2019年9月19日 山西*医中子(郭振峰)186*****189: 许公岩在中医学术上勤求古训,认为学习好经典著作是学好中医的基础和关键。提倡学习要有创造性,要能应用古典医籍的理论、观点来指导临床实践,要有所发现,有所创新。他对于《金匮要略》及《伤寒论》的研习及灵活运用为我们树立了良好的范例。今天的早课,我们就从这里开始,希望大家一定不要走马观花看待早课,一定要动手写笔记,这样才会慢慢消化吸收,再到临床中去应用,方会成为自个的东西。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 师承古方、选药精当,许公主张临证必须在辨明医理的基础上,用药精当。他认为古方之形成,固然是前人治疗经验的总结,又经过反复使用证明其特效而成为后世的楷模。但使用古方时,切忌生搬硬套,胶柱鼓瑟,必须在辨证下化裁,重新组合,使之符合当时具体病情,这样才能切中病机而取效。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 我们来具体看看,比如他的临床苍术、麻黄合用,这个配伍始见于《金匮要略》中第二十条:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜……”。经文中所指麻黄加术(白术)汤是寒湿与表里之湿同治的理想方剂。然而许氏公经过多年反复探索,选用苍术配麻黄治疗脾虚湿困之证效果更理想。苍术以其辛温之气燥湿健脾,使脾气散精上归于肺,麻黄辛温有发汗、利尿、宣通肺气、通调下输之功,两药相合,可除湿滞,又能恢复脾肺升降水液运化之功能。许氏用苍术配麻黄治疗慢性气管炎湿痰中阻及湿痰蕴郁两型,加莱菔子、桔梗、瓜蒌、半夏、胡黄连以宽中化降湿痰,以复脾肺之升降,效果常令人满意。另外,苍术、麻黄与不同药物配伍,可治疗不同部位之湿邪。我们再继续看
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 比如湿邪偏重在表在头部多配以白芷、藁本;湿入筋骨多配以木瓜、茯苓;湿邪内蕴在肺多配以干姜、甘草;湿邪中阻多配以莱菔子、生姜;在肠多配以胡黄连、莱菔子;在脾多配以吴茱萸、干姜;在肾多配以附子、干姜、泽泻;在膀胱则加木通、泽泻;湿邪在周身多配以白芥子、木防己等。根据四诊辨证,灵活化裁,随证加减,可广泛用于因湿邪引起的一系列临床湿证。 这些加减应用,我建议一定做以摘抄。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 《伤寒论》中桂枝汤为辛温解表的著名方剂。许公剖析,方中桂枝、甘草辛甘化阳,有通阳作用,生白芍、甘草酸甘化阴,有益阴作用。通阳与益阴均以甘草和中益气为前提。特别在久病体虚的情况下,不能用大方急补,否则,首先易造成脾胃受累。当以不同药物配合甘草以恢复脾胃运化为急务。从气阴亏虚看,具体到各脏则有所不同。如久咳为肺阴亏虚,选用乌梅配甘草;心阴亏虚,用五味子配甘草;肝阴亏虚者,用生白芍配甘草;脾阴亏虚者,用木瓜配甘草。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 我们再看辛甘化阳的应用,许氏公认为阳虚动力不足,多见于先后天两脏之亏虚,当取干姜、附子与甘草配伍。因人体之阳来自于先天之肾和后天之脾。干姜、甘草能温中助阳,而附子、甘草能起温肾健脾益气的双重作用,这是从整体出发恢复人体生理活力的有效措施。患者虽久虚,但因用药少而效宏,能达到补阴、助阳的预期效果。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 大家知道四逆散是《伤寒论》少阴篇第318条的主方。 其原文是:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”方用甘草、枳实、柴胡、芍药等四味等分捣筛为散,白饮和服方寸匕,日三服。
大家还记得这个条文不?
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 一般依方药论,此条仅是舒肝缓中。但必须清楚,条文明指少阴病且兼见四逆,当以脉微细但欲寐之无力虚弱情况为突出,虽刻下尚未显露脾肾阳衰之恶寒身倦,但医者脑中必须预计此等发展,是在缓慢进行中。所以文中所列诸多或兼证,乃仲景根据本病机理,按其脏腑偏重并见的形证程序而测知者,除以四逆散作主方外,若肺虚失敛浮火冲肺,则应加敛肺温脾之五味子、干姜以暖中而益气固肺,依肺与大肠为表里关系,故亦主下利;心悸者乃脾虚及胃之悸动不安情势,加辛温之桂枝,使与甘草合化以健胃而安和之;如兼见小便不利时,此脾气与心阳并衰,加淡渗之茯苓以强心利尿;
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 我们再看,若腹中痛者,为肾寒不温,气机不通,需加辛温大热之炮附子一枚,以直补肾阳,温以通之;设泄利并感下重不爽者,此属脾肾虚寒气机失畅,湿邪凝聚之象,必取大量之辛温微苦性滑之薤白通阳散结,以化逐有形之湿邪,则下重即除。总之四逆散为肝郁脾虚而设,乃久病脾衰之坏证,舒肝缓中是正治之法。如少阴病势已成,虚亏必波及它脏,且属愈延愈甚。仲景既立主方,而又详列兼证之加味方法,预为防变。我们重温本条机理,大家是不是能感到临床的理法严谨呢? 大家有机会在应用本条文时,一定用心感受,下面我们再用两个病例来启发一下,喜欢的打1111.
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 病案一 王某,女,34岁,1978年6月19日北京酒仙桥职工医院会诊。主诉:患者肺结核病史10余年,经常咳嗽,咳痰稀白,纳少消瘦,便溏不渴,时感腹胀,经闭半年。近日X光检查:右上肺仍可见2厘米×3厘米浸润性空洞,虽经抗痨治疗症状非但不见好转,反而出现肝功能异常。诊查:面色苍黄,舌淡瘦而光,脉细缓弦两寸动数。辨证:肺脾两虚。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 许氏公治法为:温中敛肺。 处方:柴胡6克、炒枳实6克、生白芍10克、干姜30克、生甘草30克、五味子15克。药服7剂后咳减食加,嘱守方连续服,半年间诸证逐渐消失,拍胸片复查:阴影消失,空洞愈合。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 病案二 张某某,男,76岁,初诊日期:1980年5月28日。主诉:去秋感冒后咳嗽不已,咳频痰少,气短心悸,食少便溏,素嗜饮浓茶,今反不渴,尿清长,近加心悸时作,按之则舒已两月。诊查:形体消瘦,舌瘦暗红无苔,脉细弱。辨证:气阴两亏。治法:脾肾双补。处方:生白芍15克、桂枝9克、柴胡3克、生甘草15克、党参30克、枳实3克。药服3剂心悸即除。第二方加诃子肉9克,食欲振、咳痰俱减,舌生新苔,脉转细滑,连服两个月而愈。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 病案三,付某某,女,55岁,初诊日期:1975年2月18日。主诉:反复发作胸闷喘憋20余年,加重半个月。半月前因受凉后咳嗽加重,咳痰白稀,胸闷喘憋,心悸气短,夜不得卧,面目浮肿,食少不知饥,便溏秘无定,尿频混浊,素嗜饮茶水,住院诊为肺源性心脏病。诊查:面肿明显,喘息状态,舌质淡暗,舌苔薄腻,脉沉细缓,两寸动数。辨证:心脾两亏。治法:强心温脾。处方:茯苓30克、党参30克、泽泻12克、柴胡3克、苍术12克、干姜18克。服药7剂,肿消尿清,知饥食加,继服15剂,咳痰亦渐轻减,便复常,短气喘促从此不作。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 大家从这些病案中,不仅是看病因病机以及方之价值,更要学病案的书写,文句的简洁,还要学习前贤医家的思维思路,环环入扣,画龙点睛,方可知其中之妙。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 我们喜欢研究一张看起来干净整洁的处方,喜欢看一个思路清淅,笔笔入胜的病案,所以看这样的病案实是一种书海享受,大家有没有同感呢。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 病案五,牛某某,女,58岁,初诊日期:1976年4月26日。主诉:患者素体虚弱,常感气短、胸闷、咳痰白粘,纳少便秘,恒三四日一行、口干饮少,近5日来自觉腹张,便后下重不舒。诊查:面色白光白,舌质淡苔湿腻根稍厚,脉沉细缓,左关弦缓。辨证:脾虚湿阻,肝郁气结。治法:温脾化湿,舒肝理气。处方:干姜18克、生白芍18克、薤白15克、柴胡6克、莱菔子12克、桔梗6克、生草30克。服药7剂后便爽腹胀减,舌苔退薄,脉未变,是肝气犹郁,拟将干姜改乌附片15克,甘草改生芪21克,连服10剂。纳复腹舒,舌脉好转而愈。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 通过这几个病案的欣赏,我们可以看出许氏公使用四逆散治疗慢性久虚而不易恢复诸病疗效显著。尽管病情轻重不一,或病种千差万别,但见其脉微细,即属于四逆散范围。在具体使用时,亦均是依据脉微细之脾虚气弱病机病理,客观要求以舒肝缓中为突出者,符合久病健脾的大法,莫不立竿见影。原方四味是以芍药甘草汤为基础,配柴胡、枳实,以治脾肾亏虚所形成之气弱肝郁似实之虚证。这段大家记下来,这是四逆散应用之核心内容。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 临床上,适于单纯四逆散证的为时极暂,临床所见多已是出现兼证,对单纯四逆散证,设能及时依法施治,使脾健肝升,机体阳气四达,四逆亦不存在。仲景详明辨证,制此缓中舒肝升阳解郁之方,等分为散,且服用量微,原借此轻灵方药,以调理气机,若已现兼证,则按方后预列之加药法则处理,照顾至为周到。许氏本人使用此方,为稳定病情,不使其逐渐发展,而使机体有充分力量以应变,恒先加入重量之黄芪,为扶脾补中之主力,即无虑枳实开破之伤,病起于脾气不升,精气久不上乘,则适宜加入葛根,使肝亦可随升而郁解。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 这段能看懂吧,这是加减辨证之依据。
山西*医中子(郭振峰)186*****189: 在具体应用中,有时适加当归以助畅血行,如病机须使之下降,用黄芪有碍上升之嫌时,则重用甘草或党参以代之。应知本条机理肯定是在变化多端的病机病情形势下,只要有新的形证出现,即属四逆散证之加剧,亦是机体气力不足的表现,若能预先即以芪参甘草等甘温补中药物,置于四逆散中,不但可以及时防变,即恶化迹象尚无显现时,预为投服,每能阻止其进一步恶化。许氏公试用于慢性气管炎症,在急发的高潮时得以平复;缓解时,即以四逆散预服,使缓中舒肝之力显示,则心肾得安,机体生机复健,以消除其周期性发作之根基。许氏遵循古方既定理法作适当的化裁,使古方古法得以发扬光大。我们不得不学,希望这堂早课,大家能以此切入,了解许氏公的学术,用于临床。
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