅速抓住本质、要害，诊治过程将变得更为流畅、有效和便捷，将极大的提高西医诊治内伤杂病的效率及水平。
以上是个人在从医的过程中的一点心得，写出来抛砖引玉，若果能对医学的发展有所裨益，则幸矣。

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论旋转开放的圆体 ——中医学的结构逻辑
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